下篇　张怀亮临床医案荟萃

第四章　外感病

医案一　外感发热(太阳少阳合病)

患者:李某,女,86岁。2014年3月31日初诊。

主诉:发热、倦怠乏力1周。

现病史:患者1周前夜间开窗睡觉受凉,出现发热,体温37.5℃,伴恶寒,精神倦怠,自服“感冒冲剂”“白加黑片”,症状未好转,遂来就诊。现症见:发热,体温37.5℃,恶风寒,全身乏力,不欲食,口不苦,夜间盗汗,心烦甚,口发酸、发干、发黏,舌淡红,苔薄白腻乏津,脉弦紧。

西医诊断:感冒。

中医诊断:外感发热(证属太阳少阳合病)。

治法:清少阳,和营卫。

方药:柴胡桂枝汤加减。药用柴胡10g,黄芩9g,半夏9g,陈皮10g,桂枝10g,白芍10g,党参12g,炙甘草6g,大枣3枚,生姜3片。3剂,水煎服。

二诊:2014年4月3日。服上方后发热症状消失,精神转佳,身体有力,食欲大增,口干,平时失眠,大便如珠难下,服药后大便已顺畅。药用柴胡10g,黄芩12g,半夏9g,陈皮10g,桂枝10g,炒白芍15g,炒莱菔子30g,黄芪30g,炒酸枣仁15g,天花粉15g,炙甘草10g。3剂,水煎服。

按语:此患者一诊时属典型的太少合病。患者虽以倦怠乏力为主诉,但系外感引发,受凉后出现畏寒发热,系风寒侵袭太阳,卫阳被郁则恶寒,正邪相争则发热,心烦甚、不欲食、夜间盗汗系邪入少阳所致。“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕……小柴胡汤主之”,邪犯少阳,枢机不利,三焦不通故身乏力,胆热内郁,影响脾胃则不欲食,胆火内郁,上扰心神则心烦甚。至于“盗汗”一症,《伤寒论》云:“三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。”今人治盗汗,多从阴虚论治,一般不从阳邪论治,少阳本寓相火,邪入少阳则气郁火蕴,夜间阳入于阴,阳热内迫,则里热更甚,逼津外出致盗汗。《伤寒明理论》云:“伤寒盗汗者,非若杂病之虚,是由邪气在半表半里使然也,何也?盖邪气一切在表,干于卫则自然汗出也,此则邪气侵行于里,外连于表邪,及睡则卫气行于里,乘表中阳气不致,津液得泄,故但睡而汗出,觉则气散于表而汗止也。”胆为甲木,“东方生风,风生木,木生酸”,胆热内蕴夹痰湿则口酸。脉弦紧亦为太少合病之象,故投以柴胡桂枝汤原方。桂枝、白芍疏散在表之邪,调和营卫;柴胡、黄芩和解少阳,清泻胆热;生姜、大枣、炙甘草健运脾胃。因苔白腻口黏,属夹有痰湿,故加陈皮,合半夏以行气化痰。

因辨证准确,方证对应,故二诊时诸症明显改善。值得注意的是患者服一诊方时,便秘有所改善,这当与小柴胡汤调枢机以畅三焦有关,《伤寒论》第230条:“阳明病胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和……”另外,对外感兼有便秘者,桂枝汤兼有一定的通便作用,《伤寒论》第56条:“伤寒不大便六七日,头痛有热者与承气汤,其小便清者,知不在里,仍在表也,当需发汗,若头痛者必衄,宜桂枝汤。”《医宗必读》也载有用桂枝汤治疗太阳病而大便不通的病案。二诊时外感已除,便秘、口干转为主要矛盾,因上述原因仍守柴胡桂枝汤加减,口辣属热偏重,故加黄芩至12g,因平时失眠,故加炒酸枣仁养心安神。“人过四十阴气自半”,年高津枯,便干口干,故加重白芍养阴以通便,又加天花粉生津止渴,桂枝量少于白芍,温运脾阳而无过热之虞,又含桂枝加芍药汤义,脾阳健,脾阴充,则大便传化正常。便秘日久,恐上药力有不逮,又加炒莱菔子降气以通便,老年便秘不仅有津枯一面,还有气虚推动无力一面,故加黄芪补气以通便。二诊用药实包含多种治疗便秘的方法。