第一章　甲状腺疾病的基础

第一节　甲状腺疾病治疗的发展简史

甲状腺疾病治疗的历史可以追溯到公元前。古人称甲状腺为“靥”。民间则据其外形和病理状态，形象地称之为“瘿膆”。甲状腺疾病种类繁多，古人多以“瘿病”概之。早在《吕氏春秋》即有记载，所谓“轻水所，多秃与瘿人”。汉·许慎《说文解字》：“瘿，颈瘤也。”宋代《圣济总录·瘿瘤门》云：“石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿，是为五瘿。”“瘿囊”相当于单纯性甲状腺肿；“瘿瘤”相当于甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿，又称“肉瘿”；“石瘿”相当于甲状腺癌；“瘿痈”相当于急性和化脓性甲状腺炎；“瘿痛”相当于亚急性甲状腺炎；“瘿气”相当于甲状腺功能亢进；而“瘿病，虚劳”相当于甲状腺功能减退。

《三国志·魏书》引《魏略》谓：贾逵“发愤生瘿，后所病稍大，自启愿欲令医割之”，而曹操劝告贾逵：“吾闻‘十人割瘿九人死’”。这个历史故事说明，在公元3世纪前，已经进行过手术治疗瘿病的探索。《神农本草经》、《肘后方》首先用昆布、海藻治疗瘿病。《肘后方》还首次使用了外敷治瘿之法，记载海藻酒“治瘿瘤结气，散颈下硬核瘤”。王焘的《外台秘要》收载了6首用羊、鹿靥治疗瘿病的处方。靥即动物的甲状腺，表明此时对含碘药物及用动物甲状腺作替代疗法已有相当认识。《外科正宗·瘿瘤论》里提出瘿瘤的主要治法是：“初起自无表里之症相兼，但结成形者，宜行散气血。已成无痛无痒，或软或硬色白者，痰聚也，行痰顺气，已成色红坚硬，渐大微痒微疼者，补肾气、活血消坚。”并按此治则拟定了海藻玉壶汤、活血消瘿汤、十全流气饮等方。瘿病以颈前有肿块为共同临床表现，主要应通过内服药物取效而决不能轻易在局部施用刀针，《外科正宗·瘿瘤论》提出本病的禁忌“切不可轻用针刀，掘破出血不止，多致立危，久则脓血崩溃，渗漏不已，终致伤人。”

在西方医学史上，杰出的古罗马医生Galen首次描述了甲状腺，但他误将其当做喉的一部分，起润滑的作用。大多数人认为，真正对甲状腺命名的是英国人Thomas Wharton（1656年）（希腊语，意思是“盾形”），称之为甲状腺并不是因为它的形状像盾，而是因为它邻近甲状软骨。在中世纪，商人们将中国古老医学带到欧洲，应用一些海草和海绵属动物来治疗甲状腺肿，这在当时是很有效的。1812年，Courtois在海草烧过的残渣中发现了碘，1820年，Coindet让甲状腺肿患者服用碘盐治疗后，肿块明显缩小。1835年Graves描述了突眼性甲状腺肿。1866年Horsley发现切除猴甲状腺后，会发生神经功能障碍，表明甲状腺分泌的是重要的生命物质。Ord（1878年）首次描述了黏液性水肿。1894年，动物甲状腺干粉开始作为商品出售，并逐渐成为治疗甲状腺疾病的标准药物。1896年，美国的Bernhardt Riedel注意到，在甲状腺肿中有0.5%的病例表现高密度质硬的甲状腺，命名为Riedel病，治疗此病时，切除甲状腺峡部可缓解呼吸困难，说明此病与结节性甲状腺肿完全不同。

Galen描述的甲状腺手术致使声音嘶哑，是西方医学文献对甲状腺手术的最早记载。在公元950年，西班牙的Moor Albucasis即成功地切除过甲状腺。1786年Parry最早描述过甲状腺功能亢进症的临床征象，随即1835年Graves和1840年Von Basedow相继对此病作细致描述。1882年Raverdin首先报告了甲状腺切除术后并发甲状腺功能减退的病例。在19世纪末叶以前，由于手术技巧、麻醉和消毒等问题的限制，外科医生仅将甲状腺切除术施用于有生命危险的急重患者，很少用以治疗甲状腺癌。当时即使像Theodor Billroth和Samuel Gross等著名外科医生施行甲状腺切除术，并发症与死亡率均较高。据统计，当时甲状腺切除术的术后声带麻痹达25%，抽搦达15%，死亡率也在20%左右。

