PTSD发生最重要的因素除了创伤性事件本身的特点和强度外，还与个体在创伤性事件后的精神、躯体的反应程度，对创伤性事件的态度和评价，以及获得社会支持的程度有关。比如说，多数人在创伤性事件后都会出现程度不等的症状，精神和躯体的应激强度越大，发生PTSD的几率也就越高。不同幸存者在经历创伤性事件后，对创伤的主观知觉与事后的应对方式，并不完全相同，而主要受其个体素质、归因、过去经验等个人因素影响。个体素质因素主要指性别、年龄以及自身遗传因素等，另外具有某些神经系统的软体征，精神疾病尤其是焦虑或心境障碍的个人病史或家族史等。其他的还有人格特质因素如神经质、多疑、自卑、高敌对性等反应个体经常经历负性情绪状态的个性倾向等。1993年Wilson曾指出，个体素质如个人原有的性格特质、动机、信念、价值观、认知能力、情绪、惯用的防卫与因应方式，可能都会对个体对创伤事件的反应产生一定的影响。个体对创伤性事件和PTSD症状以及对自我的不良认知评价、持久性的应付PTSD的消极方式、创伤暴露时主观痛苦体验过于强烈均是PTSD发生的高危因素。Solomon于1988年以以色列参战退伍军人为研究对象，结果显示对负性事件习惯使用稳定、不可控归因方式与PTSD的发病有关，其在另外的研究中也指出，惯於使用情绪处理因应方式（emotion-focused coping）的人，较惯於使用问题解决因应方式（problem-focused coping）者更容易出现PTSD症状。Klipatrick在研究罹患PTSD犯罪受害者时则指出，个人性格的改变，如以往所经历的受创经验、应对技巧、对威胁的主观知觉影响他们的预后。Mouren-Simeoni的研究发现，儿童的认知发展的程度及精神病病史对PTSD的预后有关。这或许正是同样经历创伤，但每个人的受创程度与恢复情形有很大的差异的原因。此外，有研究表明个体的自尊似乎是影响PTSD症状产生的唯一负面入选因素。自尊是对自己的价值、长处及重要性的总体评价。有人认为，自尊能保护个体免受环境中的刺激，甚至于免受面临死亡的恐惧，自尊意味着自信、自强，对自己能力的肯定，自尊心较强的人，可能对PTSD的耐受力会更强一些。因此，上述这些个体自身因素往往可能影响个体对应激的耐受力而大大增加PTSD的发生风险。

研究表明，在创伤性应激状态下，男性和女性存在不同的生理、情绪和认知反应模式，进而在PTSD发病率，症状严重程度和持续时间方面，表现出不同的特点。大量流行病学研究表明，PTSD的发生受性别影响明显，一般PTSD的发生率女性要高于男性，尽管男性一生中经历的创伤性事件的种类和数量一定程度上多于女性，这可能与相同条件下男性的耐受力要强于女性有关。由于性别差异导致创伤暴露种类的差异，女性更容易在童年期遭受性侵害或在遭受肢体虐待的同时经历性虐待，而性虐待史是PTSD发病的重要影响因素之一；在经历创伤性事件时，女性会伴随着更强烈的情绪唤醒，经历更多的分离性症状，并在以后面对创伤性线索时，更容易激活与创伤相关的情绪记忆；在对创伤事件进行认知评价并采取相应的控制策略时，女性更容易采取担心和自我惩罚的策略来控制威胁，更少寻求社会支持；来自神经心理内分泌学的研究证据发现，男女两性的基础皮质醇水平和日间波动模式存在差异；脑功能成像研究发现，男女两性的脑功能偏侧化存在差异。理解男女两性PTSD发病的生理-心理-社会学差异及其影响因素，对于临床工作者根据不同性别的特点制定有针对性的治疗和干预措施，具有一定的指导意义。

PTSD的发病率和一般心理障碍的不同在于男女性别差异较大。与女性相比，男性往往更易于暴露在战争、车祸、暴力事件、火灾等创伤性事件之中，男性的终生创伤暴露率显著高于女性。但和男性相比，女性PTSD的发病率却显著高于男性 ^［12］。在跨文化的大样本调查中，研究者发现女性和男性的PTSD终生患病率分别为11.3%和6%，现患病率为3%和1%，而慢性PTSD的患病率为21.8%和5.9%。在我国2008年5月12日的汶川大地震中发现，震后1个月女性PTSD筛查阳性率显著高于男性（ n=256），震后2个月（ n=228）、2个月的大样本调查（ n=1563）发现，“女性”依然是PTSD症状严重程度的重要预测指标。在1999年雅典地震后的6~7个月，对9岁~17岁的2037名青少年进行的调查，结果发现亲眼目睹过灾难的发生者发生PTSD的几率要显著高于直接暴露于灾难现场者，女孩和年幼儿PTSD的发生率更高，症状的严重程度与地震期间所受到的危险程度成正比，女性PTSD的严重度更高。有研究表明地震后PTSD患者中女性比例高于男性。Kessler等的研究表明，女性PTSD终生患病率明显高于男性，分别为10.4%和5.0%。孙丽艳等 ^［16］研究显示女性灾后6个月PTSD发生率明显高于平均值，接近1倍有统计学意义，可能与样本含量与分布有关，与目前国内外较公认的女性PTSD的发生率约为男性的两倍的结果相似。由此可见，女性PTSD的发病率要明显高于男性，且症状比男性更为严重，持续时间相对更长一些。对于女性来说，PTSD常常和抑郁、焦虑障碍，其中最常见的是惊恐障碍和广场恐惧症等共病发生。而对于男性来说，PTSD常常伴发酒精依赖、其他形式的物质依赖。

现已证明创伤暴露的严重程度与PTSD的发病及其严重程度呈正相关。女性和男性相比，在成年期更容易受到性侵害，在儿童期间更容易受到性虐待，但相比较而言，女性经历意外事故、战争、非性暴力侵害、自然灾害、火灾等创伤事件的频率较低。相关调查研究结果表明，女性经历性侵害或童年期性虐待的几率约为男性的3倍，而儿童期的性虐待史是最重要的PTSD易感因素之一。对于童年期有过性虐待史和性侵害受害者的个体而言，PTSD发病率要高于一般性创伤的受害者。毋庸置疑，在任何文化背景下经历性侵害都会在一定程度上给受害者带来道德上的耻辱感。特别是，童年的性侵害常常发生在受害者无力回避和控制侵害发生的情况下，这种不可控的威胁会转化成一种慢性的内部应激源，使受害者长期经历闯入性思维。如果有过创伤经历的女性在成年后再次遭受家庭暴力或性侵害，那么，她们的PTSD发病几率会显著增加。但是，这并不能很好地解释女性PTSD患病率和男性之间出现的巨大差异。研究发现，即使控制了创伤暴露这一因素，女性仍然比男性容易发生PTSD，症状持续时间更为持久。当然，也有一些研究者得出不同的研究结果，例如在极端的创伤情境下，如战争，个体会经历持续高水平的心理应激，PTSD的性别差异并不显著。另外在一项针对抑郁症的双生子研究中，性别差异只出现在那些心理应激程度低的个体，对于心理应激水平高的人群，性别差异的影响微乎其微。出现这种差异的主要原因可能与样本量的大小及所采取的研究方法不同有关，该问题尚需要更多的研究数据支持。

