第三篇　神经外科的基础治疗及重症监护

第十九章　神经外科手术患者的术前评估

与其他手术一样，神经外科麻醉也应做到无痛、镇静、肌肉松弛，维持有效、合理的呼吸、循环，保证重要器官的功能，力求达到氧供需平衡。神经外科患者的麻醉一方面要考虑颅脑解剖和生理的特殊性，另一方面要充分认识颅内疾病不仅累及脑神经、脑干和脑内稳态平衡，而且可能影响全身各主要脏器的功能，包括心血管、呼吸、肝、肾、内分泌、免疫、代谢及体温调节等多方面。熟悉神经外科手术患者的特点及神经外科麻醉的基本要求，做好术前准备和术中管理，对保证围术期安全有重要意义。目前国内外尚少有文章单独涉及神经外科手术患者的术前评估（preoperative evaluation of neurosurgical patients）问题。麻醉医生对患者术前评估的主要目的是：①估计麻醉风险；②针对患者、手术和手术医生特点选择适当的麻醉技术和药物；③估计可能出现的并发症并选择有效的监护手段以预防或处理并发症；④对能够减少麻醉和手术风险的术前检查和治疗提出建议；⑤对术后需要特殊监护的患者作出计划。

神经外科手术麻醉管理中有一些共性的基本问题应该在手术前和外科医生一起讨论并达成共识。这些问题因手术操作不同而异，可能包括：确定手术部位和体位固定装置；有关类固醇、利尿剂、抗惊厥药和抗生素的使用；外科医生认为颅内空间“过紧”，要求保留一定的颅内空间储备；血压、二氧化碳分压和体温的控制目标；预计的失血量；有针对性的神经生理监测；麻醉药和肌松药的使用限制；空气栓塞的预防等。

第一节　麻醉前访视

麻醉前访视在获得患者一般情况和主要脏器功能状态的基础上，还应重视与手术医生的充分沟通并取得一致意见。

一、一般情况

（一）病史

病史询问中应重点了解与麻醉相关的问题。吸烟、饮酒嗜好及每日数量；吸食毒品或长期服用安眠药历史；过敏史尤其对药物和生物制品的过敏情况；既往疾病特别是循环、呼吸、肝肾、内分泌和血液系统病史，如抽搐、癫痫、脑血管意外、高血压、冠心病、心肌梗死、风湿性心脏病、肺结核、哮喘、慢性支气管炎、肝炎、肾病、出血性疾病等；用药史应特别注意降压药、β受体阻滞剂、洋地黄、利尿剂、抗凝剂等的使用情况，包括用药时间、药量、不良反应等。中枢神经系统常用药物如镇静安定剂、抗抑郁药、抗癫痫药物、皮质激素、尼莫地平、尼卡地平及某些化疗药物和抗生素可能影响麻醉药物的作用，术前必须予以充分考虑。既往已服用β受体阻滞剂的患者应持续服用至手术日早晨，并在术后继续使用，手术前可改为长效制剂以防止术中反跳；血管紧张素转化酶抑制剂可减少麻醉诱导和手术期的高血压，术前不能停用。预防性服用的抗凝剂至少应在术前3天停用，研究表明术前1～3天停用口服抗凝剂，出血性并发症的概率为13%；机械性瓣膜置换后患者术前应停用华法林（warfarin），改用静脉肝素至术前6小时。

曾经有麻醉手术史的患者应仔细询问有无过敏反应、气管插管困难、凝血异常或大出血、麻醉后苏醒延迟、麻醉后黄疸、肌痛、术后严重的呼吸困难和恶心呕吐病史，必要时应查阅有关病历。了解家族成员中是否发生过与麻醉有关的严重问题，对家族中有恶性高热病史的患者应避免使用有关麻醉药。

（二）症状

神经外科病变产生的症状复杂多样，一般多伴有认知功能障碍、精神状态异常、感觉或运动异常、视力改变、颅内顺应性储备下降（头疼、恶心呕吐、眩晕等表现）、癫痫发作或自主神经高反应性等中枢神经系统表现；某些患者可因颈椎屈伸、旋转诱发一过性症状，麻醉前应加以充分了解。以下列举的是具有神经外科临床特点且与麻醉最为相关的几种常见症状。

1.颅内压（ICP）增高

任何引起颅腔容积缩小或颅内容物增加的因素都可引起ICP增高。如先天性畸形、颅骨异常增生、颅骨广泛性凹陷骨折导致颅腔缩小；脑外伤、炎症、缺氧和脓毒症、酸中毒等全身性因素造成的脑水肿；高血压、颅内血管瘤或动-静脉畸形引起的脑血流增加；各种原因引起的脑脊液增加以及各种颅内占位病变等。影响ICP增高进程的因素包括病变进展的速度、病变的部位及脑水肿的程度。ICP增高的后果是导致一系列生理功能的紊乱，包括脑血流自主调节功能损害、脑的代谢和血流量受影响而产生脑水肿、颅内高压危象（脑疝）、脑干出血、枕叶皮层梗死等。

