二　肩锁关节Ⅲ型脱位喙锁间螺钉固定术后断钉

患者，男，46岁。以“左肩锁关节脱位术后断钉23天”为主诉于1999年7月11日入院。于3月5日骑车时摔倒，左肩部先着地而致伤，当时局部疼痛、高突畸形、轻度肿胀、活动受限，遂至当地县人民医院就诊，拍摄X线片（图2-1）示：左侧锁骨远端明显向上移位，诊断为左侧肩锁关节Ⅲ型脱位。完善各项检查后，在颈丛神经阻滞麻醉下行切开复位、喙锁间单枚螺钉内固定，术后无外固定。复查X线片（图2-2）示：左侧肩锁关节关系恢复正常，一枚螺钉内固定于喙突-锁骨间。术后3个月复查X线片（图2-3）示：左侧肩锁关节关系维持正常，内固定于喙突-锁骨间的单枚螺钉发生断裂。因活动时喙突处疼痛日益加重而来我院就诊。查体见：左肩部无明显畸形、肿胀，喙突处疼痛，拒按，肩锁关节处无压痛与弹性固定，肩关节功能正常。入院诊断为左侧肩锁关节脱位喙锁间螺钉固定术后断钉。给予完善常规各项检查无明显手术禁忌证后，在颈丛神经阻滞麻醉下，透视下行微创切开、断钉取出术；术后切口正常愈合，3个月后随访左侧喙突处疼痛消失，肩锁关节无再脱位，肩关节功能正常。

依据患者在当地县人民医院的就诊病史及X线片可知，其治疗方案的设定、手术固定的选择与实施、关节复位效果及功能恢复结果等均无明显的过失，术后发生断钉似乎是该项手术方式的常见并发症之一。那么，笔者提出此病例进行误诊、误治原因分析研究的意义何在？其实，此病例误治之处在于三方面：

单枚螺钉喙突-锁骨间固定术是治疗肩锁关节脱位的常见术式之一，但是生物力学的研究则表明胸锁关节是肩带运动的轴心，以此为中心，锁骨通过肩锁关节带动肩胛可做8cm的上下移动；以胸锁关节为中心，锁骨可做前后旋转约60°；即是在任何时候肩带活动时必将出现肩胛骨-锁骨间的运动，一旦单枚螺钉固定于喙突-锁骨间，制约了肩胛骨-锁骨间的运动，就面临着承载肩胛骨-锁骨间的剪切应力作用。随着肩部功能恢复，断钉是该手术必然的结果，或者转换为锁骨-螺钉间松动、喙突-螺钉间松动。若术后给予外固定或支具支持4～6周，则减少了螺钉承载的应力，也避免了断钉发生率。

“洛阳平乐正骨”曾提出“动静结合”的骨科治疗原则，强调骨折患者功能训练的重要性。此患者术后积极参与功能恢复，故肩带功能恢复正常，但是术后1个月即从事日常生活劳动，则是过度、过早持重运动的表现，也是术后3个月断钉的主要原因。

肩锁关节Ⅲ型脱位的病理表现是喙锁韧带、肩锁韧带及肩锁关节囊的损伤断裂，诸多治疗方案均是恢复肩锁关节的对应关系，采取临时性固定维持复位状态，重在修复或重建喙锁韧带、肩锁韧带及肩锁关节囊。若韧带获取愈合，则解除临时性内固定或外固定。因此韧带愈合时间，也是此患者取内固定的时间，延期取出螺钉是断钉的原因之一。

随访病人，不但能够收集医学资料，更重要的是在随访中及时发现病人康复期是否出现异常，如功能恢复进度、训练方式执行中有无求成过急等。此病人若能正常随访，也许可避免断钉的发生。目前在基层单位工作时，随访病人是一个十分困难的棘手问题，医护人员应加大随访的科普教育工作，从而尽可能影响到周围。当越来越多的患者能够自觉地接受随访，意识到任何一个手术不是单纯的手术实施过程，还有围手术期治疗及后续康复期治疗，必将避免术后并发症发生，提高患者治疗质量。