情绪是个人情感的一种具体体现，其在人们对生理反应、行为反应以及对事件的评价及记忆中均发挥着重要作用。研究表明，在经历创伤性事件，如地震、火灾时，女性比男性更容易表现出更为强烈的恐惧和无助感，进而出现分离性症状，如人格解体、现实解体、定向障碍等。分析原因可能与女性在对待压力刺激时可能比男性更多会伴随强烈的恐惧、焦虑、悲伤的情绪唤醒，而男性在压力情境下，可能也有一定的恐惧、焦虑感，只是没有女性那样强烈，通常主要表现为对酒精的依赖性等的增加。而有研究发现，创伤性的分离症状与PTSD的发病有着密切的关系，是PTSD发病和病情严重程度的可靠预测指标之一。此外，高情绪负荷还会进一步强化那些与创伤相关的线索记忆，特别是条件化反应，从而进一步维持和发展PTSD的一些症状。研究表明，女性PTSD患者在面对创伤线索时，与男性PTSD患者、正常对照组及女性对照组相比，往往表现出更多的厌恶情绪，且厌恶情绪和心率降低密切相关。该研究提示，厌恶情绪的唤醒程度可能与PTSD的预后有关。进一步研究表明，男女两性对创伤事件情绪反应的差异，不仅反映自身生理差异的影响，还与不同性别在社会化的过程中所获得的情绪表达特点差异有关。Baran等研究发现，女性警察在PTSD发病率及症状的严重程度等方面，和男性警察没有显著差异，而与普通女性市民相比，女警察的PTSD患病率更低，症状更轻微，同时表现出更少的分离性症状，但却表现出更多的情绪压抑和躯体化症状。可能的原因是，女性警察长期处于以男性文化为主导的工作环境中，最终会被这种文化同化，从而各方面都遵从男性的社会化标准，如不能公开表达自己的恐惧和无助感，进而表现出更多的男性情绪表达特征。

既往研究表明，PTSD的发生及其症状的严重程度与个体对待自我和世界的不良认知，特别是对创伤事件本质的认知评价及归因有密切的关系。Ehlers和Clark认为，PTSD患者持续受到创伤的煎熬，是因为他们将创伤看成是持续的、严重的现实威胁。这种所谓的“现实威胁”源于他们对创伤事件及其后果的评价。其所感知到的威胁可能来自外部，如“没有什么地方是安全的”、“没有人是可信的”，或者来自内部如“我不能再相信我自己的判断”、“我就要发疯了”，或者是“这全是我的错”。这样的认知评价，会伴随着强烈的焦虑、愤怒、羞愧的情绪唤醒以及生理唤醒的症状。结果是，个体采取适应不良的策略去控制威胁，这种适应不良的控制策略，会进一步使PTSD的症状恶化。例如有研究指出，对于PTSD的闯入性思维来说，创伤事件必须要整合到个体的生活事件之中。但往往会因为创伤事件引起的强烈的不愉快情绪唤醒，可能导致整合过程遭到抑制，导致整合过程的失败。这种结果可能是创伤相关的信息从无意识层面“漏出”到意识层面，形成闯入性思维的原因。对于女性PTSD患者而言，闯入性思维是一个痛苦、持续的症状，女性在面对闯入性思维时，更容易感觉到强烈的情绪唤醒和失控感。而后者是PTSD症状维持和恶化的重要因素。另外，那些女性强奸受害者确信，她们只有控制自己的思维，才不会发疯。这种强迫自己控制的结果，却往往最终会导致个体出现更多的思维。研究发现，女性和男性在对威胁性事件的控制策略方面存在差异。女性在面对诸如性侵犯这样的威胁性事件时，往往比男性更容易采用担心、自我惩罚等思维控制方法来获得对创伤事件的控制感，却由于羞耻感等原因而较少向社会寻求支持。而这种社会支持的缺乏也是PTSD发病以及病情迁延不愈的一个重要因素。

随着创伤事件、自然灾害、战争等创伤事件的增多，有关PTSD发生的脑病理学机制近年来逐渐成为国际社会研究的热点。目前最重要且研究最多的是神经内分泌的研究。面临精神创伤性事件时，虽然机体所有器官最终都会发生变化，但神经内分泌的改变是其他器官功能改变的基础，且与中枢神经系统（central nervous system，CNS）功能可塑性变化有关。这种变化在应激状态下是一种“异稳态平衡”或“异稳态负荷”，即代偿期可能是有利于机体应付应激的，而失代偿期则是损害机体功能的，过度应激状态引起的神经内分泌异常与PTSD的发生密切相关。对危险产生急性应激反应是一个具有适应意义的生理过程。在正常情况下，自主神经系统活动会被唤醒，伴随着促肾上腺皮质激素释放激素、促肾上腺皮质激素和糖皮质激素的释放，这些激素的适当释放有利于机体对应激源做出适应性的反应，并且通过负反馈来调节下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）的反应，以达到机体的内稳态。尽管短期内的急性应激反应有利于机体的生存和适应，但长期的应激反应可以导致HPA轴负反馈功能的抑制。研究发现，PTSD患者的血浆皮质醇水平低于正常对照组，而且女性在应激状态下的HPA轴功能更容易出现异常。一项小样本（n=9）的探索性研究发现，患有PTSD的女性车祸幸存者的基础皮质醇水平比男性低，而且在一天的周期中，呈明显的下降趋势，这可能是女性在同等条件下比男性更易患PTSD的原因之一。