ICP增高没有特异性的症状和体征，由于脑血管或硬脑膜受到牵拉扭曲甚至移位造成局部脑组织缺血引起的临床表现包括头痛、呕吐、视神经盘水肿、萎缩、视力减退甚至失明，早期患侧瞳孔增大，幕上病变引起ICP极度升高时可出现嗜睡、神志模糊、双眼上视不能，最终瞳孔散大、对光反射消失，由单侧变为双侧瞳孔散大。后颅窝病变致ICP升高可引起心动过缓、呼吸缓慢、血压升高的所谓Cushing综合征。失代偿期昏迷加深，脉搏转快而细，呼吸不规律至呼吸衰竭，血压下降继而呼吸心跳停止。少数患者可首先表现为胃肠道功能紊乱，如消化性溃疡形成甚至并发穿孔出血，原因可能与下丘脑自主神经功能紊乱有关。部分年轻患者可并发肺水肿，常在一次癫痫发作后出现。

2.意识障碍

颅内疾患或ICP增高常引起意识障碍，表现为智力减退、嗜睡、躁动及昏迷。多因脑缺血、缺氧、急发或迟发性脑梗死累及额叶、颞叶、下丘脑、网状结构所致。昏迷患者常并发呼吸困难或肺炎，麻醉前必须引起注意。

3.癫痫

各种颅内疾病刺激造成的皮质异常放电并扩散可导致癫痫。如脑挫裂伤、脑水肿、血肿、凹陷骨折、脑血管痉挛、血管闭塞、脑缺血缺氧、脑组织瘢痕、脑积水及血管畸形等，其中也包含ICP增高的因素。癫痫可分为局限性及全身性，反复发作会加重脑缺氧，其中以癫痫持续状态最严重。有癫痫症状患者常需术前行抗癫痫治疗。小儿颅内疾病易引起脑水肿，癫痫为常见症状。

（三）体格检查

包括全身情况如发育情况，有无营养障碍、贫血、脱水、水肿、发绀、消瘦或过度肥胖。小儿必须常规测量体重，根据实际体重决定用药量。除既往病史提示需要重点检查的系统外，与麻醉有关的主要区域是上呼吸道、呼吸和心血管系统。神经系统检查包括患者的智力改变和合作程度、脑神经和自主神经功能障碍程度。颈椎疾病应了解颈椎活动范围、会诱发症状出现或加重症状的体位以及张口度；外伤患者体检时应特别注意牙齿情况、张口度、头颈伸曲度及有无颌骨骨折等以作为气管插管时参考。对术中拟行有创动脉压监护的患者应常规行Allen试验。

（四）辅助检查

手术前实验室检查的选择应根据患者病史和体检中的阳性发现，同时考虑年龄、手术和麻醉计划选择。目前认为神经外科患者的术前检查应包括血常规和凝血功能、电解质和尿常规。对尿常规异常或怀疑糖尿病、肾病的患者应进一步行血生化检查。心脏听诊有心律失常患者需行心电图确诊其性质并给予处理，40岁以上患者应常规检查心电图以排除冠心病。有报导术前发现心电图异常并给予适当处理的患者，围术期死亡率可降低50%。肺功能检查适用于术前有严重的呼吸系统疾病病史和体征的患者。

CT、MRI、MBA（磁共振血管造影）、DSA（数字减影血管造影）等影像学检查和脑电图、脑干诱发电位检查等有助于颅内与颅外疾病的准确诊断。ICP高低过去主要依靠主诉如头痛、呕吐、强迫头位、眼底水肿及腰穿测压等进行判断，更确切的方法是使用ICP监护仪进行ICP连续监测，并以数字或压力曲线了解ICP动态变化。麻醉医生通过了解患者的特殊检查结果，可以掌握病变部位、可能的手术体位和手术难度、预测手术中出血量，对麻醉计划制订十分重要。

二、手术情况

需要与手术医生沟通了解的情况包括病变的病理类型、手术的目的和切除范围、手术方式、基本步骤，术中计划使用的方法（如神经生理监护）、手术难易程度和时间等。特别应重点了解手术体位、手术切口和部位、可能出血量、血管临时夹闭的时间、是否需要特殊的麻醉技术（如控制性降压、低温、血液回收等）以及术中可能出现的特殊情况，如大血管静脉窦损伤发生大出血、下丘脑损伤引起血压升高和脑肿胀、四脑室底部或迷走神经损伤诱发呼吸循环衰竭等。

常见的神经外科手术体位中最应重视的是坐位。从外科角度看，坐位提供了良好的术野、减少失血、减少血和脑脊液流入术野，使气道峰压降低，通气血流比例改善。但坐位最主要的危险是静脉气栓（VAE）和逆行动脉气栓（PAE），据统计坐位后颅窝手术中VAE的发生率约为40%。由于目前尚没有很好的办法预防VAE和PAE的发生，因此对计划坐位手术的患者麻醉计划中应考虑气栓的监测和处理，包括胸前或经食管超声心动图（TED）的使用、呼气末二氧化碳（ETCO2）监测和放置中心静脉导管等。

三、麻醉分级

目前麻醉前评估仍沿用美国麻醉医师协会（ASA）提出的患者全身体格健康状况分级。ASA将患者全身情况分为5级（表19-1-1），其中1、2级麻醉耐受力一般良好，麻醉经过平稳；3级患者麻醉存在一定的危险，麻醉前应尽可能充分准备，对麻醉中和麻醉后可能出现的并发症要采取有效措施预防；4、5级患者麻醉危险性极大。但由于最初目的是用于医院间的发病率和病死率的比较，并非评估麻醉风险，因此ASA分级标准仍嫌笼统，但对临床工作确有一定的指导意义。

