临证验案
不孕症
不孕症又称“绝嗣”“无子”，指育龄妇女婚后未避孕，配偶生殖功能正常，有正常性生活，同居两年以上而从未妊娠者，为原发性不孕，古称“全不产”，曾有过妊娠而后未避孕连续2年不孕者，为继发性不孕，古称“断绪”。关于不孕的记载，最早见于《周易》：“妇三岁不孕”。《素问·骨空论者》指出：“督脉为病，女子不孕”，《山海经》称“无子”。其发生常与先天禀赋不足、房事不节、反复流产、情志失调、饮食所伤等因素有关。病位在胞宫，与任、冲二脉及肾、肝、脾关系密切。其病机主要是肾虚为主，肝脾同病，冲任失调。因其病因病机复杂，是多种疾病造成的共同后果，多个脏器病理变化并存，痰湿、瘀血等病理产物因果互见，也有可能涉及夫妇双方因素，因此临床诊治复杂，疗程长，病程及预后较难预计。
该病西医也称为不孕，其西医发病因素以输卵管、卵巢病变最为常见，导致排卵障碍或影响受精卵着床等。引起不孕的发病原因分为男性不育和女性不孕。女性不孕主要以排卵障碍、输卵管因素、子宫内膜容受性异常为主。其中，输卵管阻塞或通而不畅是女性不孕的重要原因，引起因素主要有感染、子宫内膜异位症、输卵管结核、输卵管绝育术后。
【案一】刘某，女，35岁，2012年6月2日初诊。
主诉：婚后未避孕未受孕8年。
现病史：曾在外院腹腔镜检查示：双侧输卵管宫角部阻塞，先后于2011年5月及2012年2月广州中山医院行试管婴儿，均失败。就诊时希望中医调治后行第3次试管婴儿。症见：患者形体偏瘦，月经先期，21 ～ 24天一行，量少，3天干净，白带稍多，色黄，五心烦热，失眠多梦，舌红苔薄黄，脉细数。
西医诊断：输卵管阻塞型不孕。
中医诊断：全不产。
证型：肾阴虚夹湿热。
治法：清热祛湿，滋养脾肾。
处方：
绵茵陈15g 柴胡10g 黄柏10g 枳壳10g
徐长卿10g 云茯苓15g 白术15g 女贞子10g
旱莲草10g 山茱萸15g 怀山药15g 枸杞子10g
当归10g 生地黄10g 炒枣仁20g
共7剂，日1剂，水煎服。
针灸：
1.针刺：①百会、四神聪、膈俞（双）、心俞（双）、八髎（双）、白环俞（双）、命门、三阴交（双）、太溪（双）；②天枢（双）、带脉（双）、关元、中极、子宫（双）、内关（双）、神门（双）、三阴交（双）、阴陵泉（双）、行间（双）。上两组穴位交替选用，进针后施以平补平泻手法，留针30分钟，隔日一次，经期停针。
2. TDP（远红外线理疗仪）照背部或腹部。
3.耳压疗法：取内分泌、脾、肾、皮质下、内生殖器为主穴。
二诊：2012年7月23日。已针药治疗1个月经周期，患者睡眠改善，此次月经周期为25天，白带转清无明显颜色，经前仍有少许五心烦热。
处方：续以原方去绵茵陈、黄柏，加用何首乌10g，菟丝子15g，黄精10g，针灸如前。
三诊：2012年9月28日。至第3个月来诊，患者月经28天来潮，睡眠明显改善，无五心烦热，胃纳二便均正常，舌淡红苔薄，脉略弦。
处方：嘱继服上药，可隔日一次，针灸如前继续坚持治疗。并嘱其近日可放下工作安排下月行试管婴儿。
四诊：2012年11月12日。其丈夫来告此次终于成功受孕，已行B超检测示：双胎已7周。祝贺之余遂留其电话。
2013年7月底电话随访，已足月顺产一男一女，体重均达5斤以上。
【按语】关于不孕症，古书早有记载，《素问·上古天真论》云：“肾气盛……天癸至……阴阳和，故能有子”，是言有子之原由，在乎肾气之盛衰，此虽为生理变化，而病理亦未尝不关乎肾气之盛衰，阴阳之调和与否。赖老治疗不孕症注重补益脾肾，肾主生殖、生长发育，而任主胞胎，这一脏一脉的调节、充实是最关键的。在肾与任脉之后，由于脾胃为后天之本、气血生化之源，是物质“水谷精微”生成之所，为肾与任脉提供保障，在临床上根据病史、症状及舌脉进行辨证治疗，时时注重安神定志，不同于以往的单纯大辛大热补法，如个别确有明显的肾阳虚症候则亦可滋补为主，中药则用左归丸、右归丸，针灸温灸气海、关元及肾俞。针灸方面多重视肝经的调治，从肝之调节疏泄对女性“血”“阴”平衡上考虑，至于湿热、痰浊、瘀血则需分三种不同病因分别对待，对症治疗，视证用药，再将任脉、足太阴经、足阳明经的经穴配合使用，补益脏腑则多选背俞穴，并配合耳穴、埋线、穴位贴敷法等。