PTSD患者往往有幻觉重现、噩梦、失眠、间插性记忆、短期语言记忆减退等表现，这些症状长期出现且不易治疗，有时也会延迟发作。这些症状表现均与主管学习与记忆的海马复合体有关。对PTSD患者作磁共振成像观察发现，PTSD患者均有不同程度的海马萎缩。以美国国家PTSD中心病房的26名越战老兵和22名正常人作为研究对象研究发现，PTSD患者右侧海马体积比正常人缩小了8%；左侧海马体积虽也有缩小，但未达到统计学显著性。而PTSD的典型症状——短期陈述性记忆障碍恰与右侧海马体积缩小有关。这似乎与通常认为的左侧海马司语言记忆，右侧海马司视觉记忆相悖。但也确实有很多研究证实，左侧海马病变可出现视觉记忆障碍，右侧海马病变可出现语言记忆障碍，而两侧海马病变比只有左侧海马病变造成的语言记忆障碍更加严重。另外，该试验在某种程度上也得出了特异性的结果，那就是PTSD患者的语言记忆能力与其他脑组织体积无关，视觉记忆能力与海马体积无关。另一组实验也得出了相似的结果，通过对7名患有PTSD的越战老兵与7名健康老兵和8名其他健康人的对比，PTSD患者的左右海马均有明显的缩小。当然，海马体积的缩小可以是外伤造成的后果，也可能是其他外伤疾病造成的并发症。但不论怎样，对海马体积与症状严重程度关系的观察，表明内侧颞叶功能紊乱将直接导致PTSD的相关症状的出现。而且这两组实验在设计初即排除了其他影响海马体积因素的干扰。当然也有少数报道发现PTSD患者出现全脑体积缩小，全白质体积减小，胼胝体缩小，颞上回灰质体积增大，前扣带灰质体积减小等。但更多的研究倾向于PTSD与海马有着很重要的关系，这也为进一步研究和治疗提供一个切入点。

在急性和慢性应激状态下中枢神经系统功能以及在病理状态下的神经生物学改变，多数实验是从动物的应激模型开始来进行探索的。到目前为止，在PTSD的性别差异问题上，还缺乏来自神经生物学的直接研究证据，大部分来自于动物实验，以及少量的人类脑功能成像研究。在大鼠和类人猿应激模型与情绪记忆的有关研究中发现，慢性应激尽管一定程度上会引起雄性大鼠和猴子的海马损伤，但对雌性个体的海马功能没有产生明显的影响。但急性应激导致的海马损伤在性别差异上却得出与慢性应激截然相反的结果。在类似的急性应激条件下，雄性大鼠表现出海马棘突密度的增加以及记忆的增强，而雌性大鼠则出现海马功能的损伤和记忆的减退。另外一项针对大鼠的条件性恐惧以及消退的研究结果表明，不管是慢性约束应激组还是控制组，均表现出对电击刺激的条件性恐惧反应以及消退的性别差异模式。在慢性应激组，雄性大鼠的内侧额前皮质受了损伤，而雌性大鼠的杏仁核功能受了损伤。对于非慢性应激组，性别差异出现在恐惧的条件化以及消退方面。尽管缺少人类实验，但动物模型的研究表明，在急性应激和慢性应激条件下，性别差异则往往会导致不同的临床表现。

在一项有关性别差异的脑功能成像研究，前面述及的情绪记忆的性别差异也获得了的支持。在被试者观看一系列的高情绪唤醒或中性幻灯片时，进行功能性磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）扫描发现，男性右侧杏仁核活动，与情绪记忆显著相关。而与之不同的是，女性左侧杏仁核活动与情绪记忆有显著相关。其他的研究结果也进一步支持了与长期情绪记忆有关的杏仁核活动，在不同性别表现出脑功能的偏侧性。综上所述，男性和女性在面对高情绪唤醒刺激时所表现出的大脑偏侧化反应，对于我们理解PTSD性别差异的神经生物学机制具有一定的启示。但遗憾的是目前为止，尚缺乏直接的神经生物学研究证据，来帮助我们理解为什么女性对PTSD的易感性会高于男性。基于此，在临床治疗上需要进一步开展更多的研究来探索不同的治疗模式对不同性别的PTSD患者的临床作用，并进一步探讨与之有关的神经生物学基础。

综上所述，PTSD的发病存在生理、心理、社会多方面的性别差异。尽管大量研究证实了以上差异的存在，也从不同角度探索了以上差异的可能原因，但在涉及PTSD的诊断时，存在一个值得临床心理学家和精神病学家思考的问题，即，目前关于男女差异的结论，无论来自采用结构化或半结构化临床晤谈的诊断，还是采用问卷来评估，都有一个核心的前提假设，即所使用的诊断和评估方式或工具对男性和女性来说是等价的或公平的，即考察PTSD症状结构的跨性别稳定性。即在临床诊断和治疗过程中，无论是诊断标准还是治疗措施方面往往会忽视了性别差异，尽管有不少研究者提到了这一问题，但目前真正的实证研究依然很少，以后的研究需要从临床诊断和评估的角度进一步考察PTSD症状结构的跨性别稳定性。

遗传因素是近年来研究比较多的一个重要生物学因素 ^［33］。两次世界大战时期的调查研究收集了参战军人的家族史资料并探讨了影响战斗应激反应的相关因素。结果发现，有48%~74%的发生过战斗应激反应，包括战争神经症、战斗休克、战斗衰竭或战斗疲劳等的士兵家族中存在患有某种精神疾病的血缘亲属，并提出如果个体具有一定的遗传易感素质，较低强度的应激事件也可能导致应激障碍。大量研究还发现PTSD有家族聚集发病的趋势，患者后代的发病危险较一般人群增加了50%。PTSD患者的一级亲属中有较高的精神疾病发病率，以焦虑症、情感障碍和酒精依赖最为常见，这提示家庭血缘因素对PTSD的易感性存在影响。另有研究发现，遭遇大屠杀事件的幸存者的后代成年后PTSD的发生率显著高于对照组，虽然两者经历的创伤性事件并没有显著性的差异；完全相同家庭环境的双生子研究也发现，同卵双生子暴露于创伤性事件后发生PTSD的同病率显著高于异卵双生子，均提示遗传因素在PTSD的发病中具有重要作用。PTSD在不同种族间的发病率有一定差异，即使考虑了经历创伤性应激事件的数量和强度差异，白色人种的发病率仍较低。女性的发病率是男性的2倍，而经历的应激事件却要少于男性。尽管两性所经历的应激事件类型有所不同，如女性遭遇强暴的应激程度较其他应激事件为高，但在控制这一因素后，女性的发病率仍然比男性高。不同种族、性别间遗传生物因素的差异极有可能是其发病率差异的基础。概括起来，遗传因素对PTSD易感性的影响可能与下面两方面原因有关。

