第二章 外科患者的营养
正常成人一般每天需能量25～30kcal/kg，由食物供给。禁食时，机体代谢虽有降低，但仍需消耗能量。此时，机体只能动用自身的营养储备。机体在创伤、手术或感染的代谢反应与机体对禁食的代谢反应不同，表现为高代谢和分解代谢。
外科患者的营养支持包括肠外营养（parenteral nutrition，PN）和肠内营养（enteral nutrition，EN）。这两种营养支持的内容，包括均衡的多种氨基酸成分、长链及中链脂肪、糖类、均衡的多种维生素、均衡的多种微量元素等成分。当胃肠道功能允许时，应在安全的情况下首选EN。PN可以分为以下两种：①完全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN），全部营养需求均由静脉内输注提供，而无任何肠内营养摄入；②部分添加肠外营养，患者接受部分经胃肠道的食物，以及其余由肠外途径提供的营养。
病历摘要
准确评价患者的营养状态是营养支持的前提，也是检测营养支持效果的有效方法。患者进食减少，有腹泻、厌食或呕吐，都可导致营养不良。贫血和水肿常是营养不良的表现。
通过了解该例患者的原发病情况、起病时间、病程进展、治疗经过，以及目前消化道的完整性和功能，并根据客观的临床指标与实验室检测标准，可以判断其目前的营养状态为混合型中度营养不良。
思路1：青年男性，慢性病程。原发病为小肠多发狭窄，克罗恩病（活动期）可能性大，伴不完全性肠梗阻，容易导致营养不良。患者瘦长体型，身高1.80m，体重54kg，BMI为16.7kg/m2，属低体重。
知识点
体重指数
知识点
营养不良诊断标准
思路2：患者发病以来，体重下降30kg。目前的血常规及血生化指标：血红蛋白（Hb）102g/L，血白蛋白ALB 22g/L。根据营养不良诊断标准，可判定为中度营养不良。
思路3：患者由于长期营养不良，表现有蛋白质营养不良和蛋白质-能量营养不良的某些特征，可判断其为混合型营养不良。
知识点
营养不良的类型
根据住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表，该患者通过初筛进入终筛，总分为5分，提示其存在营养不良的风险，需营养支持治疗。
思路1：首先进行营养风险筛查第一步初筛。该患者的BMI为16.7kg/m2（< 20.5kg/m2），近3个月体重下降明显，本周进食量减少，符合初筛条件。
知识点
NRS-2002第一步初筛
思路2：该患者符合初筛条件，进入营养风险筛查第二步终筛：营养状况受损为重度，得3分；疾病严重程度为中度，得2分，总分为5分，提示该患者存在营养不良的风险，需营养支持治疗。
知识点
NRS-2002第二步终筛
入院后进一步检查情况
克罗恩病（Crohn disease，CD）患者由于摄入不足、吸收不良、肠道丢失、代谢增高及药物的影响，多数会出现不同程度的营养不良。合理的营养支持可以为药物和手术治疗提供保障，是其他治疗的基础，在CD的综合治疗中占有重要地位。如果肠道能工作，就尽量使用EN。TPN肠道不仅容易缺乏特殊营养物质谷氨酰胺，同时也失去了食物的机械刺激和直接营养作用，导致肠黏膜萎缩，肠屏障、免疫等功能受损。对该患者，在肠道功能允许的前提下，应尽量选择EN作为CD的主要营养支持手段，但要密切关注慢性肠梗阻病情的变化。
知识点
EN的优点
根据肠内营养制剂的组成，可将其分为要素制剂、非要素制剂、组件制剂和特殊治疗用制剂等4类。
知识点
肠内营养的分类与选择
选择肠内营养物质应考虑以下因素：①评定患者的营养状况，确定营养需要量，高代谢状态的患者应选择高能量类型的配方。②根据患者消化吸收能力，确定配方中营养物质的形式。消化功能受损（如胆道梗阻、胰腺炎）或吸收功能障碍（如广泛肠切除、放射性肠炎）的患者，可能需要简单、易吸收的配方（如水解蛋白、肽或氨基酸、低聚糖、低脂）；如消化功能完好，则可选择含完整蛋白质、多聚糖或较多脂肪的肠内营养配方。③应考虑肠内营养输入途径，直接输入小肠的营养液应尽可能选用等渗的配方。④应考虑患者对某些营养物质过敏或不耐受，若患者出现恶心、呕吐、肠痉挛、腹胀等，又不能停止营养补充的患者，则宜改用肠外营养。
