第四节　病理诊断

病理诊断是研究疾病发生的原因、发病机制，以及疾病过程中患病机体的形态结构、功能代谢改变与疾病的转归，从而为疾病的诊断、治疗、预防提供必要的理论基础和实践依据。临床中对于包虫病的诊断，常以病理诊断加以确认。

一、病理诊断技术

病理诊断是对手术切下或尸体解剖取下的疾病标本，固定染色后，在显微镜下进行组织学检查以诊断疾病。更多的是活体组织检查，即在病人身上，在治疗前，用钳取、切除或切取方法取得病灶组织，固定染色后，在显微镜下进行病理诊断。尽管现在各种影像学技术飞速发展，但是病理诊断仍然是包虫病各种检查方法中最可靠的，病理诊断被称为“金标准”，也是疾病的最终诊断。

病理诊断是在观测器官的大体（肉眼）改变、镜下观察组织结构和细胞病变特征而做出的疾病诊断。因此，它比临床上根据病史、症状和体征等做出的分析性诊断（常有多个诊断或可能性诊断）以及利用各种影像（如超声波、X线、CT、磁共振等）所做出的诊断更具有客观性和准确性。尽管现代分子生物学的诊断方法（如PCR、原位杂交等）已逐步应用于医学诊断，但是到目前为止，病理诊断仍被视为带有权威性的诊断。由于病理诊断常通过活体组织检查或尸体剖检，来回答临床医生不确定的问题，国外将病理医生称之为“Doctor’s doctor”。然而，病理诊断也不是绝对权威，更不是万能的，也与其他学科一样，有其固有的主、客观的局限性。因此，提高自身技术水平、临床与病理医生相互沟通，对于减少和杜绝漏诊、误诊是十分必要的。

二、包虫病的病理诊断共同特点和诊断依据

1.大体病理学改变

细粒棘球蚴，主要寄生在肝脏内最多见，其次是肺、脑、骨骼等其他脏器偶尔也被侵犯。多数为单房性球形组织，切面为囊性，内可见灰白色粉皮状物及清亮的囊液，部分有陈旧性的病变。腔内可见灰土黄色黏稠或淤泥样改变，其中混杂半透明的粉皮样物。少数腔内可见灰白色大小不等的圆形或卵圆形子囊（图2-4-1）。

泡状棘球蚴，主要寄生在肝脏，偶见于肺、脑。其病变和后果较细粒棘球蚴病为重。肉眼病灶一般呈单个巨块型，有时为结节型，或两者兼有。泡球蚴囊泡常由无数小囊泡集合而成，如海绵状或蜂窝状，囊泡外观呈灰白色，质较硬，与周围组织分界不清。囊泡内容物为豆腐渣样蚴体碎屑或不透明的稀薄液。若发生变性、坏死或溶解呈胶冻状液体（图2-4-2）。泡状囊肿外周无完整纤维包膜，泡球蚴的生长方式主要是向囊外芽生，生成许多子囊。囊泡可以像癌肿一样向周围组织浸润，并可侵入血管或淋巴管，播散到肺、脑、肾及心等处，偶尔播散到肝门淋巴结内，因此肉眼上易误诊为肝癌。

2.镜下改变

细粒棘球蚴病一般囊壁分为内外囊两层，外囊为纤维结缔组织，陈旧性病例纤维囊壁多发生纤维化伴透明样变性。囊壁常发生钙化，内囊也为两层结构：即生发层和角质层（图2-4-3、4）。角质层为较宽的伊红色排列的虫体组织，少部分可见头节（图2-4-5）。

泡状棘球蚴病与周围组织界限不清，无包膜。为散在大小不等的泡状蚴小囊泡，一般仅见角皮层，偶尔有单细胞性生发层或原头蚴。囊泡周围有嗜酸性粒细胞浸润，伴有结核样肉芽肿形成，继而有纤维组织增生。

三、人体各部位包虫病的病理学改变

1.脑包虫病

病变组织大体为实性、灰白色组织，无包膜，切面干燥，质地较硬。病变脑组织中均有明显的退变、凝固性坏死区，坏死组织间可见多量大小不等、形状不一的小囊泡腔，内见均匀一致的淡红色虫体角质层，部分角质层似双层结构，呈不规则扭曲状、串珠状或散在腔样排列（图2-4-6，图2-4-7），部分腔内见少量淡粉色囊液。或可见似结核样结节（由淋巴细胞、浆细胞、类上皮细胞和少量多核巨细胞、嗜酸性粒细胞及纤维细胞组成）相互融合成大小不等的结节，以病变组织的边缘较多见，还可见大量浆细胞浸润。

