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第五节 梅毒螺旋体感染与先天畸形
一、疾病概述
梅毒（syphilis）是世界范围内流行的性病之一，由梅毒螺旋体（treponema pallidum）感染引起。占我国性传播疾病的第三位。梅毒几乎可以累及全身各器官，产生各种症状和体征，并可通过胎盘传染给胎儿，导致先天梅毒。
【发病机制】
病原体为梅毒螺旋体。人是梅毒的唯一传染源，梅毒的传播途径主要是性接触，占95%。螺旋体可通过有破损的皮肤黏膜进入淋巴系统与血液循环，其他极少数可通过输血或污染的医疗器械等传入，称后天梅毒。感染梅毒的孕妇，可通过胎盘将梅毒螺旋体传给胎儿，又称先天性梅毒或胎传梅毒。梅毒螺旋体经淋巴系统进入血液循环后，致小动脉内膜炎症，管腔闭塞，造成小动脉所供养的组织形成梅毒性肉芽组织，呈树脓肿，影响脏器功能。如发生在脑实质，则可有不同的中枢神经系统症状。未经治疗的患者在感染后1年内最具传染性，病期超过4年者基本无传染性。偶有可能经接触污染的衣物等间接感染。患有梅毒的孕妇，即使病期超过4年，其苍白密螺旋体仍可通过妊娠期的胎盘感染胎儿，引起先天梅毒，新生儿也可在分娩通过软产道时受传染，但不属于先天梅毒。
【临床表现】
梅毒的发病是密螺旋体与机体免疫力相互作用的复杂过程。随密螺旋体与免疫力的消长，梅毒的表现多种多样，症状和体征时隐时现，进展缓慢，病程长。
1．后天梅毒
（1）一期梅毒：
主要表现为硬下疳，感染后2月内。
（2）二期梅毒：
主要表现为梅毒疹，感染后3月至4年以内。
（3）三期梅毒：
主要表现为永久性皮肤黏膜损害，并可侵犯多种组织器官危及生命，一般在感染4年以上。
（4）神经梅毒：
脊髓痨、麻痹性痴呆；心脏梅毒以心脏梅毒损害为主。
2．先天性梅毒
（1）早期先天梅毒：
4岁以内有症状者。
（2）晚期先天梅毒：
4岁以后有症状者。
（3）先天潜伏梅毒：
无症状。
（4）潜伏梅毒：
指感染期不明，无临床症状，不能划分早期或晚期。
孕妇梅毒：孕期显性或潜伏性梅毒。
先天梅毒特点是：早期梅毒严重可致死；晚期梅毒有角膜炎及耳聋，侵犯心、神经系统者少而轻，固定血清反应较多。先天梅毒亦可全无临床症状，仅出现血清反应阳性者，称为先天潜伏梅毒。
过去认为梅毒螺旋体在妊娠15周后传染胎儿，现已证实妊娠6周开始即可经胎盘感染胎儿。早期先天梅毒胎儿受梅毒螺旋体侵犯后，重者在子宫内死亡，形成死胎。多为母体感染后的第一、二胎。以后因母体抵抗力增强，死胎较少，但常引起早产。出生后婴儿瘦小，面如老人，常有低热，口周、肛周、手掌、足红肿浸润、甚至脓疱糜烂。淋巴结、肝脾大，常发生骨骺炎、指骨炎、病理性骨折。血清反应90%～100%呈阳性。婴儿可因全身病变引起死亡。
部分病儿损害较轻，可以发育成长，多在5～15岁以内出现梅毒症状，80%为角膜实质炎，其次为神经性耳聋，再次为骨骼的异常如马鞍鼻、锁骨近侧肥厚、佩刀状胫骨、方颅、胡氏点（即门牙呈桶状，有切迹、牙间隙疏、臼齿呈桑葚状等）。
【诊断和鉴别诊断】
梅毒的诊断主要依据性病接触史、临床表现及实验室检查。若患者有性病接触史及典型的临床表现为疑似病例，若同时血清学试验阳性或暗视野显微镜检查发现密螺旋体则为确诊病例，若脑脊液检查阳性为神经梅毒。一期梅毒硬下疳需与生殖器疱疹、贝赫切特病、外阴癌、宫颈癌鉴别。二期梅毒疹需与尖锐湿疣、药疹鉴别。
二、检验诊断
【常规项目】
1．梅毒血清学检查
非密螺旋体抗原血清试验是梅毒常规筛查方法，包括有性病研究实验室玻片试验VDRL、血清不加热反应素玻片试验、快速血浆反应素环状卡片试验。
（1）快速血浆反应素环状卡片试验（rapid plasma reaction test，RPR）：原理是采用牛心脂质作为抗原，检测受检者有无抗心脂质抗体，也称反应素。密螺旋体可破坏人体组织，产生一种抗原性心脂质，刺激机体产生反应素。可作妊娠期筛查及随访时使用。
（2）不加热血清反应素玻片试验（unheated serum reaction USR）。
2．梅毒螺旋体抗体血清诊断
用活或死梅毒螺旋体或其他成分作抗原。特异性高，对RPR阴性的潜伏期可确诊。
（1）荧光螺旋体抗体吸附试验（fluorescent treponema antibody－absorption test，FTA－ABS test）：
微量血梅毒螺旋体凝集试验，敏感、特异的螺旋体试验。
（2）梅毒螺旋体血凝试验（treponema pallidum hemagglutination assay，TPHA）：
最敏感，最特异性的螺旋体试验，可作进一步确诊。
3．有症状的新生儿可用下列方法确定诊断
（1）皮肤损害处或鼻腔分泌物检出螺旋体；
（2）脐带血抗体效价比母体血清抗体效价高4倍以上；
（3）脐带血IgM抗体试验可作为先天性梅毒感染的初筛试验；
（4）荧光螺旋体吸附－免疫球蛋白IgM试验（FTA－ABS IgM）：是先天性梅毒的特异性检验方法，脐带血FTA－ABS IgM试验阴性不能完全排除先天梅毒。据报道，大约10%有先天性梅毒感染的婴儿出生时其血清学反应阴性。近年我国的梅毒感染逐年增加，故先天性梅毒感染也应引起注意。
【其他检验】
1．病原学检查
检查早期梅毒皮肤黏膜病损处有无密螺旋体。由于密螺旋体苍白不易染色，普通显微镜难以发现。皮肤黏膜损害处渗出物或淋巴结穿刺液于暗视野显微镜下可见密螺旋体。在一期梅毒的硬下疳部位取少许渗出液，放于玻片上，置暗视野显微镜下观察，依据螺旋体强折光性和运动方式进行判断，可以确诊。
2．脑脊液检查
怀疑神经梅毒者应进行脑脊液检查。神经梅毒患者脑脊液中淋巴细胞≥10×10 6，蛋白量＞50mg／dl，VDRL阳性。近年已开展用PCR技术取羊水检测螺旋体诊断先天梅毒。
【检验应用评价】
梅毒螺旋体不能进行体外培养。血清诊断对确定感染和指导治疗很有意义，但亦不能进行早期诊断，并且母亲的IgG型抗体可传给胎儿，故对先天性及神经性梅毒的诊断特异性高。
应用PCR法检测梅毒螺旋体非常敏感，对患有梅毒的孕妇和可疑新生儿的羊水、血清、脑脊液进行测定，有重要临床价值。但是，由于梅毒螺旋体被抗生素杀灭后，其DNA仍能在脑脊液中存在一段时间，在实际评价中要考虑这一因素。
（徐雪琴）