医案三　缺血性中风(肝肾阴虚,虚风内动)

患者:刘某,男,78岁。2014年7月26日初诊。

主诉:右侧肢体无力1年,加重1日。

现病史:1年前无明显诱因突然出现右侧肢体无力,活动不遂,至我院诊断为“脑梗死”住院治疗后好转出院,遗留右侧肢体活动不利,但可自行行走。1日前因天气炎热,汗出过多后突然出现右侧肢体无力,手中筷子掉落,不能站立,言语不利,二便失禁,急至我院,查头颅DWI示左侧大脑半球多发梗死,头颅MRA示左侧大脑前、中动脉中度狭窄。遂以“急性脑梗死”为诊断收入院。神经系统查体:神志清,精神差,高级智能活动减退,颅神经检查无明显阳性体征,右上肢肌力0级,肌张力低,腱反射减退,右下肢肌力2级,肌张力高,腱反射活跃,病理征阳性,左侧肢体肌力、肌张力腱反射正常,深浅感觉未见明显异常,共济运动检查不能配合,脑膜刺激征阴性。测血压:101/60mmHg。现症见:右侧肢体无力,上肢重于下肢,言语不利,强哭强笑,表情淡漠,纳眠差,口干苦,喜凉饮,大便干结,小便调,舌质红少苔,脉弦细。

西医诊断:脑梗死。

中医诊断:缺血性中风(证属肝肾阴虚,虚风内动)。

治法:滋补肝肾,平肝息风。

方药:六味地黄汤合镇肝熄风汤加减。药用熟地黄15g,山茱萸30g,生山药30g,枸杞子15g,茯苓15g,泽泻9g,牡丹皮9g,怀牛膝15g,天冬15g,柴胡9g,黄芩12g,生龙骨30g,生牡蛎30g,炒白芍15g,赭石30g。7剂,水煎服。

二诊:2014年8月4日。右侧肢体较前明显好转,可自行站立,右上肢可举过头顶,但手部精细动作完成较差,不能持筷,仍有强哭强笑,表情淡漠,心烦急躁,坐卧不安,纳眠差,口干,二便调,舌质红少苔,脉弦细。中药在原方的基础上加百合15g、知母15g,7剂,水煎服。

三诊:2014年8月12日。患者病情继续好转,可自行行走500米,上肢力量亦明显好转,可对抗阻力,但手部灵巧动作较差,不能完成扣衣扣动作,肢体僵硬不灵活,心烦急躁减轻,强哭强笑减少,饮食较前增加,二便调,舌质淡红,苔薄白,脉弦。中药守上方加葛根15g、天花粉15g,继服15剂,嘱患者加强肢体康复锻炼。

按语:本病属于缺血性中风,也即张锡纯所言“脑贫血”之中风。从病因分析,发病前有炎热气候下汗出导致腠开津泄,津血同源,津伤血少,则经脉空虚,脑失血充,此为本病的第一病因;其次,患者年过半百,阴气自半,肾阴为阴液之本,肾阴不足,肝失涵养,则致肝阳上亢,内风始动,正如张伯龙所言:“内风昏仆,谓是阴虚阳扰,水不涵木,木旺生风而气生、火升,冲击脑经所致。”此乃其第二病因。同时,肝阳上亢则气机逆乱,升降失司,脾胃气机不畅,脾不能为胃行其津液,四末不能得以濡养,故肢体无力。结合舌质脉象,考虑本病病机乃肝肾阴虚、虚风内动,治法为滋补肝肾、平肝息风,以六味地黄汤合镇肝熄风汤加减,并加用柴胡、黄芩,取和解枢机、调畅气机之用。二诊时肢体无力症状好转,然仍表现为表情淡漠、强哭强笑、心烦急躁、坐卧不安,与《金匮要略》百合病之“意欲食复不能食,常默默,欲卧不能卧,欲行不能行”颇似,故在原方的基础上加用百合、知母养阴清热。三诊时诸症均有好转,然肢体僵硬,符合痉病的特点,结合其阴津不足的病史,虽无汗出,但仍需兼顾“柔痉”的一面,故加用葛根、天花粉,生津止痉。