四、气道评估

从麻醉医生的角度来讲，查看气道情况是体格检查中最重要的部分。如果缺少气道评估和管理的专业培训，包括纤维支气管插管等先进技术，非麻醉医生很难作出充分的评估。气道检查的组成部分包括：上切齿的长度、牙齿状况、上下切齿或上下颌之间的距离、舌的大小、悬雍垂是否可见、有无浓密的胡须、下颌空间的顺应性、头过伸时的甲颏距离、头颈活动度、颈部长度和颈周径等。若确认气道困难，应预先规划以保障配备必要的设备和有经验的人员。

五、特殊情况的处理

患者存在特殊情况时，麻醉与手术前需作适当的处理。尤其对急症手术患者术前存在下列特殊情况时，必须采取有效的处理措施，改善患者情况，提高麻醉与手术的安全性。

1.ICP增高与脑疝危象

需紧急脱水治疗。快速静脉滴注20%甘露醇250～500ml，呋塞米40～80mg。梗阻性脑积水应迅速行侧脑室穿刺引流。处理延误会导致患者自主呼吸停止，失去手术机会。

2.休克

闭合性脑损伤、脑瘤患者一般极少出现低血压休克。脑外伤合并其他脏器如肝、脾、肾损伤、骨折等常伴有失血性休克，应及时补充血容量，纠正休克后方可手术。

3.缺氧

严重缺氧情况下不可仓促手术，在脱水降颅压的同时应保持呼吸道通畅，必要时尽快行气管插管辅助呼吸。昏迷、重型脑外伤等术后难以在短期内清醒的患者应尽早气管切开。误吸患者要迅速清理呼吸道并行气管插管。

4.颈椎骨折脱位

患者多处于高位截瘫，存在呼吸障碍、肺通气不足、缺氧或有低血压。应首先行气管切开或经鼻气管插管，保证呼吸道通畅，同时补充血容量，在血压稳定后再行头部牵引和颈椎骨折脱位的处理。

5.周身情况不佳

心肺、肝肾功能异常，血压、血糖过高，垂体功能低下等患者在条件允许下应先作必要的内科处理。但应注意长期高ICP有些可引起心电图异常，临床要加以正确分析。

6.高热

高热会加重脑缺血缺氧损害。持续高热患者应考虑采用亚低温脑保护措施。

第二节　麻醉前器官功能评估

一、心血管系统

心脏患者进行任何手术或全身麻醉均存在一定的危险性，但一般认为该类患者行神经外科手术的危险性并不高于其他手术，也没有证据表明神经外科手术患者患动脉硬化的比例高于其他手术患者。术前全面了解病史和细致的体检有助于对患者术中或围术期心血管并发症危险性的判断。美国几所大型医院对数千例患者的观察显示，术前临床没有可疑心脏病患者围术期心肌梗死的发病率仅为0.2%，而有陈旧性心梗的患者围术期再梗死率为17.7%，围术期心梗的死亡率则高达69%。围术期再梗死的危险性与梗死后时间显著相关，一般认为最安全的手术时间是梗死后6个月。80年代曾报导心肌梗死后3个月内患者手术的再梗死率达27%～37%。但随着超声心动、左心造影等检查技术的不断进展以及有创性血流动力学监测技术在麻醉中的使用，心梗后的时间已不再是围术期再梗死的决定性因素，再梗死的发病率和死亡率也明显降低。

（一）危险因素分析

Goldman等通过对1001例手术患者39项相关指标的研究，得出了与围术期出现心脏并发症明显相关的9种独立因素，并据此制订了围术期心脏并发症危险性的量化表，该表能比较准确地将低危和高危患者区分开。一般情况下开胸、上腹部和大血管手术由于手术时间长、创伤和失血量大、通气功能受损等原因危险性明显增加。

（二）年龄

过去曾有报导70岁以上老年人围术期出现心源性死亡的危险性是普通人群的12倍。但近来发现决定围术期危险性的是患者心脏功能状态而非年龄。一项对65岁以上老年非心脏手术的调查表明，具有一种以上Goldman高危因子（如S3奔马律、6个月以内的心肌梗死、有明显血流动力学改变的主动脉狭窄、明显的心律失常、全身情况不良）的患者出现严重心脏并发症的概率为25%；而运动实验结果良好的患者发病率则显著降低。

（三）运动实验

在Goldman所调查的1001例患者中有8.6%心电图表现为静息状态下ST段压低的缺血表现，但与围术期心血管并发症发生没有相关性。无症状心肌梗死患者中只有约40%～50%心电图出现Q波。因此很难从心电图的缺血表现作出危险性评估。目前多数临床医生认为在运动实验基础上的心脏核素造影是无创性心脏检查中最敏感的，对一些心脏病危险人群（如糖尿病、高血压、高血脂、吸烟）应在术前检查中适当选用。该方法可以提供患者的冠状动脉和左室的功能状态。虽然其在有些患者测定的心脏功能可能与临床症状差异很大，但能耐受Bruce标准9分钟的患者心源性死亡的危险性非常低。

（四）药物实验

具有冠心病中度危险的患者完成踏车等运动实验存在一定的风险，可以选择药物实验。有观察表明没有其他冠心病证据的患者，如果双嘧达莫-铊造影显示有血液再分布则围术期的危险性明显增加。还有许多报导对多巴酚丁胺-铊造影对围术期心脏并发症的预测意义予以肯定，并认为中度危险患者如经过检查发现问题并给予恰当处理能显著降低心脏并发症的发病率。