该患者湿热壅滞，气机受阻，表现为西医学上输卵管阻塞，湿热下注，则白带偏多色黄，病久损伤肾气，耗伤阴血，肾阴不足，则形体偏瘦、五心烦热、失眠多梦，中医治则分阶段进行，急则治其标，缓则治其本，同时综合判断本虚与标实孰重孰轻，该患者首诊以治标为主，辅以滋补肾阴，故中药选用绵茵陈、黄柏、柴胡、徐长卿等清利湿热，旱莲草、山茱萸、枸杞子、生地黄等滋补肾阴。二诊时，患者湿热之邪明显缓解，故中药去清湿热药，增强补益肾精。
针灸方面，取任督二脉、脾经、胃经、背俞穴为主。患者婚久不孕，2次试管婴儿失败，加之五心烦热、失眠多梦，情绪忧虑，督脉入属于脑，“脑为元神之府”，故选用百会、命门等督脉穴配伍四神聪通督调神；《素问·灵兰秘典论》记载：“心者，君主之官也，神明出焉。”心经与心包经穴内关、神门与之相配伍安定心神；膈俞活血祛瘀，同时与心俞相配伍应用，进一步安神定志，舒畅气机；八髎穴属足太阳膀胱经，膀胱与肾相表里，又位于腰骶部，近于肾脏和胞宫，故可调补肾气治疗妇科疾病，白环俞为治疗白带异常的临床常用效穴，位于腰骶部，平第四骶后空，与八髎穴相配伍进一步疏通胞宫经络；命门位于两肾之间，有“元气之根本，生命之门户”之说，主治各种肾虚之证；关元为足三阴经与任脉之会、小肠之募，小肠之气结聚此穴并经此穴输转至皮部，也为先天之气海，古人称为人身元阴元阳交关之处，老子称之为“玄之又玄，众妙之门”，有调冲任、理经血的作用；天枢为大肠募穴，是大肠经气汇集之处，可调理肠胃，女子以血为用，脾胃为气血生化之源，关系着妇女经血之盈亏，是治疗妇科疾病的重要穴位；余配伍中极、子宫等临床常用治疗胞宫疾病的效穴，行间清湿热疏肝，阴陵泉、太溪滋补肾阴。
【案二】牛某，女，31岁，2014年3月20日初诊。
主诉：未避孕未受孕1年余。
现病史：患者平素月经周期不规律，周期38 ～ 45天，经期6天，量多，色鲜红，有血块，伴痛经。正常性生活未避孕未受孕1年余，男方精液及女方辅助检查无明显异常，本月查妇科B超提示子宫直肠窝积液1.3cm，LMP（末次月经）：2014年3月3日，6天净，量多色红，伴血块，下腹坠胀痛。症见：神清，精神疲倦，自觉疲乏，纳可，眠一般，二便调，舌淡红苔少，脉滑数。2013年8月出现玫瑰糠疹一次，已治愈。
西医诊断：原发性不孕。
中医诊断：全不产。
证型：脾肾两虚兼痰瘀。
治法：补肾健脾。
处方：
柴胡10g 败酱草30g 黄芩10g 千年健15g
党参15g 川芎10g 牡丹皮12g 云茯苓15g
北芪20g 王不留行20g 黄柏10g 泽泻10g
贯众15g 甘草3g
共7剂，日1剂，水煎服。
针灸：
1.针刺：天枢（双）、中极、关元、归来（双）、手三针（曲池、外关、合谷）（双）、足三针（足三里、三阴交、太冲）（双）。所有穴位用补法，留针30分钟，隔日一次，经期停针。
2. TDP照下腹部。
3.穴位注射：维生素B12500µg+维D果糖酸钙注射液1mL交替穴注：足三里（双）、曲池（双），隔日1次。
该患者本属脾肾两虚之症候，然B超结果提示子宫直肠窝积液，从中医角度出发考虑本虚标实，痰瘀阻滞胞宫导致月经后期，治当先清除痰瘀使正常月经周期得以恢复，再从补肾健脾本质出发，从而有助于孕育胎儿。
二诊：2014年4月16日。LMP：2014年4月10日，6天净，量多，色红，有少许血块，经期前两日痛经，服上方后疲乏改善。舌淡略暗，脉沉弦滑。
处方：
生地黄15g 熟地黄15g 枸杞15g 山萸肉15g
怀山药10g 桑椹12g 菟丝子15g 覆盆子12g
续断15g 桑寄生15g 甘草6g 牡丹皮10g
赤芍12g
共7剂，日1剂，水煎服。
针灸治疗同前。
患者处于月经后期，此期血海空虚渐复，子宫藏而不泻，呈现阴长的动态变化，因此方药中多使用补肾填精药物，促进肾阴增长。
三诊：2014年9月18日。停药后出现月经不准，或延期15天行，或经期延长8 ～ 9天，淋漓不尽。LMP：2014年7月30日，八月未潮，胸胁及乳房胀痛已未再出现，多梦，舌尖红，脉细而弦。