肩锁关节的解剖特点决定了损伤后锁骨端上移、手法复位易、保型固定难等临床特征。肩锁关节脱位是一种常见的肩部损伤，约占肩部脱位的12%，以青壮年多见。如何预防肩锁关节脱位的误诊与误治？笔者认为首先应了解肩锁关节的功能解剖、损伤机制与分型，掌握其损伤病理基础，能更好地理解每一个手术术式的目标；然后根据病人的病情需求，尊重循证医学，个性化地设计并实施手术。在此病例的基础上，应当从以下几个方面作为预防对策。

肩锁关节脱位多为直接暴力作用引起。约70%的损伤机制为患者侧位跌倒，上臂多贴于体侧而处于内收位或轻度内旋外展位，患肩正外侧或偏前外、后外方直接着地而致。暴力作用于肩胛骨连同锁骨末端，使其以胸锁关节为轴心向内下方移位，锁骨近段在触及第一肋骨后受阻，此时第一肋骨成为支点，肩锁韧带和喙锁韧带受到牵拉，可发生第一肋骨骨折或锁骨骨折，或肩锁韧带和喙锁韧带的损伤，甚至三角肌和斜方肌腱性纤维在锁骨和肩峰的附着处撕裂。若轻度创伤，则仅造成关节囊及肩锁韧带的部分撕裂，关节内积血、局部软组织肿胀，X线关节结构无明显改变；若创伤进一步加重，则能导致关节囊和肩锁韧带的完全断裂，而喙锁韧带保持完整性，肩锁关节出现前后方向的失稳或锁骨远端轻度上移；严重的创伤若进一步致使喙锁韧带的断裂、附着于锁骨远端和肩峰的三角肌及斜方肌亦被撕裂，则肩锁关节上下方向的稳定也遭破坏，出现完全脱位。另外，打击、碰砸等直接作用于锁骨远端，也能致肩锁关节损伤。间接暴力亦可导致肩锁关节脱位（约占5%），多为上肢处于外展或前屈位时，外力通过上臂传至肩胛骨，迫使肩胛骨向上内后方移位，而机体的自身防御系统则在受力的瞬间发生附着于锁骨的肌肉强力收缩，企图维持锁骨的正常位置（或正常的肩锁关节），导致肩锁关节周围的韧带损伤，最终出现脱位。肩锁关节完全脱位者有时喙锁韧带维持完整，而其附着的喙突发生撕脱性骨折；或肩锁韧带完整，代之的是肩峰水平骨折。如肩后外上方先着地，则地面产生的直接暴力作用方向为前内，而其反作用力——身体重力对锁骨远端的作用方向为后上，可造成锁骨后移型的肩锁关节脱位。有个案报道锁骨外端移位至喙突前下的特殊型肩锁关节脱位。

根据创伤程度，Weaver和Dunn（1972）在Allman（1967）分型基础上提出三期分型标准：

Ⅰ型：肩锁关节的病变为关节囊及韧带的部分撕裂或挫伤。临床表现为局部肿痛，无畸形，有明确压痛和活动时痛，喙突处无压痛，轻度功能受限，正斜位及持重肩应力X线片无阳性特征。后期复查可发现肩锁关节处有软组织骨化影。

Ⅱ型：即肩锁关节半脱位。病理上关节囊和肩锁韧带完全撕裂。临床表现为局部肿痛较重，有明显压痛，喙突间隙可有压痛，应力牵引下可见锁骨远端上移畸形，呈弹性固定或按压远端有漂浮感，在固定肩胛骨后可知锁骨前后方向活动范围增大。X线片示锁骨外端轻度上移，肩锁关节间隙增大，喙锁间隙无明显改变，必要时加拍健侧或应力下X线片以资比较。有时可见肩峰或锁骨末端存在小的撕脱骨块。

Ⅲ型：即肩锁关节完全脱位。病变为关节囊、肩锁韧带、喙锁韧带及三角肌、斜方肌的腱性纤维完全断裂。临床表现为锁骨远端周围有明显肿痛，台阶畸形（锁骨后移型则无明显的上翘畸形），肩锁关节、喙突上均有压痛，呈弹性固定，明显的锁骨远端漂浮感，在前后、上下方向上均严重失稳，肩部的任何活动会增加疼痛，肩带运动障碍。X线片示锁骨外端上移或后移，肩锁间隙和喙锁间隙均增宽达5mm以上。可并发喙突、肩峰骨折。目前从治疗角度出发，有人提议将肩锁关节脱位并锁骨末端骨折、关节内骨折、喙突撕脱性骨折、肩峰撕脱或水平位骨折另列为第四型。