运动和药物实验明显异常的患者应考虑有创性冠脉造影检查。严重的三支或左主干病变提示围术期出现严重并发症的可能性很大，一般建议先行冠脉移植术；单支或双支病变可采用经皮冠脉内支架（PTCA）。但多数神经外科患者没有如此高的危险性，通过药物控制多可以有效减少心脏并发症的发生。

（五）常见心血管疾病

1.充血性心衰（CHF）

Goldman将体检有心功能降低的证据作为围术期心源性死亡的高危因素之一。临床左心衰患者如果术前经过药物治疗使血流动力学恢复正常，则出现心源性死亡的危险明显下降。心衰患者的处理必须首先明确病因，原发泵衰竭和继发于缺血的心衰的处理原则和危险性完全不同，后者通过对缺血原因的有效处理可使心功能明显改善。

2.瓣膜性心脏病

该类心脏病中以主动脉瓣狭窄，特别是伴有心绞痛、晕厥或心衰者危险性最大，一般需推迟手术并行瓣膜置换术，但也应考虑患者的全身情况和神经外科手术的紧迫程度。严重二尖瓣狭窄患者很小的容量负荷就可导致PCWP的迅速增加、影响氧合，心房附壁血栓的脱落会引起极严重的后果。瓣膜性心脏病患者围术期危险性与其术前症状和心功能分级相关，其中有明显的CHF症状的患者（心功能Ⅲ到Ⅳ级）危险性最大，术前必须给予有效的治疗。

3.高血压

高血压患者中危险性最高的是舒张压≥110mmHg的患者。麻醉中喉镜置入和气管插管可使血压正常患者收缩压增加20～30mmHg，对未控制的高血压患者可达90mmHg。血压和心率的突然增加不仅增加心脏负荷、加重心肌缺血；而且可引起粥样斑块的破裂脱落，造成围术期的不稳定心绞痛甚至心肌梗死。严重的高血压还会引起心律失常、一过性或持续性神经系统损害、蛛网膜下腔出血、肾功能损害等严重并发症，对严重颅内占位和动脉瘤患者更可导致严重脑疝和动脉瘤破裂等致命危险，因此必须予以高度重视。

二、呼吸系统

术前呼吸系统的评价不仅要考虑患者已有的呼吸系统病变，还应考虑年龄、吸烟史、手术方式和麻醉等影响因素。如过度肥胖可引起换气功能下降并可能伴有甲状腺功能低下、睡眠呼吸暂停等其他严重合并症，必须加以重视。

（一）术前肺功能检查

肺功能检查有多种方法，最适合术前使用的是一口气法微型峰流速肺量计（spirometry），其体积小、使用方便，适合床旁使用，可得到用力肺活量（FVC）、一秒率（FEV1.0）、中期流速（MMEF）等呼吸参数，描绘流速-容量（F-V）曲线并计算PEFR、FEV25%、FEV50%、FEV75%等参数。有报导FEV1.0明显降低（﹤预计值50%）患者术后呼吸系统并发症的危险明显增加。可疑高危患者应测定动脉血气，目前认为PaCO2高于45mmHg的患者术后发生呼吸系统并发症的概率明显增高。

（二）术前肺功能的准备

术前的简单处理可使患者术前肺功能得以显著改善，短期戒烟可显著改善患者预后；术前有目的肺扩张练习如深呼吸、反复使用肺量计等也有利于术后呼吸功能的恢复；有报道的其他方法还包括间断正压呼吸、胸部理疗、雾化吸入等。慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者如果因感染等原因出现病情恶化表现一般应推迟手术，静脉应用或吸入支气管扩张剂、黏液溶解药物并进行有效的抗生素治疗。

（三）术后呼吸系统并发症

术后呼吸系统并发症的发生与手术部位有关。下腹部手术使潮气量降低30%、呼吸频率增加，但对氧合影响不大，术后并发症发生率为2%～20%。上腹部手术对潮气量的影响是下腹部手术的2倍，术后并发症概率为40%～80%，其中术前FVC下降的患者发生肺不张和低氧血症的可能更高。有报导非胸腹手术患者术后肺感染、肺不张的并发症仅为1%，并认为对无症状患者术前不必常规行肺功能检查。但最近的观点认为由于头颈部手术会影响上气道功能，术前需要常规进行肺功能和动脉血气检查。呼吸系统可能出现的另一严重并发症是深静脉血栓形成（DVT）导致的肺栓塞。手术患者因组织纤溶酶原激活物（TPA）减少、纤溶酶原启动物抑制因子（PAI）增加而处于高凝状态，神经外科手术患者手术时间长，术中和术后长期制动等因素导致了DVT的发生率增加。Hull等总结的DVT主要高危因素包括年龄超过40岁和手术时间过长，其他原因还有长期制动、恶性肿瘤、静脉曲张、肥胖和使用雌激素等。如果未采取预防措施，高危人群术后小腿静脉血栓的发生率为40%～80%，近端为10%～20%，而致命的肺栓塞的概率为1%～5%。神经外科的特殊条件不允许围术期使用抗凝药物预防DVT，目前最有效的措施是使用外部加压装置增加下肢静脉回流。该方法可在手术当日使用，至术后患者可活动为止，但应注意如患者术前已长期卧床，使用前应行静脉多普勒检查以避免已形成的血栓脱落。