处方：
党参15g 百合15g 白术10g 云茯苓12g
阿胶另烊10g 桑椹15g 川黄连10g 枸杞15g
泽泻10g 桑寄生12g 甘草6g 牡丹皮12g
淡豆豉10g
共7剂，日1剂，水煎服。
针灸治疗同前。
患者出现经期延长，古代属“月水不断”，历代医家认为冲任气虚不能制约经血，或因外邪客胞，或因血热妄行所致，治法或益气养血或清热补肾。结合舌脉考虑患者属血热妄行所致，《叶天士女科证治·调经》谓：“经来十日半月不止乃血热妄行也，当审其妇曾吃椒姜热物过度”，治当清热补肾，养血调经。
四诊：2014年10月16日。月经经期已准，经前2天腰骶部坠胀感，腹痛，舌淡少苔，脉弦细数。
处方：上方（2014年9月18日）去云茯苓、川黄连，加元胡10g，柴胡10g，玉竹15g，沙参10g。
共7剂，日1剂，水煎服。
针灸治疗同前。
患者月经周期已恢复正常，可按原治疗方案继续巩固疗效，近来痛经明显，方药加入元胡、柴胡等疏肝理气止痛。
五诊：2014年10月29日。腹部经前疼痛，余未见异常，舌淡，脉细。
处方：调肝汤加味
白芍15g 阿胶另烊10g 山萸肉10g 柴胡10g
当归15g 巴戟天15g 甘草6g
共7剂，日1剂，水煎服。
针灸治疗同前。
月经周期中阴阳转化，冲任气血变化较剧，胞宫气血亦虚亦实，外邪或内在情志变化容易影响胞宫、冲任而致气血失调导致痛经发生。《妇人大全良方》云：“肾气全盛，冲任流通”。胞络系于肾而络于胞中，痛经的发生本质多责于肾，治当补肾益精，在补肾的基础上或温而通之，或清而通之，或行而通之。调肝汤是明末清初著名医家傅青主之方，出自《傅青主女科》，用于肝肾亏虚，精血暗耗，精亏血少，冲任失濡，血海空虚而导致的痛经，有调补肝肾，养血缓痛之功效。
六诊：2014年11月19日。已孕50天，查B超示：活胎，见胎心胚芽。舌尖淡，脉沉滑。
处方：
菟丝子15g 川断12g 连翘6g 金银花10g
桑寄生15g 白术10g 黄芩10g
共7剂，日1剂，水煎服。
停止针灸治疗。
患者已孕，目前治疗当以补肾固冲安胎，因患者感受风热，适当加入清热疏风药物。
【按语】治疗不孕不育，赖教授非常赞同《傅青主女科》对此病病因病机的阐述，认为无论原发、继发，均应注重疾病与肾虚、冲任之间的内在联系。《圣济总录》云：“妇人所以无子者，冲任不足，肾气寒也。”故不孕症患者以肾虚为主，在肾虚基础上，再辨夹痰、夹瘀、气滞、血虚，从而对症治疗。引气归元针法取中极调节任脉及足三阴之气，治绝嗣不生。《针灸甲乙经》云：“经闭不通，中极主之。”关元乃强壮要穴，可补气温阳利水。《针灸大成》云：天枢穴主“妇人女子癥瘕，血结成块，漏下赤白，月事不时”，归来主“小腹奔豚，卵上入腹，引茎中痛，七疝，妇人血脏积冷”，此两穴既为腹部局部穴位，又为足阳明胃经经穴，可理气健脾，养血提胞，益后天之本以养先天之精而成孕。足三里为胃经合穴，可调理脾胃，气血生化有源，则可充养先后天之精气，为足三针的主穴。而脾经三阴交是足三阴的交会穴，主女子阴血，有培补肾气、滋阴养血、调理三阴经气的作用；太冲为肝经原穴，可疏导肝经气血。内关为心包络穴，且为八脉交会穴之一，通于阴维脉，可宽胸利膈，神门为心经之原穴，可养心安神，两穴合用可养心神、调血脉。
赖教授在调经助孕方面积累了非常丰富的经验，近年来治愈了数不清的顽固性不孕患者，圆了许多人的父母梦。总结其经验如下：主张男女同治。青壮年男性多以阴虚、湿热为主，部分也有阳虚的，结合西医学的少精症、精子活力低下、精液不液化，赖教授认为现代人受电脑、空调、污染等环境的影响，加之长期熬夜，精神压力大致阴阳失调、阴虚火旺、虚火灼伤阴精，故致精弱，治疗上以清湿热、滋阴潜阳为主，并时时注重安神定志，并不同于以往的单纯大辛大热补法。当然具体在临床上还是要根据病史、症状及舌脉进行辨证治疗，如个别确有明显的肾虚阳虚症候则亦可滋补为主，中药则用左归丸、右归丸，针灸温灸气海、关元及肾俞。针灸方面多重视肝经的调治，将任脉、足太阴经、足阳明经的经穴配合使用，补益脏腑则多选背俞穴，并配合埋线、穴位贴敷法等。