近年来，多采用Post的六级病理解剖分类法。Ⅰ级：轻度损伤，肩锁关节部分韧带损伤；Ⅱ级：中度损伤，有肩锁关节囊破裂和肩锁韧带断裂，常引起半脱位；Ⅲ级：重度损伤，肩锁及喙锁韧带均断裂，肩锁关节完全脱位；Ⅳ级：肩锁关节脱位合并喙突骨折，软组织严重损伤，或锁骨外端顶破关节囊呈纽扣式损伤；Ⅴ级：锁骨向后脱位，位于肩峰的后面；Ⅵ级：锁骨外端向下脱位，喙锁韧带断裂。

极少数青少年可出现锁骨外侧骨骺，但出现时间与闭合时间不确定。若损伤肩上部时，应注意锁骨骨骺滑脱与肩锁关节脱位的鉴别。前者可触知肩峰内侧有一豆样大的活动骨块，晚期有骨痂出现。复位时尽管锁骨远端与肩峰相平，仍可致骨骺块的向上旋转，X线也无阳性发现，手术打开可证实，或后期出现假关节。此时常需要借助CT检查，或拍双侧X线片比较，若锁骨远端有被撕脱的骨块影，亦要考虑是否为骨骺滑脱。

与肩锁关节脱位鉴别要点：前者局部肿胀较重，可触知骨擦感（音），后者畸形明显，或有台阶样，肩峰内侧空虚，X线片可鉴别有否骨折。

新鲜的Ⅰ型损伤经过治疗及适当的功能训练，一般均可完全恢复正常；若为陈旧性Ⅰ型损伤经过理疗、痛点封闭及主动功能锻炼，也能恢复无痛性活动。对Ⅱ型损伤而言，约90%的患者保守治疗能得到满意的疗效，仅个别并关节内软骨盘损伤，或有锁骨末端关节内骨折，或后期出现退行性关节炎者需手术治疗，如锁骨外端成形术等。对新鲜的Ⅲ型损伤采用手术或非手术治疗，约有20%的患者遗留不同程度的畸形或疼痛或功能受限。若未及时治疗，或治疗再复发者，常因软组织尤其是喙锁韧带愈合不良，导致锁骨的失稳，继发肩锁关节创伤性关节炎，肩胛骨失去锁骨、韧带的支持而被上肢重力牵拉向下内移，日久则殃及血管神经在喙突处受到牵拉和压迫，出现局部或放射性疼痛。此时仍应手术重建喙锁韧带，及锁骨外端切除成形。

非手术治疗常见的继发症：绷带、石膏等外固定压迫皮肤，引起皮炎或溃疡；长期固定致肩锁关节强直或肩肘关节的粘连，尤其是老年人；引起肌肉萎缩无力；残留肩锁关节前后失稳或上翘畸形；肩锁关节周围钙化；肩锁关节创伤性退行性关节炎。

Ⅲ型损伤可采取保守治疗，但晚期多有畸形存在，疼痛和功能丧失并不严重。随着肩锁关节在肩带活动中的作用研究深入，目前多数学者趋向于手术治疗。尚无任何一种手术能解决所有Ⅲ型肩锁关节脱位的问题。因此于1987年J.J.Dias，R.F.Steingold等仍坚持以非手术是主要选择，尤其对年老体弱或活动量不大的患者。当然固定时间要延长2周，且要及时调整固定带，定期调节对锁骨外端的压力，8～10周后才允许做肩部充分活动。