一方面，由于外界应激引起自身与认知与神经内分泌有关基因的异常表达，最终导致PTSD的发生。例如皮质酮与受体的作用机制可能是相关基因编码了与生长和适应相关的信号转导通路，如神经细胞黏附分子（NCAM）和生长因子等。信号途径调控异常时，可触发神经细胞内这些复杂的信号转导链，启动多级核转录因子，特别是依赖性反应元件介导的基因调控通路，诱发神经细胞长时程基因表达、调控异常，促使CNS神经可塑性改变，最终导致学习、记忆、行为等认知功能障碍与情绪反应异常。提示皮质酮相关基因的表达异常和作用失衡可能会导致PTSD的发生。利用单一连续应激（single-prolonged stress，SPS）模型对小鼠脑内RNA分析发现，有13个基因发生了改变、15个基因表达下调，不过这些基因的变化并没有在SPS作用后即可发生，而在SPS作用一周后才发现，这可能是受到创伤刺激后延迟发生PTSD的一个原因。SPS模型是研究HPA轴对应激作用的一个重要手段，Liberzon等发现，SPS小鼠表现出与PTSD患者同样的HPA轴抑制现象，因此SPS可作为PTSD的模型。一项关于SPS小鼠海马突触可塑性及行为学习的研究发现，海马CA1区的突触可塑性具有两相性，即长时程抑制（long-term depression，LTD）和长时程增强（long-term potentiation，LTP）。LTD在刺激后立即发生，而LTP并未出现。SPS作用1天后LTD恢复，作用一周以后LTD和LTP均减弱，而突触形成需要在SPS后一周才有明显改变。因此，同样需要一周的时间，才能观察到海马和杏仁核引发的恐惧增强现象。提示，这种现象是一种恐惧反应的普遍增强。在分子水平上，研究发现杏仁复合体的MAPK磷酸化作用在SPS作用后明显降低，但在海马CA1无明显变化。这些结果表明SPS对海马CA1和杏仁复合体的突触形成都有影响，这正是导致不正常情感和行为的主要原因，特别是杏仁核MAPK磷酸化的减弱以及相关基因的异常表达可能与这一过程有关。

另一方面，可能与自身基因的基因多态性有关。目前PTSD的候选基因大多定位于多巴胺系统与5-羟色胺系统。如Comings等以37例越战退伍军人PTSD患者和19位暴露于相似战场但无PTSD症状的退伍军人为研究对象，对PTSD与多巴胺受体D2（DRD2）TaqI多态性的关系进行了研究，结果发现PTSD患者中A1等位基因的频率（59.5%），显著高于有战争经历而未患病的的同期参战军人（5.3%），且PTSD的核心症状严重程度与A1等位基因频率显著相关。Gelernter等对57例越战退伍老兵PTSD患者的一项调查研究，结果尽管没有得出相似的研究结果，但至少发现携带DRD2 A1等位基因的PTSD患者，其焦虑、抑郁、社会功能障碍评分均比不携带此等位基因者高。对照组的应激强度、临床诊断标准等因素的差异可能是研究结果不一致的原因。Kilpatrick等 ^［34］对飓风受灾人群的研究，结果发现在去除性别和年龄等因素的影响后，经Logistic回归发现5-HTTPR基因多态中S等位基因与PTSD的发生相关，但该相关仅仅见于高强度创伤暴露且社会支持不良的人群中。Lee等对100例PTSD患者和197名健康对照的5-羟色胺转运体启动子区基因多态（5-HTTPR）进行检测，结果发现PTSD患者的SS基因型显著高于健康对照。另外大样本双生子研究显示，含有短等位基因（SS或SL）的5-HTTPR个体在应激后易诱发抑郁性反应，荟萃分析则显示5-羟色胺转运体（5-hydroxytryptaminen transporter，5-HTT）基因多态与应激后情感障碍的发生密切相关。除多巴胺与5-羟色胺系统外，研究者还对其他相关感兴趣的基因也进行了初步探讨，如糖皮质激素受体基因、GABA-A受体、BDNF等基因。

由于遗传研究的复杂性，PTSD的遗传学研究结果往往存在很大差异，这可能是由于与遗传学研究有关的一些复杂因素引起。首先，家族研究受到方法学的限制，研究方法的不同，结果往往不同。其次，由于PTSD在精神疾病中的特殊性，PTSD的遗传倾向只有在创伤暴露时才能表现出来。否则即便有遗传易感倾向，未经历创伤性应激事件的个体也不可能出现精神症状。环境因素在本病的病理生理过程中起了很大作用，创伤应激严重程度与PTSD的患病率呈正相关。另外，PTSD与经典孟德尔单基因、高外显率的遗传模式不同，它是一种具有遗传异质性（heterogeneity）特征的综合征。临床表现相同的个体可能具有不同的基因型，而症状表现及严重程度的差异也可能是由于个体基因型的差异所致。还有一点值得注意的是，神经精神疾病的致病基因具有多效性，即同一基因型可同时对几种精神疾病易感。基因多效性在本病中有明显表现，PTSD患者的焦虑症与情感障碍的发病率高于一般人群，与其一级亲属中高发的精神障碍相一致。此外，连锁分析需要确定足够多的PTSD家系以提供丰富的遗传信息，而收集此类家系非常困难。最后，PTSD常与多种精神疾病如抑郁、自杀倾向等共病，其临床表现复杂多样，结果导致研究样本的同质性下降，进一步增加了遗传学研究的难度。因此尽管目前研究表明在PTSD发病过程中存在遗传因素的影响，但其作用机制以及与创伤性应激事件的相互关系尚待进一步研究。为最大可能减少研究难度，提高研究结果的一致性，有学者提出相对于PTSD这一作为整体的疾病诊断，那些更为基本的单一精神病理特征所涉及的基因数目可能会更少，能使得研究更为简单清晰，推测分别研究PTSD的分离症状如情感麻木或警觉性增高与基因之间的关系可能会得到更加清晰肯定的结果。

除上述因素外，由于个体患某些疾病也可导致PTSD的风险性增高。近年，有关威胁生命的疾病，如癌症、HIV感染、烧伤、器官移植及妊娠引起的PTSD及重症监护室（intensive care unit，ICU）有关的PTSD等方面的研究逐渐增多。ICU危重患者密集、环境复杂，患者常常感到恐惧、无助；家属焦虑；ICU从业人员面临着体力、精神双重压力，导致ICU有关的PTSD发生率较高，其诱发因素等方面有一定特殊性，这也是近几年国外PTSD研究的热点，但国内涉及此类研究却较少 ^［35］。

ICU患者PTSD发生率逐年增加。Shelling等及同事对危重患者进行4年研究，80例急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者有27.5%发现PTSD相关症状。Kapfhammer等对46例ARDS长期生存者进行精神病学随访研究，所有患者在ICU接受标准治疗，平均随访时间是治疗后8年，精神方面的诊断用DSM-Ⅳ。出ICU或者出院时，43.5%患者符合PTSD诊断标准，8.7%患者符合亚PTSD诊断标准。随访评价时（即出ICU平均8年），23.9%患者继续存在PTSD，17.4%有亚PTSD。Capuzzo等对在综合ICU 254例患者（胸科、血管外科、高风险腹部手术和内科患者，没有烧伤和心外科患者）进行了研究，严格人选标准（患者在ICU停留至少3天，患者有情感疾病既往史和（或）在家接受精神药物治疗者排除），入选者100例，患者PTSD有关联症状发生率为5%。James等 ^［36］筛选了与ICU患者PTSD发生率有关的78篇论文，涉及16项有关研究，920例ICU患者，发现ICU患者PTSD发生率为5%~63%，未随访率平均达30%，说明患者精确的ICU患者PTSD发生率不能确定，研究方法的局限性，如选择的偏好、病例偏少、随访患者的丢失，可能是有些研究PTSD发生率偏高的原因。建议制定标准的筛选工具，改进研究的方法，进一步确定ICU患者PTSD发生率。