泡状棘球蚴病变可向囊蚴四周浸润性生长，其破坏性强，对组织损伤较严重。脑泡状棘球蚴病的表现及手术所见均类似于肿瘤，很易误诊为胶质瘤、转移瘤等，需靠病理诊断确诊。同时该病需与脑的细粒棘球蚴病和脑的囊尾蚴病进行鉴别诊断。两型包虫病病理学改变分别叙述如下：

（1）脑泡型包虫病

大体表现：无包膜，与正常脑组织呈花絮状交错浸润，分离时常带正常脑组织。切面实性，少有或有微小囊腔，灰白色、质硬、较干燥。一般为多发，体积大小不一。

组织学表现：病灶中央均可见凝固性坏死灶，灶间散在或成片小囊泡，腔内见单层或双层嗜伊红角质层，呈串珠状、扭曲状或环状（虫体），不见头节。病灶或新鲜虫体周边可见由淋巴细胞、上皮样细胞、异物巨细胞、嗜酸性粒细胞组成的假结核结节，相互融合，向周边正常脑组织呈花絮状或圆钝状浸润，陈旧病灶可见虫体钙化，组织纤维化、退变坏死，部分可见细胞影轮廓。

（2）脑囊型包虫病

大体表现：纤维包膜较厚，易与正常脑组织分离。囊性，半透明灰白色，宽粉皮状组织及无色或淡黄色囊液，一般为单发、偶为多发，体积较大。

组织学表现：病灶中央一般可见虫体，有时可见头节。虫体为平行层状嗜伊红角皮层，可见生发层（内层细胞层），部分可见幼虫头节。多为圆形、卵圆形小囊，内见较多嗜碱性颗粒。虫体周边见纤维囊壁伴较多淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、类上皮细胞浸润，少数可见异物巨细胞。

2.肺包虫

肺包虫病的基本病理改变是炎症，有大量巨噬细胞及嗜酸性粒细胞浸润（图2-4-8）。囊肿大小不一，甚至有巨大囊肿占一侧肺叶。外囊为人体组织形成纤维包膜，内囊为虫体，能产生育囊、原头蚴及囊液。约2/3病变位于右肺，且以下叶居多。除囊肿本身外，主要是巨大囊肿对肺的机械性压迫，使周围肺组织萎缩、纤维化或有淤血、炎症发生。大于5cm的囊肿即可使支气管移位、管腔狭窄，或使支气管软骨坏死，进而破入支气管。表浅的肺包虫囊肿可引起反应性胸膜炎，巨大的囊肿还可能破入胸腔，大量头节外溢，形成许多继发性包虫囊肿。位于中心的囊肿偶有侵蚀、穿破大血管致大出血。少数包虫囊肿有钙化。如囊肿破向细支气管，空气进入内囊外囊之间，可形成多种X线征。已有感染或破裂的囊肿可合并胸腔及纵隔脓肿或脓胸。

肺包虫病由感染至出现症状一般间隔3～4年，甚至10～20年。症状因囊肿大小、数目、部位及有无并发症而不同。早期囊肿小，一般无明显症状，常经体检或在因其他疾病胸透时发现。囊肿增大引起压迫或并发炎症时，有咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等症状。巨大囊肿或位于肺门附近的，可能有呼吸困难。如食管受压，有吞咽困难。偶见肺尖部囊肿压迫臂丛和颈交感神经节，引起Pancoast综合征（患侧肩、臂疼痛）及Horner征（一侧眼睑下垂，皮肤潮红不出汗）。如囊肿破入支气管，囊液量大的，有窒息危险。子囊及头节外溢，能形成多个新囊肿。病人常伴有过敏反应，如皮肤潮红、荨麻疹和喘息，严重的可造成休克。囊肿破裂感染的，有发热、咳黄痰等肺部炎症及肺脓肿症状。少数囊肿破入胸腔，有发热、胸痛气短及过敏反应。

多数病人无明显阳性体征，囊肿较大的可致纵隔移位，在小孩可能出现胸廓畸形。患侧叩诊浊音，呼吸弱，有胸膜炎或脓胸的则有相应体征。应与肺结核球、肺囊肿、肺脓肿或肺癌等疾病进行鉴别。

3.肝包虫病

棘球蚴在肝内寄生时，首先发育成小囊肿，初时不含头节，随着囊肿不断增大，它的周围由中间宿主组织形成一个纤维性包膜，即外囊；囊肿本身的壁即称为内囊；内囊又发育成为内外二层，外层为白色半透明膜即角质层，内层为生发层，即棘球蚴的本身，它可产生生发囊、头节、子囊，子囊又可产生子囊。囊内含弱碱性透明囊液，少量蛋白，无机盐和大量头节、子囊（图2-4-9）。包虫囊肿在肝内多为单发性，其部位以肝右叶最多见。泡状棘球蚴在肝内寄生不形成囊肿，表现为灰白色硬结，逐渐长大向周围浸润，易误诊为肝癌。

