清代以前太医院考略

“太医院”之名，最早出现于金代。元、明、清三代的太医院，都是以前朝太医院为基础，并进一步完善和发展。西晋至隋唐时期的医疗行政机构太医署，宋代的翰林医官院、太医局，和后来的太医院，在职能方面有相似之处。

上古时期，由于社会形态较低，人们在与自然、疾病作斗争的过程中，感性地积累了一些朴素的诊疗经验，为中医学的发展、分科、医事制度的确立奠定了一定的基础。夏商时期的甲骨文里面已经有了“疾小臣”的记载。但是，此时仅有零星的医事活动，巫医一体承载了医学的主要内容。从周代开始，医巫分离，并且出现了最早的医学分科和医事制度。《周礼》载有医师、食医、疮医、疡医、兽医等内容，《周礼·天官·冢宰》载：“医师，上士二人，下士四人；府二人，史二人，徒二十人”；“食医，中士二人”；“疾医，中士八人”；“疡医，下士八人”；“兽医，下士四人”。其中，医师为“众医之长”，“掌医之政令，聚毒药以共医事。凡邦之有疾病者、疕疡者造焉，则使医分而治之……”食医，“掌和王之六食、六饮、六膳、百羞、百酱、八珍之齐……”疾医，“掌养万民之疾病……凡民之有疾病者，分而治之……”疡医，“掌肿疡、溃疡、金疡、折疡之祝药劀杀之齐……”兽医，“掌疗兽病，疗兽疡……”周代还制定了诸如“岁终则稽其医事，以制其食”的医事考查制度。此外，《汉官仪》载有“太医令，周官也”之说，表明早在周代就设有太医令一职。

秦汉时期，医事制度较前完善，但仍未建立单独的医事管理机构，仅通过选拔的方式征召地方医家入宫充实御医队伍。秦代设置“太医令”、“丞”；汉代设置太常太医令丞和少府太医令丞（其中太常太医令丞官职最高，相当于后来的太医院院使），中央政府的医职形成了太常和少府两个系统。王莽新政时期曾设立“太医尚方”一职。东汉时期仅设置太医令一人，其下设药丞、方丞各一人。《通典·职官七》载：“太医署，周官有医师上士、下士，掌医之政令；秦、两汉有太医令、丞，亦主医药，属少府。”西汉时期尚有女医官，如《外戚传》载：“有女医淳于衍得入宫侍皇后疾。”

三国两晋南北朝在沿袭两汉太医令、丞等医官设置的基础上，出现了专门的医疗活动和医事管理机构。《宋书·礼志》载：“将作大匠陈勰掘地得古尺……今尺长于古尺几于半寸……医署用之，孔穴乖错。”表明西晋时期，我国已经设立了专门的医疗活动和医事管理机构——“医署”。南北朝沿袭了西晋的医疗机构设置，刘宋设置太医署，北魏设立医署。其中，太医署设主药二人、医师二百人、药园师二人、医博士二人、助教二人、按摩博士二人、祝禁博士二人，等等。刘宋时期，太医署隶属侍中，属官包括太医令、殿中太医司马、太医、御医。北齐时，太医令增至二人，太医署分设主药、医师、药园师、医博士、医博士助教、按摩博士各二人，宫中还设立奚官令一职。北周御医规模较大，如《通典·北齐》载：“后周太医、小医下大夫、医正上士、中士、主药、食医、医正并下士，医生三百人。”

隋代沿袭了魏晋南北朝时期的太医署设置，把太医署作为国家最高的医疗政务机关。隋代太医署设有太医令二人、丞一人以掌医疗之法，并设有主药二人、医师二百人、药园师二人、医博士二人、助教二人、按摩博士二人、祝禁博士二人。此时太医署隶属太常寺管理。此外，隋代还在门下省、内侍省、太子东宫设立一些医疗机构，负责皇室成员和王公大臣的医疗保健和饮食安全。