ICU患者罹患PTSD可能的危险因素也很多。许多研究对ICU患者发生PTSD的可能风险因素进行探索，以期明确鉴别、早期干预。①创伤体验：患者在ICU期间存在众多的紧张体验：气管插管、鼻导管插入、疼痛及床上约束都是常见的紧张刺激，PTSD患者常常能回忆起在ICU逗留期间多个不愉快的如焦虑/恐慌、呼吸窘迫、疼痛和噩梦等）情节，提示在ICU期间治疗的创伤体验可能与PTSD发生有关。另外因呼吸机撤离、撤药症状可能引起妄想和严重的焦虑状态，这种不利体验可因交流能力限制和逃避能力缺失而加强，易诱发PTSD。②儿茶酚胺应用：PTSD患者内源性儿茶酚胺明显增高，已被多个实验证实，儿茶酚胺在PTSD的发生、发展中起着非常重要的作用。一组对ARDS长期生存者进行精神病学随访研究显示，PTSD的发生与在ICU居住的天数、再入ICU次数有显著关联，具体分析，患者最初阶段存在极端的机体应激反应，而为支持循环功能，通常需要高剂量的外源性儿茶酚胺，更进一步的增加生理应激反应，成为诱发PTSD的可能因素。③镇静药应用：Timothy等 ^［38］对43位需要接受呼吸机治疗的ICU患者进行了研究，探索与PTSD症状发生有关的风险因素。在监护室期间，进行精神状态、APACHE Ⅱ评分等评价；出ICU后6个月，用PTSS-10筛选PTSD症状，统计分析结果表明，随访中14%患者有高水平的PTSD症状，尽管确切的风险因素不能确定，但症状的发生与在监护室期间接受的镇静药劳拉西泮总剂量正相关，每增加10mg，PTSS-10计数增加0.39，病情严重程度、在ICU逗留时间与PTSD症状无关。

此外，哥伦比亚大学医学中心的一组研究人员通过对24项研究进行meta分析发现既往有心脏病发作或者其他急性冠脉事件的人群中有八分之一的人很可能发生PTSD。研究者还发现出现PTSD症状的心脏病患者在未来1~3年里再次发生心血管事件甚至死亡的可能性是无PTSD的心脏病患者的2倍。该项研究的主要作者哥伦比亚大学医学中心助理教授Donald Edmondson认为虽然很多人认为PTSD是发生在作战退伍军人及性侵犯受害者的一种障碍，但它在发生严重冠脉事件的患者中也十分常见。在心脏病事件发生过程中和（或）事件之后，心脏病患者会遭受PTSD，并对患者接下来的生活产生危害。他们可能出现PTSD的症状，比如反复做噩梦、创伤性事件在脑海里反复闪回，并且在提到创伤事件时他们的心率甚至可能剧烈加快。已有一些研究表明急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）能引起PTSD，但这种关系还没有证实。ACS通常是指任何情况下不能输送足够氧气给心肌。据估计美国有140万人发生过一次ACS，因为还不知道如何预防ACS发作，为了加深认识，Edmondson博士和他的同事们从事这项荟萃分析。该项涵盖24项研究共包括2383名ACS患者的荟萃分析发现八分之一或者说12%患者出现PTSD症状群，4%的患者完全达到PTSD诊断标准。这些结果令人吃惊。Edmondson博士解释说：“考虑到美国医院每年有140万ACS患者出院，我们的研究结果表明有168 000患者会出现显著的PTSD临床症状。”这一数量十分惊人。但是，大量证据表明心脏病患者的心理障碍没有得到识别及干预，实际上，与其他科室医学实践相比，心理障碍在心脏科临床检查中明显被漏诊。Edmondson进一步解释说一旦一个人发生过一次心脏病发作或其他心脏事件并且导致PTSD，那么该患者有双倍的可能性再次发生心脏事件并且甚至死亡。这不仅对患者来说是严重的问题，而且对卫生系统来说也一样，因为此每年需要增加上亿美元的卫生开支。PTSD需要认真关注，但没有多少人知道ACS可能导致PTSD。心脏病患者和他们的家人都需要留心PTSD的任何症状，这样才可能去治疗。除了注意症状，家人提供社会支持也很重要。心脏病患者需要减少发展为PTSD的可能性。

目前有关妊娠与产后发生PTSD的患病率的研究较少，大部分研究涉及围生期的创伤经历，例如生产、接生、流产、死胎、死产等所导致的PTSD症状。有调查研究显示，即便是在“正常”产后妇女中的PTSD发生率都为3%，可能在经历流产、死胎及死产的妇女中发病率会更高。遗憾的是该调查没有明确所显示的数据是代表新发病的PTSD，还是原有PTSD的在生产时变得更加明显。尤其值得注意的是，研究发现患有焦虑症状的妇女在妊娠期间更容易并发两种以上的妊娠并发症以及孕期抑郁症。由于孕期并发症的存在以及由此所诱发的产前睡眠结构的改变、妊娠及生产时神经内分泌系统/心理社会因素的应激状态，在妊娠与产后期PTSD的症状不太可能会有好转，甚至根据妊娠生产过程及并发症的不同，产后发生PTSD的可能性似乎还有增加的趋势。另外，对于妊娠前就患有PTSD的妇女，其病情在妊娠期间的发展变化趋势目前尚不清楚。

除某些创伤前变量及围创伤期变量如人格特质、社会支持等持续存在而成为创伤后变量外，创伤事件后变量还包括事后临床干预的及时性与有效性、事件后遭受的其他生活事件以及个体的一些生物学特点等。目前，有关PTSD发生的生物学机制研究最多的是脑病理学机制，它是最近二十余年来国际研究的热点。其中最重要且研究最多的是神经内分泌的研究。面临精神创伤性事件时，虽然机体所有器官最终都会发生变化，但神经内分泌的改变是其他器官功能改变的先导和基础，是CNS功能可塑性变化的基础之一。这种变化在应激状态下是一种“异稳态平衡”或“异稳态负荷”，即代偿期可能是有利于机体应付应激的，而失代偿期则是损害机体功能的。研究表明，过度应激状态引起的神经内分泌异常与PTSD的发生密切相关。比如多数研究者发现PTSD患者的尿皮质醇水平降低或低剂量的地塞米松对皮质醇的“超级”抑制，有学者认为这是随着时间的推移出现促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic homone，ACTH）负反馈增强及下丘脑促肾上腺皮质激素释放因子（adrenocorticotropic homone releasing factor，CRF）受体的下调，导致ACTH对CRF的反应变得迟钝所致。这种在创伤事件后中枢神经系统内CRF增加与低水平皮质醇或相对低下的皮质醇反应的分离有可能会加强巩固创伤事件的记忆，加强主观痛苦感，改变人的心理活动，影响个体整合创伤经历的能力，最终导致创伤后应激障碍的发生或恢复延迟。在生物学指标方面，代表急性期交感神经功能的静息状态心率增快，外周血低皮质醇水平对PTSD的发生可能有预测作用。

