第二节 感染性休克
感染性休克（septic shock）是外科常见的休克类型之一，诊断要点是感染的存在和休克的临床表现。感染性休克的血流动力学和临床表现主要是血压降低和器官灌注不足。治疗原则包括抗休克与抗感染。抗休克治疗的原则：适当补充血容量，血管活性药物使用，必要时纠正酸中毒。
关键点
急诊病历
患者就诊时生命体征不平稳：血压80/40mmHg，脉搏130次/分，神志淡漠，皮肤湿冷等信息，提示患者存在休克。临床特点提示病因为严重感染，故判断其类型为感染性。从病史可初步判断，老年女性，腹痛发热，很可能是一个腹部感染病例。症状体征主要集中在右下腹，有局限性腹膜炎表现，涉及器官为阑尾、盲肠的可能性最大，也要注意排除妇科疾病的可能性。
感染性休克的临床特点是低血压、高热或低体温和其他典型的感染症状，伴器官功能障碍（如少尿、酸血症、低氧血症、血小板减少症和意识障碍等）。因细菌毒素对微循环影响程度不同，大致划分为暖休克和冷休克，详见表3-1，临床常见的是冷休克。
知识点
毛细血管充盈时间
由严重感染引发的感染性休克在临床并不少见，常见的感染多来自腹腔、胸腔，但颅内感染、肢体感染和在糖尿病或免疫抑制等合并症情况下的少见感染，特别是深部真菌感染，在寻找感染源时不应忽略。腹腔内感染多见于急性阑尾炎、急性胆囊炎、胆管炎、肝脓肿、腹膜炎或腹腔脓肿等。胸腔感染、泌尿系统感染、原因不明的脓毒症和导管相关性感染也常在临床见到。
感染性休克的治疗原则是抗休克和抗感染治疗同时进行。抗休克治疗包括尽快开放静脉，适当补充血容量，必要时给予血管活性药物，争取稳定血压。抗感染治疗方面，除了尽快使用广谱抗生素经验治疗以外，还需要尽早明确是否需要外科治疗。患者右下腹可及包块，并且有局限性腹膜炎体征，可能的疾病包括：阑尾周围脓肿、盲肠肿瘤穿孔，大多需要外科治疗，至少是引流处理。在抗休克、抗菌药物治疗的同时，争取在急诊进行包括影像检查在内的必要检查，明确包块性质，做好手术准备。患者高龄、合并糖尿病、已发生感染性休克，病情非常危重，需要与家属做必要的沟通交代。
病情进展
初步诊断是阑尾周围脓肿。老年女性，右下腹痛、发热病史，体征主要在右下腹，符合阑尾炎病史特征。病程已7天，局部有形成包块，B超提示局部液性区，既往有糖尿病史，考虑阑尾周围脓肿。患者属于免疫力较弱的群体，这也是病情发展成感染性休克的原因。
感染性休克治疗的关键是抗休克同时抗感染，引流脓肿是当务之急。传统的引流方法是用开放手术的方法，剖腹探查，清理脓肿后置管引流。微创技术不断发展的当今，对于液化比较完全的，分隔不明显的脓肿，在具备技术条件的单位可以采用超声引导下穿刺引流，并且可以置管引流。
经过穿刺引流，感染源得到控制，下一步应继续休克复苏。感染性休克的病理生理过程中，因为毒素和大量炎性介质的释放导致血管扩张，因此有血容量的相对不足，但是不如低血容量性休克那么剧烈。所以扩容要适度，尤其该患者是老年女性，要避免过度扩容导致的心脏过负荷。CVP 9cmH2O，提示血容量不存在严重不足，所以不需要过分积极地补充血容量。但血压和心率提示休克状态略有改善，仍未完全缓解，需要继续使用血管活性药物维持血压，急诊开始已经给予多巴胺，常用剂量是2.5～10μg/（kg·min），因为患者心率快，且多巴胺可以增加患者发生快速型心律失常的风险，因此在有中心静脉通路的情况下，改为去甲肾上腺素持续泵点。临床还应结合CVP的动态变化、平均动脉压、尿量、乳酸、中心静脉血氧饱和度等指标评估是否需要继续容量复苏，必要时结合床旁超声心动、漂浮导管、PICCO监测等手段谨慎评估患者容量和心脏功能等，以选择是否加用强心药（如多巴酚丁胺）。
抗感染方面，虽然腹腔内脓肿已经引流，但是抗感染药物还需要持续使用。先根据经验用药，待血培养、腹腔脓液培养结果报告后再做必要调整，行降阶梯治疗。
患者还合并糖尿病，在严重感染时血糖控制要使用胰岛素。
知识点
CVP的意义
感染性休克的其他支持治疗：如适当的呼吸支持、血液制品的输注、深静脉血栓和应激性溃疡的预防、营养支持等。
病情转归
（刘玉村）