唐代沿袭隋制的同时，扩大了太医署的规模，将医学教育分为医科、针科、按摩和咒禁科四科。从事医疗活动的同时，各科设专职人员从事教学事务。据《新唐书》记载，医科设立医博士一人（正八品上），助教一人（从九品上）；针科设立针博士一人（从八品上），助教一人，针师十人（并从九品下）；按摩科设立按摩博士一人，按摩师四人，并从九品下；咒禁科设立咒禁博士一人，从九品下。唐代太医署的设置，为宋金时期翰林医官院、太医局、太医院的设立，奠定了一定的基础。由于隋唐时期帝后等患者的医疗、保健事务归属尚药局管理，故此时太医署的职能更倾向于医学教育事务。

宋代宫廷将唐代由太医署统一管理医疗事务和医学教育的方式，改为由翰林医官院和太医局分别管理。翰林医官院的职责包括制定医药政令，负责皇室诊疗、御医的选拔、派遣、调转，组织和监督修订本草，校正编纂及印发医书等。神宗元丰元年（1078），翰林医官院改名为翰林医官局，隶属于翰林院。翰林医官院初设立时，有使、副使并领院事，下设有直院、医官、医学、翰林祗候、翰林医人等职，最初无人员定额，医官使“居太医首”。仁宗宝元元年（1038）规定，院官人数为102人，次年又规定：“翰林医官院设使、副使各二人，直院四人，尚药奉御六人。医官、医学、祗候无定员”¹。仁宗嘉祐二年（1057）下诏：“太医院医官至直院以下，自今以一百四十二人为额。”由于翰林医官院诊疗对象为皇室患者，御医因诊疗有功而屡获封赏者较多，日久导致人员冗杂。针对这种情况，宋政府通过降职、降薪等措施减员。南宋时期，因于政治因素，医官局规模不断缩减，如绍兴二年（1132）诏曰：“行在医官，昨以礼部勘，当止以四十三员为额。”²宋初，官名与职权分离，官名仅用以确定官品及俸禄，是为寄禄官，多数正官不掌管本部门事务，而以他官主判，出现了《宋史·志》所载的“居其官不知其职，十常八九”的现象。神宗元丰三年（1080）进行改制，即“元丰改制”，领空名者皆罢旧阶名而易以新阶，使官名与职权得以统一。徽宗继位后，改医官职位武阶为文阶，将翰林医官局的医官由二十二阶减为十四阶³。绍兴年间又增添了翰林医官、翰林医效、翰林医痊、翰林医愈、翰林医证、翰林医诊、翰林医候、翰林医学等官阶。太医局主要负责医学教育，行政人员包括太医令、太医丞、府、吏、主药、药童、药监、医正、药园师、药园生、章固、诸科教授、太医局正、差遣官员、杂职人员等。

庆历四年（1044），宋代创办医学教育，沿袭了唐代的医学分科，分为大方脉、产科、风科、小方脉、眼科、疮肿、口齿兼咽喉科、金镞兼书禁科、伤折兼金镞科。南宋时期，取消金镞兼书禁科，增针灸一科，并疮肿、伤折兼金镞二科为疮肿兼伤科⁴。

金代沿袭了宋代医疗机构的设置。金太宗时期宣徽院设有太医院、尚药局和御药院三个医药机构，其中太医院由宋代的翰林医官院和太医局合并而成，负责宫廷医疗、医学教育等事务。关于金太医院医官配置，《金史·百官志》载：“设提点，正五品；使，从五品；副使，从六品；判官，从八品；掌诸医药，总判院事。设置管勾，随科至十人设一员，以术精者充。如不至十人并至十人置，不限资考。正奉上太医一百二十月升除，副奉上太医不算月日，长行太医不算月日，十科额五十人。”

元代医疗机构在元太祖时期就已建立，但其具体设置未见文献报道。元太医院于太宗十三年（1241）正式建立，其最高医官为“太医院大使”。元宪宗在大使之上设置提点一职。元太医院是国家医事活动的主要机构，其职能，《元史·百官志》载：“掌医事，制奉御药物，领各属医职。”元太医院下面还设置了多个管理机构，分别负责医疗活动、医政管理和医学教育等事务，形成了一张自上而下的管理网络。太医院的官阶及人员配置，《元史》卷八十八载：“太医院，秩正二品，掌医事，制奉御药物，领各属医职。中统元年（1260），置宣差，提点太医院事，给银印。至元二十年（1283），宣差改为尚医监，秩正四品；二十二年（1285），复为太医院，给银印，置提点四员，院使、副使、判官各二员。大德五年（1301），升正二品，设官十六员；十一年（1307），增院使二员。”此外，在元初至元九年（1272），太医院设立医学提举司一职，掌管太医院医官的考较及辨验药材等事务，官秩从五品。