三、血液系统

神经外科患者术前血液系统的评估包括病史、体检和实验室检查。血液系统异常可以是原发的，也可能继发于神经系统病变。

（一）病史和体检

患者可出现疲乏无力、呼吸困难、心悸等非特异性表现。维生素B12缺乏性贫血可伴有感觉异常和本体感觉异常；粒细胞数量或功能下降多表现为鼻窦、肺、软组织或尿道的细菌感染概率增加；淋巴细胞减少表现为反复的念珠菌、带状疱疹和单纯疱疹感染。白细胞增多患者多伴有发热、寒战、夜汗、体重减轻、瘙痒等。血小板或凝血功能异常患者一般有皮肤黏膜淤癍、外伤后不易止血等病史。血液系统疾病常没有特异性体检结果，一般可出现皮肤苍白、黄染、心脏杂音、肝脾淋巴结肿大等；维生素B12缺乏可出现特异性神经体征；淀粉样物质浸润可出现外周和中枢神经受压的体征。

（二）实验室检查

1.贫血

术前贫血患者不能仅为达到“正常”而机械地输血。首先应考虑是否存在出血部位如消化道出血、月经出血等。小细胞性贫血应检查血浆铁、铁蛋白、转铁蛋白水平；特殊人种应考虑α或β型地中海贫血、镰刀型贫血的可能。在未确定病因前不应盲目给予铁剂治疗以免干扰诊断。大细胞性贫血应在输血前测定血浆维生素B12、叶酸、蚁酸和半胱氨酸水平，必要时行骨髓检查，确定为维生素B12缺乏的患者应立即给予口服维生素B12（1000μg／d）和叶酸（3mg／d）。

2.红细胞增多

血球压积和血红蛋白的明显增高可能是原始细胞的过度增生（红细胞增多症）、慢性缺氧的代偿性反应以及血容量减少（浓缩性）。前两者术前适当放血使细胞压积在45%左右有利于减少栓塞性并发症的发生并改善脑血流。

3.白细胞减少

中性粒细胞﹤500患者发生皮肤和软组织源性脓毒症的危险明显增高，一般手术应推迟以明确病因。药物如抗惊厥药、抗生素和口服降糖药是导致中性粒细胞减少最常见的原因；其他原因还包括脊髓发育不良综合征和肿瘤骨转移等。淋巴细胞减少可增加病毒、真菌等感染概率，原因包括药物（如化疗、皮质激素）、放疗、营养不良和某些病毒感染（如HIV）等。

4.白细胞增多

白细胞计数增加首先考虑细菌感染（如泌尿系、肺、软组织）、药物过敏和血栓性静脉炎。皮质激素引起白细胞减少，如突然停药也可造成一过性增加。病理性原因包括急慢性白血病、非霍奇金淋巴瘤和其他恶性肿瘤。鉴别病因的方法包括外周血和骨髓的细胞学检查以及特殊的生化和免疫实验。

（三）凝血异常

1.凝血因子异常

凝血因子异常患者术前检查多数可发现PT和PTT延长，患者常可提供阳性病史或家族史。该类患者必须进行凝血因子的实验室检查以确定病因。应注意Von Willebrand综合征患者（血浆Ⅷ因子的辅助因子缺如）常被误诊为A型血友病并使用Ⅷ因子预防术中出血，结果多出现严重的凝血障碍和大出血，该种患者使用血浆冷沉淀有效。少数PTT延长可继发于抗磷脂（APL）抗体的出现，患者所有凝血因子检查正常，正常血浆与患者血浆混合也不能纠正PTT的延长。APL抗体可见于药物过敏反应和其他自身免疫性疾病。

2.血小板异常

血小板减少可以是原发性血液病或白血病的部分表现，也可继发于自身免疫疾病、过敏、感染等；血小板和凝血因子同时改变多见于弥散性血管内凝血（DIC）。对已知的血小板减少患者一般需通过骨髓检查判断是生成减少还是破坏增加。在血小板计数相同条件下后者凝血功能要好于前者。血小板生成减少可见于药物特别是化疗药的影响、大剂量放疗对骨髓的抑制、病毒感染以及骨髓浸润（肿瘤、肉芽肿、纤维化）等。破坏增加可见于自身免疫（血小板减少性紫癜）、药物（免疫性紫癜）、DIC、脓毒症、过敏（如肝素和抗惊厥药）、系统性红斑狼疮和血栓形成的血小板减少性紫癜；后两种患者常伴有癫痫发作、昏迷和其他灶性神经系统症状，因此对神经外科患者更为重要。

对血小板计数和PT、PTT正常而出现广泛黏膜出血、伤口持续渗血或大量淤癍的患者需考虑血小板功能异常。血小板功能下降可以是先天的（表面凝血因子受体缺乏等），但多数是继发性的，包括药物（阿司匹林、双嘧达莫、非甾体类抗炎药等）、DIC的纤维降解产物、血小板抗体形成等。处理方法包括输注正常血小板、补充缺乏的辅助因子和祛除抑制性因素。

3.高凝状态

神经外科患者由于颅内操作诱发多种促凝物质释放和长期制动，是DVT等血栓性并发症的高危人群。如果患者术前存在抗凝血蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ等的先天性缺乏会明显加重血栓性疾病的严重程度。目前对该类患者是否使用低分子肝素等抗凝治疗尚存在争议。

四、消化系统

多数胃肠道和肝脏疾病不是神经外科手术和麻醉的禁忌证，一般仅需要根据病情调整用药。而且神经外科手术通常也不允许过于复杂的术前检查和推迟手术时间。但某些情况下了解患者的消化系统的并存疾病有利于围术期的管理。

