医案二　外感发热(外寒内饮,饮郁化热)

患者:刘某,女,62岁。2009年12月11日初诊。

主诉:发热3周。

现病史:患者于3周前无明显诱因出现发热,一般在39.5℃左右,曾在当地住院治疗,用抗生素等药(具体药物不详),但停药后即发热,并伴有咳嗽。现症见:发热,体温39.5℃,伴有咳嗽,咳痰,质稀薄,痰色上午色白,下午色黄,稍恶寒,无汗,纳眠可,二便调,舌淡红,苔薄白,脉数。

既往史:慢性支气管炎30年,2001年患肺结核,已愈。

西医诊断:慢性支气管炎;肺大疱合并肺部感染。

中医诊断:外感发热(证属外寒内饮,饮郁化热)。

治法:解表散寒,化饮清热。

方药:小青龙加石膏汤加味。药用麻黄9g,桂枝10g,白芍10g,半夏9g,五味子10g,细辛9g,生石膏30g,干姜9g,炙甘草6g,薏苡仁30g,黄芪30g,大枣3枚。3剂,水煎服。

二诊:2009年12月21日。患者服上方2剂,体温已正常,后续服三剂停药,3日后出现低热,体温37.5℃左右,并且每日下午6～7点发热,持续3小时后可退为正常,一般晨起体温在36.3℃左右,口苦,口黏,胸闷,咳嗽,吐痰,痰色上午白,下午转为黄色,舌淡红,苔薄白腻,脉细。药用柴胡10g,黄芩9g,半夏15g,陈皮10g,厚朴10g,槟榔10g,薏苡仁30g,杏仁9g,茯苓12g,知母10g,生甘草15g。5剂,水煎服。2周后随访,5剂药服完,发热、咳嗽消失,未再反复。

按语:此案首诊辨证属外寒内饮,饮郁化热。发热、恶寒、无汗,病在太阳。咳痰稀薄,内有饮邪之征也。肺为水之上源,主通调水道,外寒束表,肺失通调,水饮内停,或内有饮邪,遇外寒引动,而成外寒内饮之证。饮郁日久化热,则见痰黄、脉数,治此证以小青龙汤加石膏汤最宜。小青龙汤外散风寒,内化水饮,加用石膏以清饮郁之热,薏苡仁渗湿健脾。发热已久,恐正气已虚,无力驱邪,而致病程缠绵,故加黄芪益气扶正。患者服药后体温复常,停药后出现下午定时发热,3小时后热退,类与往来寒热,脉细为气血不足之征,正气不足,邪气因入少阳,此即“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时。”且“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也”,患者口苦,亦为邪入少阳之确证也。口黏、咳痰,兼有痰湿也。故辨证属邪入少阳,痰湿内蕴。当“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,方选以柴平汤、达原饮加减。柴胡、黄芩调畅枢机,清泻少阳邪热,半夏、陈皮燥湿化痰,厚朴、槟榔燥湿行气,薏苡仁、茯苓利湿健脾,杏仁止咳化痰,知母、生甘草助黄芩清泻邪热。诸药合用,共奏清热达邪、燥湿化痰之功。