对活动量大的患者、不接受长期外固定者、不接受外观畸形、有关节内骨折或纤维软骨盘破裂者需手术治疗。肩锁关节手术效果的优劣取决于术者的手术技巧和精细、患者是否合作以及能否坚持术后功能训练。对Ⅲ型损伤的手术有五种基本术式：肩锁间固定及韧带修复或重建，喙锁间固定及韧带修复或重建，锁骨远端切除术，肌肉移位动力重建，肩锁关节融合术。在此基础上变生很多种改良术式。近年来多趋向几类方法联合应用，如Compromise术、Vargas术和Aldredge术等。如需对肩锁关节切开复位，则要达到三个要求：肩锁关节及其碎片要充分暴露；要修复或重建喙锁韧带和肩锁韧带；肩锁关节复位后要充分稳定。1987年Steven Lancaster和Horowitz等比较Ⅲ型肩锁关节脱位的治疗方法，指出肩锁间固定的方法更优于喙锁间固定的方法，其感染及内植物断裂少见，无固定失败或复发；而喙锁间固定的方法有9%的失败和再脱位。周中华等回顾性分析246则Ⅲ型肩锁关节脱位的远期疗效，认为婴幼儿损伤应以非手术为主，成人损伤非手术治疗后复发率与创伤性关节炎发生率居高不下；至于手术方式选择，修复重建喙锁韧带优于肩锁韧带，肩锁间固定优于喙锁间固定，锁骨远端切除术后易遗留前后方向失稳。手术的继发症：感染，术区伤疤，内固定的松动、移动、折断及电解或排异反应，再脱位，创伤性关节炎，肩锁关节疼痛、功能障碍、肌力减弱，锁骨外侧端骨折或被侵蚀。

肩锁间固定可选用克氏针、钢丝、螺丝钉或二者联合，以维持解剖复位。因螺丝钉过多破坏关节面，钢丝固定繁琐，目前多为双克氏针交叉固定。由锁骨的骨小梁呈锥状排列，任何钢针内固定均不易松动；临床上发生退针现象，多因手术时反复进针，或术后针尾留于皮外时被他物牵挂所致，或怕伤及锁骨后血管神经，而髓内进针太短，通常采用锁骨远端前入路。探查并清理肩锁关节后，从肩峰的前外、后外方穿入两枚约2.0mm克氏针交叉固定，进针时注意进针距约5cm。不用探查针尖位置，以免增加损伤血管神经的机会。有丰富经验者可感知针何时穿出锁骨后侧骨皮质而停止进针，此时针固定最牢固。为防止多次顺行进针失败，也可先从肩峰关节面向外钻克氏针，然后逆行穿入锁骨髓内。

至于韧带修复或重建有多种方法，若为新鲜伤员且术中所见是喙锁或肩锁韧带的横向撕裂，可采取褥式缝合直接修复的方法；若为喙锁韧带从锁骨附着处剥脱等，则要重建喙锁韧带。可利用阔筋膜、第五趾伸肌腱、纤维软骨盘、喙肩韧带等来加固肩锁韧带，或利用阔筋膜、喙肩韧带及人工韧带等重建喙锁韧带。如Neviarser的手术方法：切开三角肌的附着于锁骨外侧部分并推离，不扰动损伤肩锁关节，显露喙肩韧带。将肩锁关节复位，用直径1.6mm的克氏针经皮和肩峰插入锁骨，为防止针松动，将针尾折弯埋于皮内。游离喙肩韧带的内侧部分，并从喙突的外侧缘包括其附近组织凿下一骨片，分离喙肩韧带至其肩峰的附着处，把带骨片的喙锁韧带的游离端环绕肩峰的上外面，用羊肠线缝合3针固定，然后拉紧韧带，在锁骨表面事先凿一毛糙面，将小骨片褥式缝合固定于锁骨上。缝合关节囊、三角肌及锁骨骨膜，关闭伤口。据我院从生物力学角度研究肩锁关节在肩带运动中的作用，表明喙锁韧带比肩锁韧带更能控制锁骨远端的上移，主张对Ⅲ型损伤必须修复喙锁韧带，而对肩锁韧带、关节囊和三角肌、斜方肌的腱性纤维直接褥式缝合。