20世纪初，甲状腺外科的先驱者Theodor Kocher（1841—1917年）在他的瑞士伯尔尼诊所中，施行过4000余例甲状腺切除术。他采用全身麻醉和无菌技术，设计出低位横行、小弧度的颈部切口，被认为是最好最美观的切口，称之为Kocher切口。他特别提出在甲状腺包膜外进行游离，在腺体包膜外结扎血管，常规解剖喉返神经，提出保存甲状旁腺和喉返神经的技巧方法，大大减少了术后声嘶、麻木及抽搐的机会，使手术死亡率降至4.5%。由于Kocher在甲状腺外科领域的杰出成就，他在1909年荣获诺贝尔奖，成为第一位获此殊荣的外科医生。在美洲大陆，William Stuart Halsted步Kocher之后，倡导甲状腺切除术治疗各种甲状腺疾患，但因当时技术所限，即使对甲状腺癌也仅施行比全甲状腺切除范围小的甲状腺切除术。随后Charles Mayo、George Crile、Frank Lahey和英国的Thomas Dunhill等不断改进手术技巧，更新手术器械，深入钻研甲状腺的解剖学和生理学，促进了甲状腺癌外科治疗工作。关于扩大外科手术，1880年Kocher就曾施行过颈部淋巴结清除术。1906年Crile系统地描述了根治性颈淋巴结清除术。1932年Ward首先施行颌颈联合根治性切除术。1942年Martin进一步推广应用根治性颈淋巴结清除术，使手术死亡率降至4%，5年生存率提高了40%。1960年，Bocca提出对恶性程度低、生长慢的分化型甲状腺癌有颈淋巴结转移者行保守性（即功能性）颈淋巴结清除术，手术保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经，因设计合理，效果满意，以后得到众多仿效。20世纪中叶，全甲状腺切除术用于治疗甲状腺癌，倡导它的有Hasted、Norman Thompson、Orlo Clark和Thomas Reeve等，至20世纪后1/4，全甲状腺切除术更为广泛使用。

甲状腺手术的五个时代：

第一代，其特点是手术死亡率极高，达40%～70%。甚至在欧洲有“只有疯子才会去做甲状腺手术”的说法；在我国，《三国志》也有类似记载。

第二代，保留甲状腺后被膜以避开喉返神经，解决了困扰人的手术后麻和哑的问题，准确说是采用回避的方法解决了麻和哑的问题，应该说这样的方法在当时是做出了巨大的贡献的。

第三代，手术常规显露解剖喉返，彻底解决了哑的问题，但回避了麻木的问题。其特点是以喉返神经为中心，一切都围绕喉返神经不损伤来操作。

第四代，手术特点是以甲状旁腺及其微血管为中心，兼顾喉返神经。从根本上回归甲状腺、甲状旁腺、喉返神经三者的精确精细解剖关系，彻底解决了麻和哑的问题。

第五代，目前还有很多分歧和争论。第五代手术的特点是以“超视距”解决精细化和美容问题为特点。甲状旁腺血管径甚至不足1mm，超越了人肉眼的极限，经过一百多年的努力，巨大甲状腺肿瘤愈来愈少见了，瘤体也从常规十几厘米大小过渡到厘米级甚至几毫米，从“巨瘤时代”到显露数厘米长的喉返神经再到保留毫米级的甲状旁腺及其微血管。精细程度渐渐超出人类肉眼视力的极限，所以才有借助放大镜或腔镜进行手术，手术也从原来粗放简单求快渐渐过渡到精确从容。从这个意义上说，近20年前腔镜甲状腺手术的出现，不仅仅是美容需求的满足，也是甲状腺一百多年外科手术发展内在的历史必然。

（李洋　钟源）