明初先仿元制设立医学提举司，吴三年（1366）改医学提举为太医监，洪武元年（1368）复改为太医院。《明史·职官志》载：“太祖初，置医学提举司，设提举，从五品；同提举，从六品；副提举，从七品；医学教授，正九品；学正、官职、提领，从九品。寻改为太医监，设少监，正四品；监丞，正六品。吴元年（1364），改监为院，设院使，秩正三品；同知，正四品；院判，正五品；典簿，正七品……洪武十四年（1381），改太医院为正五品，设令一人，丞一人，吏目一人。属官御医四人，俱如文职授散官；二十二年（1389），复改令为院使，丞为院判。嘉靖十五年（1536），改御药房为圣济殿，又设御药库，诏御医轮直供事。”

洪武六年（1373），明太医院首设“御医”一职。《明史·职官志》载：“太医院，院使一人，正五品；院判二人，正六品；其属，御医四人，正八品，后增至十八人，隆庆五年（1571）定设十人。”

明太医院医学分科包括大方脉、小方脉、妇人、疮疡、针灸、眼、口齿、接骨、伤寒、咽喉、金镞、按摩、祝由十三科。太医院还要求御医以下各专一科。隆庆五年（1571），太医院有御医、吏目共20人，统领十三科，每科由一至数名御医或吏目掌管，下属医士和医生数名。各科御医或吏目人数为：大方脉5人，伤寒4人，小方脉2人，妇人2人，其他科各1人，下属医士、医生共70余名。

明太医院的职能包括负责皇室成员及家眷的医疗保健，经帝王批准后参与王公大臣的诊疗，向军队、监狱、边关等处派遣医官，参与对地方医官的考核等。御医为皇室患者的诊疗情况，《明史·职官志》亦有详细记载：“诊视御脉，使、判、御医参看校同，会内臣就内局选药，连名封记药剂，具本开写药性、证治之法以奏。烹调御药，院官与内臣监视。每二剂合为一，候熟，分二器，一御医、内臣先尝，一进御。仍置历簿，用内印钤记，细载年月缘由，以凭考察……”

明太医院医士的升迁、考核较为严格，《明史·职官志》载：“凡堂官升补，万历九年（1581），提准御官升堂上医者，限以九年，有缺升职，无缺生俸；唯院史有缺，使将院判资深者叙补；若院判有缺，而御医无资俸相应者，宁缺不补；其吏目升御医者，但历俸六年之上遇有员缺，更不得追叙前差，即得准补；如有术业荒疏者，不许冒升；十三年（1585），提准内殿御医，实历六年以上者，亦准遇缺推补。凡医士吏目升补，隆庆五年（1571），奏准果有术业精通，勤劳显著者，内殿三年，外差留念，开送礼部覆实考试，医士准补吏目，吏目准升御医；如医业平常，及无劳绩可据，不准升补。万历五年（1577），提准内殿留念，外差九年，方准升补。”“凡医士俱以父祖世业，或令在外访保，以充医官医士，其精通医术者，本院奏进圣济殿供事。”“凡天下府州县，举到医士，堪任医官者，俱从礼部送本院考试，仍委该司官一员会考，中者送吏部选用，不中者发回原籍为民，原保官吏治罪。”“凡医家子弟，择师而教之。三年、五年一试、再试、三试，乃黜陟之。”

明成祖迁都北京以后，复设太医院，南京太医院仍然保留，但仅设院判、吏目各一人，下设医士和医生，其规模也远逊于北京太医院，且须接受北京太医院的领导。南北太医院并存是明代医政事务的一大特色，这种两太医院并存的局面一直延续到明末。