Boswortht（1941）报道使用螺丝钉永久性喙锁间固定，不暴露肩锁关节，不修复喙锁韧带。在螺钉固定的基础上，Kennedy主张清除肩锁关节内损伤的软组织或软骨盘碎片，修复锁骨上损伤的三角肌与斜方肌，可在喙锁间植骨融合，但仍不修复或重建喙锁韧带。因永久性固定必将涉及螺钉的疲劳性松动或断裂、电解反应等，易致感染、再脱位；同时喙锁间植骨很难获得融合，即使骨性融合，也引起肩锁关节功能的丧失，甚至殃及肩带的功能。也有人主张用钢丝喙锁间固定，并修复喙锁韧带或使用阔筋膜、人工韧带重建喙锁韧带。我院曾采用钢丝固定喙突与锁骨，然后游离喙肩韧带的肩峰端，重建喙锁韧带，疗效令人满意。但经喙锁间穿钢丝损及血管神经的可能性大于克氏针肩锁间固定。Laing则建议使用肱二头肌长头腱移位，通过喙突及锁骨上的钻孔重建喙锁韧带。

锁骨远端切除术即是肩锁关节成形术，适用于肩锁关节脱位并关节内骨折、陈旧性或复发性脱位、肩锁关节脱位晚期出现创伤性退行性关节炎、锁骨末端骨折者。于1941年Gurd和Mumford首先各自报道了锁骨外端切除术治疗肩锁关节脱位，并取得满意的效果。此手术可使用于新鲜或陈旧性病例。一般要切除1.5～2.5cm，单纯切除锁骨远端并不能解决畸形，为了控制肩锁关节的前后方向失稳和上翘，应在锁骨外端上重叠缝合三角肌与斜方肌，并修复喙锁韧带，或以喙肩韧带、阔筋膜重建喙锁韧带。后期常出现肩带肌力的部分下降，如抬肩无力；但肩带功能范围良好。

Dewar和Barrington（1965）介绍对陈旧性肩锁关节脱位的手术方法，把喙突末端及附着的肌肉转送到锁骨外端，并用螺丝钉固定。其目的是利用动力肌肉的移位，不断向下牵拉以保持锁骨外端的正常位置。Bailey将此术式使用于新鲜肩锁关节脱位和锁骨外端骨折的患者。即使锁骨远端已截除者也可采用，缺点是手术创伤大，仅在他法失效时才考虑使用。主要手术步骤：采取肩关节前内入路，弧至三角肌内缘的中点。骨膜下剥离锁骨外端及肩锁关节，暴露喙突；在喙突末端上沿纵轴钻孔深约0.5～0.8cm，并拧入一螺钉；顺着纤维方向切开胸小肌及筋膜，在胸小肌附着的喙突处截断并分离，同时在损伤的喙锁韧带的锁骨下面做一毛糙面，把截断的喙突连同附着的肱二头肌的短头腱、喙肱肌和胸小肌，用事先插入的螺钉固定到锁骨的毛糙面上。

曾有人使用肩锁关节融合术治疗肩锁关节脱位。实际上此术在临床上却甚少施行，因为肩锁关节很难达骨性融合，最重要的是彻底丧失了肩锁关节的功能，严重损伤肩带的生理运动，尤以肩外展受限明显。在我院远期随访中也发现几例老年患者因不配合功能训练，加上出现创伤性关节炎又不积极治疗，最后发生肩锁关节融合。

肩锁关节脱位因其解剖结构特征而具有复位易、固定难、易复发的临床特点，目前治疗方法多达几十种，却未有一种公认的行之有效、后果满意的方法。是否手术及采取哪一种术式更能获得良好的疗效，取决于病人的要求、身体状况、术者的手术技巧及术后功能训练。近年来对Ⅲ型损伤的手术指征有所扩大，多采取几类基本术式的联用Vargas术或Aldredge术。随着生物力学研究的深入，肩锁关节参与肩带的活动形式、范围及悬臂系统的生理功能日益明了。如上肢做回旋运动时，最开始的90°内，肩锁关节并无动作，从90°以后肩锁关节则参与所有活动；当肱骨头在肩胛盂内的旋转受到限制时，即盂肱关节的外展或旋转受制，肩锁关节将提前参与运动，且代偿性活动度加大。这也是手术指征放宽与复位要求提高的原因。