第二节 慢性间质性肾炎
一、疾病概要
慢性间质性肾炎（CIN）是一组以肾小管萎缩和肾间质纤维化为主要表现的慢性病变。早期以肾小管功能损害为主。后期表现为慢性进展性肾衰竭。引起本病的病因很多，我国以复杂性慢性肾盂肾炎常见，而药物、代谢性或免疫性疾病引起本病的发病特点与病因关系密切。
慢性间质性肾炎病因多种多样，89%的病例可以找到病因，11%病因未明。
细菌、病毒、真菌感染所致慢性间质性肾炎。
服用某些含马兜铃酸的中药（如关木通、木防己及马兜铃）后产生的马兜铃酸肾病，长期滥用镇痛药及使用某些肾毒性药物（庆大霉素、环孢素A等），接触生物毒素，接触重金属或放射线照射所致。巴尔干肾病的发生现在也认为与当地居民食用含马兜铃科植物有关。
干燥综合征、系统性红斑狼疮、血管炎、结节病等可伴发慢性间质性肾炎。
高尿酸血症、高草酸血症、高钙血症或低血钾引起的慢性间质性肾炎。
多发性骨髓瘤、轻链肾病等可引起慢性间质性肾炎。
病因不明，年龄分布无明显差异。
流行病学特点：慢性间质性肾炎的发病率约0．25%。感染所致的慢性间质性肾炎，多好发于中青年女性，药物性发病者与服药史有关。地区差异可能与种族、气候、饮食习惯等有关。
各种原因引起肾小管间质损伤的机制大致可分为以下几个方面，即微血管损伤，肾小管细胞损伤，肾小管细胞－炎症细胞相互作用，成纤维细胞表现型的变化。肾小管细胞－成纤维细胞相互作用，使肾小管萎缩、间质纤维化、间质浸润等。慢性肾小管损伤，释放生长因子和细胞因子，致使细胞成分合成与降解失调，出现肾小管萎缩。生长因子和细胞因子使间质成纤维细胞增殖，细胞外基质沉积增加，形成间质纤维化。释放的生长因子和细胞因子具有化学吸引作用，使细胞浸润及浸润细胞增殖。肾小管萎缩、间质纤维化、间质浸润及管周毛细血管病变都可导致球后毛细血管腔闭塞，引起继发性肾小球毛细血管压力升高，肾功能进行性丧失。
疾病晚期，肾脏缩小，外形不规则，见多发的瘢痕，经常存在两肾不等大。光镜下，间质呈典型的慢性炎症变化，主要见淋巴细胞、浆细胞和成纤维细胞。由中药马兜铃酸引起的慢性马兜铃酸肾病则表现为寡细胞性间质性纤维化，细胞浸润较少。有大量的胶原和含黏多糖的基质沉积。肾小管细胞萎缩扁平，肾小管外形因周围的纤维组织而扭曲，常见管腔扩张，内含嗜酸性管型。肾小管基底膜特征性增厚。疾病后期肾小球受累，周围绕以纤维组织，最后肾小球簇发生纤维化和透明样变。血管组织受累的程度各异，但有高血压的患者可见肾小动脉硬化。
早期症状不明显，患者常首先呈现肾小管功能障碍：近端肾小管重吸收功能障碍导致肾性糖尿，远端肾小管浓缩功能障碍导致夜尿增多，尿比重及渗透压减低，肾小管性蛋白尿；近端或远端肾小管酸化功能障碍导致肾小管性酸中毒。随后将出现肾小球功能损害，血肌酐逐渐增高，出现慢肾衰症状，如厌食、恶心、呕吐、疲乏、体重减轻及贫血等，直至进入尿毒症。尿常规一般仅轻度异常，常为轻度蛋白尿，少量红、白细胞及管型。后期常伴有高血压（发生率约50%），但不如慢性肾小球肾炎伴发高血压（发生率大于80%）常见，原发性间质性肾炎患者高血压的严重程度也低于肾小球肾炎患者。
在本病早期，一般无肾小球疾病的临床特征，如水钠潴留、水肿、高血压等；而肾小管功能障碍发生得较早且与肾小球功能减退不成比例。另外有肾功能减退但无高血压，并伴有轻度蛋白尿、尿β2－微球蛋白增加等，均支持本病诊断。慢性间质性肾炎的组织病理学表现对病因学无特异性。疾病早期，尽管髓旁和髓质区域有严重病变，活检的皮质标本可无异常。当与肾小球肾炎鉴别有困难时，可用肾活检来排除肾小球肾炎。
二、检验诊断
慢性间质性肾炎是一组以肾小管萎缩和肾间质纤维化为主要表现的慢性病变。实验室检查如下：
白细胞多正常，往往有不同程度的贫血。
常有微量蛋白尿，少数患者呈肾病综合征范围的蛋白尿，尿比重降低，尿沉渣显微镜检查可见红细胞和白细胞增多。
磺基水杨酸法。
24小时尿液。
≤150mg／24h。