创伤应激状态下，神经内分泌变化十分复杂，目前公认的改变是肾素-血管紧张素系统和HPA轴系统激活的应激反应，传统称其应激系统（stress system）。PTSD及其与神经内分泌的关系主要体现在PTSD与HPA轴的关系。近来有关PTSD患者和动物实验研究发现脑组织尤其是海马、杏仁核等部位出现一些异常病理形态学改变，PTSD患者24小时尿液和血液中的可的松水平改变以及脑脊液中静息CRF水平提高等，均提示PTSD和HPA轴之间可能存在某些联系。创伤应激后典型的急性神经内分泌反应包括在数秒内开始的从自主神经系统和肾上腺髓质的儿茶酚胺分泌如肾上腺素和去甲肾上腺素的增加；从小神经元分泌的CRF和垂体后叶素（pituitrin）进入门循环和增加神经垂体缩宫素的分泌。5~10秒后ACTH分泌增加、垂体促性腺激素的分泌减少和催乳素及生长素的分泌增加，肾上腺素和胰腺高血糖素的分泌受到抑制。在应激后30分钟到1小时糖皮质激素的分泌达到高峰。目前研究结果提示，除了上述CRF，急性反应时或稍后还有许多神经递质和（或）介质等也参与应激反应的调节，诸如兴奋性氨基酸（excitatory amino acids，EAA）系统、γ-氨基丁酸（gamma-aminobutyric acid，GABA）能抑制系统、胆碱能系统、多巴胺系统、5-HT系统及其他的神经递质或调质如垂体后叶素、内啡肽、血管舒缩肠肽、神经肽Y、胆囊收缩素、物质P等都不同程度的参与创伤应激反应，这些系统及因子参与应激反应的程度及造成的后果与特定的应激源和特定的作用时间有关。这种反应如果持续、强烈，就有可能导致机体的失代偿而导致疾病如PTSD。

HPA轴系统在应激反应调控中有重要作用。应激时，最早的神经内分泌反应就是交感肾上腺髓质系统的兴奋导致儿茶酚胺（去甲肾上腺素、肾上腺素等）的增加，并可进一步引起心血管系统反应，该状态是机体应对应激的一种自我保护性机制。但如果持续时间过长就会导致病理性改变而难以逆转，因此可能会对机体不同系统造成不良的影响。CRF是调节哺乳动物应激所致内分泌和行为反应最重要的神经调质之一。Bremner等通过对比检验患者与正常对照人群脑脊液CRF含量发现，前者明显高于后者，提示PTSD患者体内存在HPA轴神经内分泌调节功能紊乱。Yehuda等认为，PTSD患者24小时尿平均皮质醇含量明显减少，血浆基础皮质醇水平降低，淋巴细胞内糖皮质激素受体数目增加，地塞米松抑制试验显示患者HPA轴负反馈抑制作用增强，推测急性创伤应激后或慢性应激状态时，持续低皮质醇反应和HPA轴负反馈抑制作用增强。皮质醇低水平可延长中枢和外周对肾上腺素的利用，这又可能影响对事件的记忆的巩固。因为，动物实验表明，在低皮质醇水平基础上，交感神经活动可促进学习能力；如果这一过程发生于PTSD患者，则对创伤事件的记忆加强巩固，而且伴有强烈的主观痛苦感；这种痛苦可改变人的心理活动（感知、思维，尤其对危险相关的感觉以及处理威胁的能力），使得恢复延缓而反应增强，可能通过影响机体整合创伤经历的能力，最终导致PTSD。另外尤其需要注意的是，不仅应激状态能引起肾上腺素的升高，以前经历的创伤性事件还可增强肾上腺素对现有应激的敏感性。

应激反应主要由交感肾上腺髓质系统（sympathoadrenal system，SAS）的快速激活和HPA轴的兴奋激活来激发，且二者之间存在协同性。研究表明，PTSD患者的CRF分泌增加，而其血、尿中的最终靶激素—糖皮质激素（glucocorticoid，GC）水平却低于正常；且有些患者在创伤性应激之前和紧接其后GC水平亦低于正常对照，提示其可能是PTSD的危险因素或易感因素。与此同时，SAS则表现出高活动性。因此，PTSD患者中可能存在HPA与SAS的“分离”现象，即GC不能限制、调节SAS反应，导致儿茶酚胺（由SAS释放）所致的记忆加强。进一步而言，PTSD患者存在儿茶酚胺反应扩大化以及CRF反应扩大化，这既可使GC受体的敏感性增加而导致GC对HPA轴的负反馈抑制增强，又可通过对认知的影响（如儿茶酚胺兴奋可导致注意分散和高度警觉，激发恐惧，促进记忆等）及致焦虑作用（CRF）而促进恐惧反应的发展和形成，其中GC亦可在下丘脑以外的脑区上调CRF受体而促进恐惧反应。

应激源是如何使应激系统发生变化的呢？这个问题最终落到HPA轴和皮质酮的功能上。经检测，PTSD患者血液中的皮质酮水平往往在较低水平波动，而人体循环中的激素水平是随着糖皮质激素的反馈效果的增强而减弱的，也就是说，PTSD患者的下丘脑处于对皮质酮的高抑制状态。而且有研究证实，这种状态只与PTSD的症状有关，而非造成PTSD的外伤所致。皮质酮的主要作用对象是两种核受体：糖皮质激素受体（GR）和盐皮质激素受体（MR）。它们大量共存于边缘结构内，如海马、杏仁核和额叶皮质细胞群。MR与应激系统的激发和兴奋性有关，只要循环系统中有很低浓度的皮质酮便可使它活化，而只有处于应激状态或糖皮质激素的日峰值浓度才能活化GR，而且GR易于从活化状态恢复，并且存储刺激信息，以准备下一次的应激。应激状态下，皮质酮可能直接或通过对认知的影响间接引起焦虑、抑郁等情绪异常，也可能通过5-HT、CRF等其他神经递质或调质发挥作用。在强烈或长期反复的应激状态下，高水平的皮质酮可打破海马GR和MR之间的功能平衡，GR的功能增强，而MR的功能相对减弱，结果导致海马损伤病理过程的发生。HPA轴长期被激活所引起的皮质酮升高可导致认知和情绪的异常。这种认知和情绪的异常不仅仅表现为功能的削弱或受损，还表现为某些功能的增强，如其功能的亢进一方面可使某些学习和记忆受损，另一方面也可使那些与应激有关的令个体“痛苦”的记忆增强，这种现象已在动物和人类研究中均得到证实。从心理学角度看，这可能与生命个体的求生本能有关，因为这种学习和记忆对个体更好地生存是必要的，但任何事物都有其两面性，这种记忆的长期存在却对个体来讲是适应不良的，如PTSD患者的闯入性记忆症状就属于此类。