肝包虫囊肿生长缓慢，逐渐增大可致周围肝细胞压迫性萎缩或变性，其外纤维组织增生，形成一层纤维性外囊。肝内小胆管及血管也常因受压而移位，或被包入囊壁内。临床上巨大包虫囊大多数位于肝脏，引起肝区肿大，待囊肿退化变性后，则囊肿随之变小。

肝包虫囊肿长大后其主要而常见的并发症为继发感染和囊肿破裂。继发感染主要由于被包入外囊中的小胆管破入包虫囊肿腔内引起，也可因外伤、穿刺及血道感染引起。感染后引起的病理变化似肝脓肿，但症状较轻。肝包虫囊肿破裂为常见且严重的并发症，多由继发感染、外伤或穿刺引起，以破入腹腔后果最为严重，此时可导致过敏性休克而致病人死亡，还可产生腹腔内继发性包虫囊肿。如子囊破入胆管或肝静脉内，可造成胆道阻塞及肺动脉栓塞。

4.盆腹腔陈旧性包虫病

盆腹腔包虫性囊肿多由肝包虫囊肿破裂后头节的子囊播散于腹腔所致，较少见。然而若包虫退化和死亡，囊液即被吸收浓缩成胶冻样甚至牙膏样，加之囊壁纤维化、透明变性及钙化成为陈旧性囊肿时，会给诊断带来一定的困难。此病与盆腹腔其他肿瘤性囊肿的鉴别：

（1）陈旧性包虫囊肿由于组织坏死，见不到完整的包囊及其蚴虫头节，应注意寻找角质囊和蚴虫头节的残留碎片；

（2）陈旧性包虫囊壁结缔组织增生，淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润，囊内容物为黏稠坏死物，囊内壁无被覆内衬细胞；

（3）Casoni皮内试验阳性，可见蚴虫角质膜残片，坏死物无油质、坏死组织钙化等可与肿瘤性囊肿鉴别。

5.骨包虫病

骨包虫病发病率低，最常见于骨盆（其中以髂骨最多见），脊椎次之，也可见于肱骨、股骨、胫骨及腓骨等长管状骨，呈多囊状膨胀性骨破坏。外围没有纤维包膜，内面没有胚叶层，是骨包虫特征。无骨膜反应及新骨生成，是与其他骨病鉴别要点。

病变由骨松质及骨髓腔开始。长管状骨病变多由骨端开始。由于骨组织较坚硬，骨内空腔较窄小，不能形成见于肝或肺内的单个大囊，先表现为受累骨呈虫蛀样不规则的吸收，骨质稀疏，继而出现囊状透光区，如“葡萄状”，病变沿髓腔及骨质的薄弱处浸润，形成大小不等的多房性包囊，其外围没有纤维性包膜，内层也没有典型的生发层。初期，既不穿破皮质也无骨膜反应；个别病例穿破皮质而形成骨旁性病灶，这种病灶可由外向内侵蚀骨皮质，但骨膜反应很少。包囊的外面没有纤维性包膜，内面也没有胚叶层，为骨包虫病的特征。囊肿的扩展是在骨内连续蔓延，所以病变区内看不到残余正常骨组织。骨病变可直接传播至邻近骨骼。晚期病变还可穿破骨骼至周围软组织内。

疾病初期，骨的大小、形态正常。包囊周围没有炎症性骨炎或骨膜炎，病变区和正常骨质间没有明显分界，但包囊病灶的边缘锐利。包虫病灶没有纤维包膜，病变进展，累及较大范围时，出现多数大小不同骨缺损区，病变区内看不到残余正常骨组织，病变破坏区扩大，邻近皮质因受压变薄，髓腔扩大，骨干增粗，长管状骨病变的扩张相对较轻，扁骨如骨盆骨病变的扩张则非常明显。在病变过程中，无骨膜反应或新骨生成是与其他骨疾患鉴别时的重点。病变晚期，骨质受到严重破坏者，可合并病理性骨折。也可因骨质不断被侵犯破坏而穿破，病变侵入周围软组织，甚至穿破皮肤，引起继发性感染。

脊椎包囊虫病的早期只显示溶骨性破坏，常见于椎体前部，而无椎间盘受累。晚期，可合并椎体骨折。有时，由于骨硬化及钙化而形成肿块，扩展到椎旁部分。一旦骨皮质被穿破，可向骨外播散到肌肉及椎管内，椎管内病灶可造成椎弓根骨侵蚀。另外，骨包囊虫病很容易合并继发感染，囊壁发生退行性变或钙化。

（卢晓梅、崔文丽、刘清）