第一章 清太医院医家诊疗特点
四诊难参，尤重脉诊
封建禁宫，法度森严，帝后、妃嫔所患疾病，无论病因还是病证，多有隐晦难言之词，多数情况下御医亦不敢或不便细问病情，常凭三指脉诊探其症结所在。若要通过望诊、问诊辅助辨证，须经患者恩准，否则可能招致祸端。鉴于此，清太医院医家均重视脉诊，并以之作为主要的辨证手段和立法、用药的依据。从乾隆朝开始，绝大多数清宫医案均有较为详细的脉象记录，脉案的书写格式亦为：先阐脉象，次论病机、症状，最后立法、拟方。这种以脉象统领理、法、方、药的脉案书写特点，即是清太医院医家重视脉诊，以脉诊病、凭脉用药之明证。这从薛宝田的《北行日记》中亦可看出。
八月初六壬寅（钟粹宫内）：是日不垂帘。慈安皇太后正坐，皇上隅坐，内务府大臣皆跪。太医院堂官李德立引余与昂庭行三跪九叩首礼。礼毕，皇太后问余：“何处人?”对以江苏人。问：“多少年纪？”对：“六十六岁。”问：“从旱路来从水路来?”对：“从海道来。”问：“一路安静?”对：“安静。”又谕：“慈禧皇太后病要小心看。”对：“是！”复随内务府大臣、太医院至长春宫。庭中花木与钟粹宫等，惟苹婆果树甚多，实将红熟。恭候慈禧皇太后召见。行礼毕，慈禧皇太后问何处人及年岁，对如前。内务府大臣、太医院跪左边，余与昂庭跪右边。
皇太后命余先请脉。余起，行至榻前。榻上施黄纱帐，皇太后坐榻中，榻外设小几，几安小枕。皇太后出手放枕上，手盖素帕，惟露诊脉之三部。余屏息，两房太监侍立。余先请右部，次请左部。约两刻许，奏：“圣躬脉息，左寸数，左关弦；右寸平，右关弱，两尺不旺。由于郁怒伤肝，思虑伤脾，五志化火，不能荣养冲任，以致胸中嘈杂，少寐，乏食，短精神，间或痰中带血，更衣或溏或结。”皇太后问：“此病要紧否?”奏：“皇太后万安。总求节劳省心，不日大安。”内务府大臣广奏：“节劳省心，薛宝田所奏尚有理。”皇太后曰：“我岂不知?无奈不能!”皇太后问：“果成劳病否?”奏：“脉无数象，必无此虑。”退下，仍跪右边。俟昂庭请脉毕，同太医院先出。随后薛抚屏、汪子常、马培之进，请脉。余与昂庭到太极殿东配殿，立方内。内务府大臣、太医院与诸医毕至方内，先叙病原，次论方剂。草稿呈内务府太医院与诸医，看后用黄笺折子楷书，进呈皇太后御览。所用之药，内务府大臣用黄签在本草书上标记。御览后，御药房配药。
御医薛宝田为慈禧太后请脉的场景，与《德宗请脉记》所载杜钟骏为光绪帝请脉的场景，如出一辙。慈禧太后唯露出寸、关、尺三部，对御医脉诊技能的要求，和光绪帝相比，有过之而无不及。诊脉完毕，御医须详明左右寸、关、尺三部脉象及所候之病因病机、病变脏腑，以此指导治法、方药，以及饮食、生活起居等注意事项。可见，脉诊是御医为皇室患者辨证诊病的主要手段，也是指导御医拟定治法、处方用药的主要依据。这客观上对御医脉诊技巧、以脉测证、以脉诊病的准确性提出了更高的要求，也促使御医在继承前人脉学成就的基础上，进一步探索、总结、精研脉学，以确保脉诊的准确性。
事实上，清太医院医家确具极高的诊脉水平，其杰出代表首推末任院使赵文魁。赵文魁以《黄帝内经》、《难经》、《脉经》、《濒湖脉学》等脉学知识为基础，结合为晚清皇室成员、王公大臣请脉诊病的经验，形成了独特的脉诊理论，著成《文魁脉学》一书。
医案1：嘉庆□年正月初六日，商景霨、陈昌龄恭请皇上圣脉弦滑。系肝经饮热，湿气不畅。有时耳鸣，此由饮热凝滞，今议用和肝化饮汤，晚进一贴，安和调理。
苏梗二钱 厚朴一钱五分（炒） 茯苓四钱 半夏二钱（制） 次生地三钱石斛三钱 橘红一钱五分 神曲二钱 麦冬二钱（去心） 枳壳一钱五分（炒）甘草五分（生） 引用荷叶丝一钱。
按语：弦为肝脉，主肝胆病、痰饮、疼痛等证；滑脉主痰饮、水湿、食积、实热诸证。嘉庆帝脉象弦滑，自诉时有耳鸣，故辨证为“肝经饮热，湿气不畅”。所用和肝化饮汤，功能理气化饮、养阴和肝，兼具健脾和胃之效。
医案2：光绪二十八年二月初六日，全顺看得总管脉息左关见弦，右寸关滑而稍数。肝脾有热，上焦浮火。以致胸膈嘈闷摆布，时作头疼，鼻干口黏，倦怠嗜卧。今用清热调肝化湿饮调治。
酒芩一钱 陈皮一钱 菊花三钱 桑叶二钱 杭芍二钱（炒） 冬瓜皮三钱 茯神三钱 石斛三钱（金） 壳砂八分（研） 莲子三钱（带心研） 藿梗七分引用荷梗二尺。
医案3：（光绪二十八年）二月初七日，全顺看得总管脉息左关见弦，右寸关滑而稍数。肝脾未和，上焦浮火，胃气欠调。以致胸膈嘈闷，晚间较甚，有时倦怠嗜卧，口鼻觉干。今用清热调中化湿饮调治。
酒芩一钱 陈皮一钱 菊花三钱 桑叶二钱 杭芍二钱（炒） 冬瓜皮三钱 莲子三钱（带心研） 茯神三钱 石斛三钱（金） 三仙六钱（焦，共） 藿梗五分 引用荷梗二尺。
按语：《素问·脉要精微论》曰：“尺内两傍，则季胁也。尺外以候肾，尺里以候腹。中附上，左外以候肝，内以候鬲；右外以候胃，内以候脾。上附上，右外以候肺，内以候胸中；左外以候心，内以候膻中。前以候前，后以候后。上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也……推而外之，内而不外，有心腹积也。推而内之，外而不内，身有热也。”数脉主热证。李莲英脉象左关见弦，右寸关滑而稍数，乃土木不和，脾胃湿热之象，故治用清热、调肝、和中、化湿之法。