（一）胃肠道疾病

食道患者最大的危险是胃内容物的反流和误吸以及进食困难造成的营养不良。食管性与神经性进食困难通过病史一般容易鉴别。反流患者应使用抗酸药治疗，术后尽可能保持头高位防止误吸；严重营养不良应考虑全凭静脉营养。

消化性溃疡是最常见的胃肠道疾病，通过症状和胃镜检查一般可以确诊。目前常规治疗方法为抗酸药物如H2受体拮抗剂、黏膜保护剂和质子泵抑制剂，某些反复发作患者可使用抗生素。有研究列举了神经外科手术患者术后出现溃疡性并发症的危险因素，包括年龄大于60岁、术前昏迷、抗利尿激素不规则分泌综合征（SIADH）和中枢系统化脓性感染。对已临床治愈的溃疡患者无须其他检查，对近期有明显症状如上腹疼痛、恶心等的患者须内镜检查排除活动性溃疡。由于神经外科术后使用大剂量的皮质激素和ICP增加会增加溃疡的出血概率，因此择期手术前发现活动性溃疡可以推迟手术，短时间的有效抗酸治疗可大大减少术后出血的发生。非活动性溃疡患者术前使用预防性抗酸药仍有争议，有人认为胃酸减少会使消化道细菌失去抑制，导致术后使用呼吸机患者吸入性肺炎的增加。结肠炎症性疾病一般不影响手术，需注意的是该类患者一般血浆白蛋白水平较低，对蛋白结合率高的药物使用要加以考虑。严重的溃疡性结肠炎多伴有反复结肠出血、发热、腹痛等，条件允许术前应使用激素控制。神经外科的常规激素治疗可能使Crohn病患者的腹腔内脓肿迅速扩散，需要严格处理。营养吸收障碍综合征可以由多种原因引起，一般不影响麻醉和手术，病情严重者需检查血浆白蛋白和钙、镁、磷等离子水平并在术前纠正至正常。维生素K吸收障碍可导致PT延长，术前应静脉补充。胆囊结石患者术后并发胆囊炎的概率很低，不必因之改变麻醉和手术计划。如果患者伴有肝功能异常和胆管扩张，条件允许可考虑内镜下取石。

（二）肝脏疾病

同胃肠道一样，术前存在急慢性肝脏疾病的患者也并不多见。分析实验室检查结果时应明确并非所有肝功能检查都与肝脏有关。黄疸可见于溶血、胆道等其他多种疾病；碱性磷酸酶等多种酶也在体内分布广泛。除有报导氟烷可引起一过性肝炎，表现为发热、酸性粒细胞增多和转氨酶增高外，目前认为没有麻醉药物具有直接肝毒性。应注意所有麻醉药几乎不同程度的造成肝血流减少（25%～50%），其中以甲氧氟烷影响最大。慢性肝病患者由于肝内外分流使肝血流下降，麻醉药进一步影响可使肝病恶化甚至造成急性肝衰竭。评价肝病患者手术的危险性包括病史（肝炎史、肝功能检查异常史、家族史）、体检（肝脾大小、腹水、黄疸、蜘蛛痣等）和实验室检查。Child和Pugh分级通过肝性脑病、腹水、血浆胆红素、白蛋白和PT延长时间对肝病程度和手术危险性给予分级，对神经外科患者仍然适用。急性病毒性或酒精性肝炎患者手术应尽可能延迟，有临床医生推荐急性肝炎患者手术应在肝功能恢复正常后1个月后进行，慢性肝炎急性发作应待进入缓解期后3个月进行。慢性肝病患者减少手术危险的手段包括尽可能纠正水电解质紊乱、提高血浆白蛋白水平和改善营养状态、控制腹水和血氨过高、肝性脑病术前可使用乳果糖处理；术前和术中给予新鲜冰冻血浆（FFP）可部分纠正凝血功能，术中使用维生素K意义不大。

五、内分泌及代谢功能

重型颅脑损伤、高血压脑出血、鞍区肿瘤、三脑室内或丘脑底部的肿瘤会部分影响下丘脑-垂体轴的功能，造成内分泌或代谢失调如垂体内分泌功能亢进或减退、血糖增高、尿崩症、水电解质平衡失调等。颅内肿瘤术前的放疗也会造成下丘脑-垂体功能下降。下面探讨的是垂体功能性肿瘤以外的神经外科手术前评估应考虑的内分泌功能改变。

（一）垂体前叶功能改变

除垂体肿瘤外，其他多种肿瘤（颅咽管瘤、脑脊膜瘤、胶质瘤等）、肉芽肿性疾病（如类肉瘤病、嗜酸性肉芽肿等）、血管病变（如动脉瘤）、转移性肿瘤（多见于乳腺和肺肿瘤）及脑部放疗患者可影响垂体前叶功能。脑外伤很少影响垂体功能，如果出现则多为前叶和后叶共同改变。高危患者术前必须对垂体功能作出判断。垂体功能低下可见于垂体激素下降或继发于下丘脑损害，垂体激素中首先改变的一般为生长激素（GH）和促性腺激素，促甲状腺素（TSH）和促肾上腺素（ACTH）下降出现较晚，但术前须加以重视并充分治疗，因为甲状腺和肾上腺衰竭对手术患者往往是致命的。