对非人灵长类的研究表明，高浓度的糖皮质激素对海马有神经毒作用。囚禁在不舒适牢笼内的猴子，出现了皮质激素分泌的增加和海马CA2区、CA3区的损伤。对多种动物的研究也发现，糖皮质激素的作用会造成神经元的丢失和海马树突分支的减少。其机制也许与EAA增加了神经元的易损伤性有关。强烈或长期的精神应激可使EAA系统过度或持久激活，导致自由基的生成增加，从而通过氧化应激造成病理损伤，表现为海马树突的萎缩、神经元再生的抑制甚至神经元的丧失，从而导致海马的体积缩小，临床可表现出应激所导致的认知缺陷。

当皮质酮与其受体信号相关基因调控异常时，可触发神经细胞内复杂的信号转导链，启动多级核转录因子，诱发神经细胞长时间表达、调控失控，促使中枢神经系统可塑性改变，最终导致学习、记忆、行为、认知功能障碍与情绪异常。Bachmann等对GR基因多态性研究结果显示，N365S和BclI GG基因在PTSD患者中的频率显著低于正常人，同时，BclI GG基因表达与PTSD患者体内皮质醇水平下降有关。Rosmond等对284名瑞典男性GABA-A受体α-6亚单位基因（GABARα6）研究发现，1519T/C多态中T等位基因纯合子（TT）的皮质醇水平显著高于TC杂合子。提示这些基因多态性可能与PTSD的易感性有关。

总之，PTSD的发生发展与精神创伤性事件的强度、个体的易感素质有关，脑影像学研究表明，海马、杏仁核、前额叶等脑区可塑性的变化在PTSD的脑病理机制中发挥重要作用，事件相关电位（event-related potential，ERP）的研究也发现PTSD患者具有某些脑区脑电生理的变化，因此可以说PTSD是一个有脑损害的精神疾病。应激状态下，众多的神经内分泌物质都发生变化，每一种物质变化的规律性有许多的研究探讨，其中HPA轴的功能异常和肾素-血管紧张素系统的异常被认为是导致PTSD患者高度警觉状态和创伤性记忆的主要原因之一。当然，这些物质变化的规律性与应激调控的关系是最终千流归海，通过一条共同的通路参与调控，还是各负其责，从多通路来保证机体调控的持续性、有效性，尚有待未来的研究证实。

除上述个体内在易感因素外，个体所具有的人格特征对于创伤后应激障碍（PTSD）的发生、病程进展及行为学表现也具有重要影响。目前主要涉及三个显著的人格特征，即：负性情绪性（negative emotionality，NEM）、正性情绪性（positive emotionality，PEM）和约束/抑制（constraint/inhibition，CON）。研究表明，具有高NEM人格特征的人，PTSD发生率较高，高NEM是PTSD发生的主要人格危险因素，而低CON以及低PEM在与NEM的相互作用中则作为一种调节因素影响PTSD的发生。下面分别进行阐述。

所谓人格特征，在传统上定义为在表现思维、情感、意志行为一致模式倾向中个体差异的维度，但是实际中考虑到特定特征的因子结构、数量和定义不同，因此人格特征模式也具有广泛的不同。本文将采纳一贯出现在有关人格特征和精神病理学关系文献中的三个主要人格特征维度：负性情绪性（NEM）/神经质、正性情绪性（PEM）/外倾性和约束/抑制（CON）。根据Tellegen的定义，PEM是指体验正性情绪能力方面的个体差异以及积极参与工作和社交的倾向。NEM与PEM呈直角关系，指体验负性情绪和情感能力方面的个体差异，该人格特征具有和他人产生对抗性关系的倾向。CON则表现为包括计划性-自发性、抑制-鲁莽、回避伤害-冒险的倾向。大量研究表明上述三种人格特征维度的有效性以及与精神病理学的相关性。现已明确，这三种人格维度与幼年和儿童早期研究的气质维度密切相关，行为遗传学研究也显示它们均具有坚实的遗传可能性，量表测定也进一步证明三种人格维度在成年期的具有长期的稳定性。此外，越来越多有关人格特征和精神病理学界的研究认为这些维度与外化性和内化性障碍有关。另有研究显示，内化性和外化性这两种维度与精神病的共病模式紧密相关，如单向情感障碍和焦虑障碍指向内化性维度，而物质相关滥用障碍和反社会型人格障碍（antisocial personality disorder，ASPD）则负载外化性维度。这些维度被认为可以反映核心的人格特征/气质过程，影响精神病理学的形式和表达。越来越多的研究表明，高NEM反映了内化性障碍的人格特征基础，而低CON尤其是合并高NEM代表了物质依赖和反社会行为等外化性障碍的基础。

有关创伤前回顾性研究通过评估潜在暴露于创伤性事件之前的人格特征，结果发现创伤暴露之前NEM与随后发展为PTSD之间存在显著的关联。一项有641名越战老兵的大样本研究，通过自我描述问卷等方式调查军事档案，发现发展为与战争有关PTSD老兵的神经质分数显著高于无PTSD表型的老兵。Bramsen等也进行了另外一项相似的研究，他们在维和行动之前和之后分别572名军人进行了评估，结果显示维和行动之前NEM可以预测PTSD症状学自我测量的分数，甚至在统计上控制了应激源的严重性和其他病前人格特征的影响之后也得到相同的结果。上述两项研究结果提示低CON可能是发展为PTSD的一种潜在的危险因素。OToole等人研究表明，那些被诊断为与战争有关PTSD的越战老兵在征募参军前很可能就有犯罪记录和某些反社会人格障碍的症。另外，Schnurr等人也取得相似的研究结果，他们发现终生患PTSD的越战老兵征兵之前明尼苏达多相人格调查表（minnesota multiphasic personality inventory，MMPI）一精神病性偏离比没有PTSD症状老兵要高，而这种精神病性偏离与低CON有关。

尽管这些研究取得较为一致的结果，但其中也存在明显的不足。首先，研究样本均涉及男性军人，这就存在女性和其他创伤人群的普遍适用性问题。第二，整个研究缺少全面多维度人格特征的评估。尽管Schnurr和Bramsen等人采用MMPI方法，但该测量主要是评估精神病性症状，而非正常人格特征结构。第三，没有考虑到参军前的创伤史和（或）病前焦虑或者心境障碍，创伤暴露之前没有事先对这些变量评估，这样就使得观察到的病前人格特征和随后发展为PTSD症状之间的联系也可能是由于参军前的创伤史和（或）病前焦虑或者心境障碍所致。尽管存在这些限制，创伤前回顾性研究仍起着非常独特且重要的作用，至少可以说明发展为PTSD和正常个体创伤之前是否存在人格特征的不同。