肠内营养输注喂养方式不同，包括：持续的、周期性的、顿服的以及间断的输注方式。其输注喂养方式主要取决于肠内营养管尖端所在部位（胃或空肠）、患者临床状况、对肠内营养耐受与否以及总体方便程度。建议使用肠内营养输注泵，以增加肠内营养耐受性，减少并发症。①持续24小时的输注喂养很慢，是住院患者开始应用肠内营养首选的方式，通常用于危重患者小肠直接输注肠内营养。②周期性的输注喂养，包括每天超过8～20小时的特殊时段持续喂养，通常在夜间输注，以鼓励患者白天经口饮食，通常也是输注至胃或空肠。③顿服输注喂养，犹如少食多餐，在特定间隔下，一般每天4～6次短时输入肠内营养。通常肠内营养快速输入胃里，但小肠途径不能耐受快速输注。④间断输注，如同顿服输注，但输注时间更长一些，可有助于耐受，但不建议用于小肠途径。
知识点
肠内营养支持的途径
手术治疗和术后情况
PN是可靠的提供营养的途径，能很快达到所需的热量、蛋白质量及比例，能短时间纠正营养不良的状况，相对方便，患者容易接受。PN可调节补液配方，纠正体液丢失、电解质紊乱，能避免可能出现的EN并发症。PN支持过程中应掌握下列基本原则：
1.PN的成分和特殊营养素的摄入，必须根据患者的需求和代谢能力进行周密计划。
2.TPN必须完全，即包括所有必需的营养素（氨基酸、碳水化合物、脂肪、水、电解质、维生素及微量元素），必须按需求量提供。
知识点
完全肠外营养支持（TPN）的适应证
能量的需求量及来源比例：成人需要1100～1500kcal/d，并根据具体病情进行调整。
1.创伤程度与能量、氮量需要：
（1）轻度创伤：20～25kcal（/kg·d）；氮量0.10～0.15g（/kg·d）。
（2）中度创伤：25～35kcal（/kg·d）；氮量0.15～0.20g（/kg·d）。
（3）重度创伤：35～45kcal（/kg·d）；氮量0.20～0.25g（/kg·d）。
2.能量来源补充脂肪50～100g/d（占热量的30%～50%，供能量及必需脂肪酸），其余补充葡萄糖。注：1g蛋白质产热4kcal；1g脂肪产热9kcal；1g葡萄糖产热4kcal；1g氮质= 6.25g蛋白质；1kcal = 4.18kJ（千焦）。
（1）成人每天一般的基质供应量
氮入量0.10～0.15g/kg
热量96～134kJ/kg（24～32kcal/kg）
热量比（kcal）脂肪∶糖= 1∶1～3∶7
氮（N）∶钾（K）= 1g∶（5～10）mmol
钠（Na）50～100mmol
（2）水和电解质的基础需要量
水的入量：2000～2500ml/d［30～40ml/（kg·d）］
尿量：1000～1500ml/d
电解质：钠100～126mmol，钾60～80mmol，镁7.5～12.5mmol，钙5～10mmol，磷酸盐106mmol。
（3）每日维生素需要量
（4）每日微量元素需要量：铜0.3mg，碘0.12mg，锌2.9mg，锰0.7mg，铬0.02mg，硒0.118mg，铁1.0mg。
1.经外周静脉肠外营养支持在2周以内者适用。
2.经中心静脉肠外营养支持超过2周以上，营养液渗透压较高（> 800mOsm/L）时适用。常用静脉导管穿刺点见图2-1。
（1）经锁骨下静脉：常用，易于活动和护理。
（2）经颈外静脉：颈外静脉瓣膜多，导管不易置入。
（3）经颈内静脉：较常用，转颈和贴敷料稍受限。
（4）经股静脉：导管易感染，少用。
（5）经外周静脉至中心静脉（PICC）：贵要静脉较头静脉宽，易置入，患者感觉较舒适，感染率低。
（6）经外周静脉/中心静脉皮下埋置导管：用于肿瘤终末期患者。
临床营养支持线路如图2-2。
肠外营养规范化应用提倡应用全合一系统进行经中心静脉、外周静脉或外周-中心静脉进行输注：普通患者可选用即用型肠外营养袋，特殊患者可进行特殊个体化配液或多瓶输液。
肠外营养常采用的配方（氨基酸-葡萄糖-脂肪系统）全合一（the all in one，AIO，3 in 1）系统指的是将所有肠外营养素混合在一个容器中，这样可使全天需要的营养、水、电解质、微量元素及维生素从一个袋子进行输注。该系统源于1972年法国Montpelier的Solassol和Joyeux介绍，其目的是为使肠外营养更方便，使每位患者用一个硅胶袋和一条输液管即可输注全部营养素。
空肠造口有两种手术方式，即空肠穿刺插管造口与空肠切开插管造口，可在原发疾病手术的同时附加完成（如本例患者），亦可单独施行。考虑到手术后患者的恢复和营养需要，下述患者在原发疾病手术治疗的同时宜施行空肠造口：①手术时有营养不良的患者；②重大复杂的上腹部手术后早期肠道营养输注；③坏死性胰腺炎；④需要剖腹探查的多处创伤患者；⑤准备手术后行放疗或化疗的患者；⑥食管、胃及十二指肠手术后备用性空肠造口，在发生吻合口瘘等并发症时用以维持营养。
知识点
空肠造口喂养途径的优点
（林国乐）