1.低皮质醇血症

手术麻醉等应激刺激下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）和血管加压素释放并通过垂体ACTH促进肾上腺皮质激素释放。虽然个体反应不同，但下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）的反应确实与手术的复杂程度相关，冠脉搭桥患者术中和术后即刻ACTH水平增高近20倍。虽然HPA轴反应的确切机制尚不清楚，但却是机体对手术应激的重要反应。术前肾上腺功能不全患者围术期必须给予应激剂量的糖皮质激素治疗（如手术前1日静脉每6小时给以50mg氢化可的松，手术麻醉中静脉滴注氢化可的松100mg，术后逐渐减到维持剂量）以防止出现肾上腺危象，使用大剂量地塞米松治疗脑水肿的患者，应减掉相应的剂量。因为有些患者低皮质醇症状可能并不显著，仅表现为无力、衰弱等，血钠降低而血钾可正常，因此对可疑肾上腺功能不全的患者术前应常规行24小时尿皮质醇检测，时间允许应进行刺激诊断实验，如ACTH刺激实验。一般手术中使用大剂量糖皮质激素，而不必考虑盐皮质激素使用。

2.低甲状腺素和高甲状腺素血症

甲状腺素水平下降使药物代谢减慢，麻醉药作用时间延长，并可导致液体潴留。因此择期手术须推迟至使用替代疗法使甲状腺功能正常为止。但替代治疗一般需要数周（甲状腺素水平增加过快会导致心肌缺血明显加重），甲低患者也可进行紧急手术，并有成功的病例报导。了解甲状腺功能需测定总甲状腺素、总T3和TSH。中枢性甲状腺功能低下在总甲状腺素降低同时TSH不升高。甲状腺功能亢进患者TSH一般低于0.1U／ml，而下丘脑或垂体原因造成的TSH下降多在0.1～0.5U／ml。TRH刺激实验用于判断病因来自下丘脑或垂体，但临床已有多例甲低患者TRH实验结果与病情不符的病例报导，因此在结果判断时需谨慎。甲状腺功能亢进患者一般要待甲状腺功能控制到正常后再手术，因为颅内手术应激很可能诱发甲亢危象。如果需急诊手术，则术前必须给予硫尿嘧啶、碘剂和皮质激素等处理。

3.生长激素缺陷

蝶鞍内和蝶鞍上肿瘤可影响生长激素或生长激素释放激素的分泌。一般临床认为成人生长激素缺乏意义并不大，该种患者给予替代治疗可使肌肉增加、脂肪减少、骨密度改善，但一般不作为围术期的常规治疗。生长激素缺陷的诊断需要动态实验，诱导药物包括胰岛素、L-多巴、可乐定或精氨酸。胰岛素诱导实验被认为是诊断的“金标准”，但其诱发的低血糖对合并冠心病、癫痫等严重疾病的患者十分危险。可乐定和L-多巴实验一般同时进行，常见的副作用是低血压和恶心。

4.促性腺激素缺陷

促性腺激素缺陷表现为性功能改变、月经变化等以及促卵泡素（FSH）和黄体生成素（LH）下降，术前一般不必使用替代治疗。

（二）垂体后叶激素异常

1.尿崩症

抗利尿激素缺陷引起的尿崩症可继发于颅内肿瘤（以颅咽管瘤最多见）和脑外伤，也可以是原发性。典型的抗利尿激素缺陷引起的烦渴、多尿、高血钠、尿比重和渗透压下降无论在术前还是术后均容易诊断，但某些部分缺乏患者仅以多尿为表现，大量饮水而无其他临床表现。肾上腺皮质功能不全或甲状腺功能低下引起的水潴留也会掩盖尿崩症的表现。限水实验有助于完全性和部分性尿崩症以及尿崩症和原发性烦渴的鉴别，但必须注意其可能导致严重脱水和电解质紊乱。对口渴反射正常的轻度尿崩症患者一般通过口入或静脉液体治疗即可控制，是否需要使用后叶加压素决定于患者病情。该类患者术前最重要的是保持血容量和电解质的稳定。

2.SIADH和低钠血症

低钠血症见于使用抗利尿激素的同时给予过量液体、SIADH、肾上腺功能低下、甲状腺功能低下等情况。在明确病因后，对病程较短的患者通过限制液体或输入高张盐水（已出现抽搐或精神改变的患者）可以纠正。对长时间低钠血症的患者纠正过快会引起脑桥髓鞘溶解，治疗前必须进行周密计划。

第三节　几种神经外科手术的麻醉前评估

一、颅内占位病变

由于对颅内占位病变的术前评估主要考虑ICP增加、顺应性下降，因此除颅内肿瘤外，颅内出血患者也包括在内。该类患者术前的影像学检查结果非常重要，因为据此可了解占位病变的大小，巨大病变使ICP显著增高的患者（影像学表现为中线移位、脑室消失、脑池消失等），即使很小的颅内容量的增加都可能导致脑缺血或明显的脑疝。因此在麻醉计划中应充分考虑控制ICP的措施并避免血流动力学的过度波动。此外，该类患者在术前多已使用类固醇激素治疗，麻醉和手术可能对肾上腺皮质功能的影响必须充分重视。甘露醇或其他利尿剂的使用加之不能正常进食和呕吐造成患者明显的水电解质紊乱，麻醉前应尽可能加以纠正。小脑幕上或幕下病灶的位置决定患者的临床表现和麻醉管理。小脑幕上疾病有对颅内高压经行处理的问题，而幕下病灶则有占位病变对脑干重要结构影响和阻塞性脑积水引起的ICP升高的问题。