创伤后前瞻性研究表明，不仅高NEM/低CON，而且低PEM也可能在PTSD发展中起作用。Fauerbach等人以70例烧伤患者为研究对象，采用NEO人格特征问卷调查，发现神经质和内向性预测了4个月和12个月之后PTSD的诊断。另外，Holeva和Tarrier报道机动车辆事故后1个月内测量神经质和精神病性（与CON呈负相关），结果在4个月和6个月之后预测了PTSD的出现，甚至在控制了其他相关变量的影响包括创伤史、事故严重程度、急性应激障碍以及创伤前分裂症状的影响也取得相似的结果。此外，Carlier等对暴露于创伤事件两周后警察的人格特征进行了评估，并分别在3个月及12个月后进行了随访，结果显示创伤后两周内向性而不是神经质预测了3个月之后PTSD症状的出现，甚至在控制了创伤严重性、创伤过程中的情绪疲惫、社会支持和情绪表达的影响之后也取得相同的结果。在疾病诱发PTSD的研究中也取得相似的结果，Bennett等研究发现住院心机梗死患者负性影响测量预测了3个月后与心脏病发作有关的PTSD症状的严重性。

与前面创伤前回顾性研究相比，这些研究有两个值得注意的方法学改进。首先，这些研究对象较全面，来自不同创伤群体，且大部分的研究包括女性。第二，所有这些创伤后前瞻性研究采用了基于多维度问卷的人格特征测量，相比创伤前回顾性研究所采用的单一孤立的评估方法而言，对人格特征维度与PTSD发展之间的关系将有更全面更具判断力的分析。

人格特征和PTSD的横断面研究与回顾性研究取得了一致的结果，因为多数研究表明PTSD患者个体表现出高NEM和低PEM测量得分。Breslau认为神经质是诊断PTSD的一个显著预测因素，甚至在控制了性别、早期父母分离、先前存在的焦虑/抑郁、焦虑家族史以及反社会行为家族史等因素的影响也是一样。另外一些研究也证实，在紧急情况服务人员、飓风儿童生还者、交通事故生还者、暴露于创伤的大学生以及战斗老兵等不同群体中也体现出高NEM和PTSD症状群之间关系。此外，战斗老兵和紧急事件服务人员中PTSD患者也表现出低PEM分值的情况。

横断面研究结果表明冲动性低CON是PTSD发病的一种潜在的危险因素，尤其是男性PTSD患者、反社会人格障碍及物质滥用高共病发生率的部分原因。有研究表明，如果PTSD个体CON比对照组低，则该个体在寻求刺激行为和追求新奇行为等关联症状上要高一些。另外，大量证据表明，具有低CON的行为且儿童期有反社会行为或者行为障碍的个体，独立于创伤暴露之外有很强的发展为PTSD的可能性。例如，在对2493例成人流行病学调查研究中发现，15岁之前具有高水平反社会行为的受试者中，29%有PTSD症状，6%符合全部DSM~Ⅲ的PTSD诊断标准。而低水平反社会行为的受试者中，则仅有14%有PTSD症状，其中仅1%符合全部PTSD诊断标准。另外，Kessler等在调查年龄在15~54岁的5877个受试中，发现终生患PTSD者中有43%在儿童期有行为障碍史，而没有PTSD史的比例则是19%。此外还有一些证据表明，在男性中PTSD和成人反社会型人格障碍（antisocial personality disorder，ASPD）有高共病发生率。例如Kulka等发现目前患有PTSD的老兵中，有30%符合ASPD终生诊断，相比没有PTSD的老兵则是6%。相似的与ASPD共病率在其他大样本男性老兵和监狱在押犯人中也有发现。尽管在男性中存在这种共病，但对于女性来讲，这种共病却相对缺乏支持。King等人运用结构平衡模式检验战前因素、战争地带应激和当前PTSD症状群之间的关系，对432例女性和1200例男性越战老兵进行了分析，结果发现儿童期反社会行为，特别是频繁打架、物质滥用及违法行为等对PTSD症状严重性有显著间接影响，男性而不是女性年龄和战争地带应激源可以缓和症状的严重性。尽管作者认为，对女性缺乏影响或许反映了女性反社会行为测量的问题，或者此类行为在女性中的低发生率（绝大部分是护士），但其他的研究也没发现有PTSD与没有PTSD的女性ASPD的发生率有显著差别。

总之，通过研究PEM、NEM和CON三个显著的人格特征，对PTSD发展、病程以及表达的影响，结果发现高NEM是创伤暴露后PTSD发生和病程迁延的非常重要的危险因素。NEM是PTSD首要的人格特征危险因素，与创伤暴露后发展为PTSD直接相关。而低PEM和低CON作为调节因素影响创伤后反应的形式和表达，特别是与高NEM共同存在时，即PEM和CON是与NEM联合的人格特征维度，导致对创伤后适应质量上截然不同的形式。从这种观点来看，创伤暴露之前以高NEM与低PEM结合为特征的个体，除了焦虑症状是NEM的直接反应外，倾向于以显著的快感缺乏和抑郁症状群作为创伤后反应的特征形式。与此相对照，病前高NEM和低CON相结合或许出现创伤后反应的一种外在形式，以冲动、攻击、反社会、物质相关滥用障碍和人格障碍的高诊断率。通过上述研究得出的结论是高NEM是PTSD发生的主要人格特征危险因素，而低CON以及低PEM在与NEM的相互作用中作为一种调节因素影响PTSD的形式和表达。以高NEM和低PEM为特点的病前人格特征认为可以预测创伤暴露个体转向创伤后反应的内化形式，以显著的社交回避、焦虑和抑郁为特征。另一方面，高NEM与低CON的结合认为可以预测创伤后反应的外化形式，以显著的易激惹、冲动、反社会和药物滥用为特征。

对于PTSD的研究，人们一般倾向于通过证明创伤后反应、发展过程和文化的共性来强调创伤反应的普遍性，而对于创伤后反应的异质性（包括共病模式）却较少关注。一个对于将来研究具有导向作用的假说认为，病前人格特征影响创伤后反应的形式和表达（高NEM/低CON倾向于预测外在化反应，高NEM/低PEM预测内在化反应）。在今后有关研究中应注意以下几点：①在不同的创伤群体中调查可能存在的基于人格特征的创伤后反应亚型；②对于假定亚型的临床和行为进行详细阐明描述；③评估创伤前后人格特征的相关性；④探索个性特征对PTSD患病易感性的机制。基于人格特征的PTSD亚型研究可能会推进入格特征-创伤相互作用的理论概念化，并对临床针对不同个体采取相匹配的治疗方法具有一定的指导作用。