尿蛋白定量一般＜1．5g／24h。
慢性间质性肾炎时尿渗透压下降。
肾小管尿液酸化功能障碍导致肾小管性酸中毒。
化学滴定法。
随机尿。
尿
＜30mmol／L，可滴定酸＞10mmol／L，
＞20mmol／L。
尿液酸化功能异常可见于慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎、高血压、糖尿病、慢性肾衰竭等小管间质损害。
慢性间质性肾炎时，内生肌酐清除率下降。
肌氨酸氧化酶法。
男性53～106μmol／L，女性44～97μmol／L。
慢性间质性肾炎时，尿素氮和肌酐升高。
酶偶联速率法。
成人3．2～7．1mmol／L，婴儿、儿童1．8～6．5mmol／L。
慢性间质性肾炎时，尿素氮和肌酐升高。
酶法。
随机尿。
0～22U／g肌酐（不同检测方法参考区间有所不同）。
尿NAG酶是一种大分子蛋白质，分子量为130kD，正常肾小球不能滤过，尿中的NAG酶主要来源于近端肾小管上皮细胞中，在肾皮质含量最高，髓质次之。检测尿液中的NAG酶的含量，从而判断近端肾小管损伤程度；尿NAG升高主要反映肾小管损伤，见于缺血或中毒引起的肾小管坏死、间质性肾炎等；肾移植排斥；慢性肾小球肾炎、肾病综合征等。急性间质性肾炎时，尿NAG含量升高。
放射免疫分析或免疫散射比浊。
留取清洁晨尿2ml，立即送检。
0～0．3mg／L（免疫散射比浊法）。
见急性间质性肾炎章节。
比浊法。
随机尿。
0～2mg／L（不同检测方法参考区间有所不同）。
溶菌酶是一种小分子量的碱性蛋白水解酶，具有溶解某些细菌的作用，可自由通过肾小球，90%以上由肾小管细胞重吸收并降解，尿中较少或无。增多：肾小管疾病如：重金属（汞、镉）、抗生素中毒所致的肾小管坏死、急性肾小管坏死、先天性肾小管发育不全、范可尼综合征、慢性萎缩性肾小管病变。泌尿系感染时溶菌酶升高，但治愈后即正常，是尿路感染的早期诊断指标。尿溶菌酶升高提示肾小管病变，持续不降提示肾小管功能恢复较差；急性单核细胞白血病时也会升高。
此项试验需要在患者血管内注射一种对人体无害又易通过肾脏排出的指示剂，这种指示剂叫做酚红。它经静脉注射到人体后，绝大部分会经肾小管分泌，排出体外。当肾小管出现病变时，酚红指示剂的排出量会减少。
试验前患者要适量饮水，在注射酚红前30分钟排尿一次。注射后15、30、60、120分钟，分四段留取尿液，标明时间，送检。
静脉注射后15分钟排出量＞25%；两小时总排出量55%～80%。
该试验主要用于检测肾小管功能。15分钟＜25%，2小时总排出量正常也视为异常。如15分钟＜12%，2小时＜55%则提示肾小管分泌功能减低。慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾小动脉硬化症、肾淤血时，总排出量也会降低。尿毒症时排出量可能接近0。另外，阻塞性肝病、甲状腺功能亢进和早期高血压也会偶见酚红排泄量增加。
被检者照常进食，进食时饮水500ml，以后不再饮水，晨起8时排尿弃去，自10至20时，每隔2小时分别留尿于清洁瓶内，并标记时间，再将20时至次日8时之尿留于一个瓶内。
24小时尿量：1000～2000ml；12小时夜尿：＜750ml；正常人夜间尿液不超过全日尿量的1／3；夜间尿液的相对密度明显高于日间尿液，可以达1．020或更高；日间尿液的相对密度随饮食中含水量而有所变动，约1．005～1．020，其差异不小于0．008～0．009。
肾浓缩功能减退时，夜尿量＞750ml；尿液最高相对密度＜1．018。急性肾小球肾炎，尿量减少，尿比重增加。慢性肾小球肾炎，尿量增多，尿比重降低。急性肾盂肾炎时浓缩和稀释试验结果变化不大。慢性肾盂肾炎尿量增多，尿比重降低，晚期可发生尿比重低而固定。高血压病肾功能失代偿期可出现多尿、夜尿增多及尿比重降低。慢性间质性肾炎时，尿液浓缩稀释试验异常提示肾小管功能损害。
（林凡 陈世勇）