1.小脑幕上肿瘤

小脑幕上肿瘤（脑膜瘤、胶质瘤和转移癌）会改变颅内动力学，当肿瘤进展到出血性坏死时，其体积迅速增大，ICP明显增高，在这种情况下，动脉压的较小的变化即可引起CBF的大量增加，导致颅内体积和ICP明显增高，产生并发症，因此必须在开颅之前控制ICP，最大程度减小颅内体积，使脑组织变得松弛，从而获得理想的手术条件，利于手术分离。

2.小脑幕下肿瘤

由于后颅窝空间的限制对小脑幕下肿瘤的手术和麻醉提出了挑战。后颅窝内包含髓质、脑桥和小脑，是主要的运动与感觉传导通路，重要的呼吸与循环中枢以及低位脑神经核。因此，麻醉医生对幕下肿瘤患者经行术前评估时应意识到这些患者有潜在的严重的神经系统损伤的可能。患者可能出现继发于阻塞性ICP升高引起的中枢抑制，如呼吸抑制和脑神经麻痹。在手术以前可能就需要气管插管和呼吸支持。

3.垂体瘤

垂体瘤患者的术前评估包括对患者内分泌功能的评价以及相关的临床异常情况。应明确垂体瘤是功能增强性的还是功能减退性的，内分泌紊乱的范围，以及适当的治疗。应明确肿瘤的大小、位置以及对ICP的影响。对于有肢端肥大症的患者评估是否患有高血压、糖尿病、缺血性心脏病、心脏扩大以及充血性心力衰竭，并在术前作相应的处理。若患者主诉有声音嘶哑、呼吸困难或吸气喘鸣，应经行非直接喉镜检测或颈部X线检测对困难插管有充分的预测和准备。

二、动脉瘤

对患者经行神经系统的检查，并注意其临床分级、有无颅内高压及其严重程度。SAH的严重程度、紧急程度与等级以及是否存在颅内高压和手术时间决定麻醉的处理。由于Willis环紧邻下丘脑，发生于这一区域的SAH可由于下丘脑功能障碍引起一系列的功能紊乱，如ECG的变化、体温的不稳定、内分泌功能改变以及电解质紊乱。大对数动脉瘤手术需要对血压经行调节，如控制性高血压或低血压，因此，有高血压病史、缺血性心脏病、充血性心力衰竭的患者在手术以前必须使机体处于最佳状态，以耐受手术所需要的血流动力学变化。除常规的术前评估、了解动脉瘤的位置和大小外，该种手术术前应重视的是心血管功能的改变和与术者的交流。蛛网膜下腔出血后有30%～90%的患者出现不同种类的心律失常，30%～50%出现心电图形态改变，如Q-T间期延长、T波倒置、ST段降低、U波等，这些改变与心肌缺血很难区分。因此对心电图改变提示心肌缺血或心肌梗死，甚至心肌酶检查阳性，但无临床症状的患者不应延迟手术，但围术期应与冠心患者同等对待。对血流动力学不稳定（明显的低血压）的患者则应先保守治疗。该类手术术中常需要控制性降压或使用临时性动脉夹，甚至亚低温，手术前与术者的充分沟通对手术中的良好配合十分重要。

三、颈动脉内膜剥脱术

该种手术的目的是防止脑卒中，但最主要的并发症也是脑卒中，围术期发生率接近6%。此外该类患者并发非颈动脉阻塞性血管疾病的概率很高，1%～3%的患者发生心肌梗死。术前除常规评价脑血管病的严重程度外，还应对并发心血管病的危险加以考虑。心血管病可从无症状到心绞痛、心肌梗死，术前应常规行全导联心电图检查，症状明显患者应检查超声心动图甚至行冠状动脉造影术。发现心血管并发症的患者必须给予适当的处理后再行手术，高血压患者应在血压控制好后手术。

四、颈椎手术

颈椎手术最大的挑战来自气管插管的困难程度，因此术前对气道和颈椎稳定性的评估十分重要。气道和颈椎的稳定性相互关联，良好的气道条件允许不活动或很少活动颈椎即可气管插管，而困难气道即使颈椎轻度活动受限或固定也会造成严重影响。气道的评价包括常规的气道分级（Mallimptti分级）、张口度、甲状软骨与颏骨距离等，在此不具体描述。颈椎稳定性检查需要在体格检查（包括症状诱发或加重的体位）的基础上进行影像学检查，颈椎前后位、侧位、侧位过伸-过屈位、张口位平片，CT和MRI均有助于明确颈椎的稳定性和脊髓压迫情况。

五、脑外伤

对于脑外伤的患者，通常只有非常短的时间用于复苏和麻醉前的评估。在手术以前应获得信息包括：气道、通气与氧合状况、循环状况、合并的损伤、神经系统意识状况（Glasgow评分）、外伤前存在的慢性疾病、受伤时的情况，包括受伤时间、意识丧失持续的时间以及是否饮用酒精或相关药物。

六、清醒开颅手术和癫痫的手术治疗

当肿瘤或癫痫病灶接近皮质或接近颞正中部时，需要实施清醒开颅手术。手术前访视时应告知患者操作的性质和持续的时间并提醒术中控制体动。麻醉医生应熟悉癫痫发作的先兆症状以便确认是否发生癫痫大发作。如果术中使用脑电图确认癫痫病灶，那么应权衡癫痫发作风险后决定停用或减量抗惊厥药，应避免使用抗惊厥作用的术前用药，例如苯二氮类，因为它们可能干扰术中脑电图定位。

（于泳浩）

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