第十二节　艾滋病泄泻的诊治

张怀亮从事多年艾滋病下乡诊疗工作,为广大艾滋病患者提供诊疗服务,对于艾滋病的治疗,积累了丰富的临床经验。泄泻又称腹泻,为临床上常见脾胃系疾病,也是艾滋病患者常见的伴随症状,主要是因为在艾滋病感染期,HIV病毒体内大量复制,导致免疫能力不断下降,出现细菌或病毒的感染等。对于艾滋病泄泻,张怀亮认为多以正虚为本,以脾肾亏虚为主,邪实为标,多因脾胃虚弱、肾精不足而容易感受风寒热邪以及兼夹湿浊、湿热内生等证,因此,张怀亮在治疗艾滋病泄泻时,多从脾肾入手,调理先天、后天之本,标本同治,攻补兼施,多获良效。现将辨证治疗试述如下。

一、外感风寒证

平素脾胃虚弱而感受风寒,或体质壮实而风寒较盛,邪束肌表,寒侵脾胃,使脾胃升力不足,降力过度而发生泄泻。症见头痛,恶寒发热,腹痛,泄泻,喜得温按,便热急迫,下多稀水,小便清长,初起不渴,舌质淡红,苔白或腻,脉浮紧。治以疏解表邪,散寒止泻。方用藿香正气散加减,药用藿香、白芷、紫苏、大腹皮、茯苓、炒白术、半夏、陈皮、厚朴、桔梗、炙甘草。

二、外感风热证

感受风热之邪引起泄泻不乏多见,临证不可不知。此乃风热外束肌表,内陷阳明所致,非葛根芩连汤证可比。证见腹痛腹泻,水样便,泻下急迫,小便短赤,伴恶寒发热,流浊涕,喷嚏,口渴喜冷,咽痛,舌尖红,苔薄白,脉浮数。治以祛风清热止泻,方选银翘散加减,药用金银花、连翘、竹叶、桑叶、薄荷、大青叶、桔梗、芦根、葛根、荆芥、甘草等。

三、寒湿伤中证

此为寒湿之邪内伤脾胃,致使脾胃运化失司,水浊不化而泄泻。症见胸脘满闷,四肢乏力,肠鸣辘辘,腹痛绵绵,得暖则减,遇寒加重,泻下稀薄,或溏便,时而呕恶,面色淡黄,舌淡,苔白腻或滑润脉缓或滑。治以燥湿健脾,分清别浊,方选胃苓汤加减,药用苍术、炒白术、茯苓、桂枝、泽泻、猪苓、厚朴、陈皮、炙甘草等。

四、脾胃虚弱证

素体脾胃不健或病后失调之人,出现大便次数增多,时溏时泄,时作时止,稍进油腻食物则泄泻加重,伴有食少纳呆,神倦乏力,面色萎黄,舌淡苔白,脉细无力。此属脾胃亏虚,运化无权,水谷不能化生为精微,水反为湿,谷反为滞。治守健脾益胃止泻之法,方选资生丸,药用党参、炒白术、茯苓、山药、薏苡仁、莲子肉、芡实、陈皮、炒扁豆、麦芽、神曲、山楂、白豆蔻、桔梗、藿香、黄连、砂仁、炙甘草等。使用该方用药量宜小,不可急于求成,慢病缓图,泄止后适宜继服15日巩固疗效,以求康复。

五、脾虚气陷证

久病体虚或先天禀赋不足,出现久泻不止,泻下溏薄,软而不成形,大便每日数次,腹微痛或不痛,或食后腹胀即欲排便,常伴神疲乏力,或肛门不收。此乃脾胃气虚,清阳下陷,运化无力所致。治宜升阳举陷法,方选补中益气汤加减,药用党参、黄芪、炒白术、茯苓、炒山药、柴胡、升麻、陈皮、炙甘草等。

六、脾阳虚衰证

此乃中焦虚寒,运化不健,升降失常所致。症见腹部冷痛,喜温喜按,自利不渴,不欲饮食,手足不温,舌淡苔白滑,脉细或迟。治宜温中祛寒,健脾止泻,方选理中汤加味,药用党参、黄芪、炒白术、干姜、升麻,附子、炙甘草等。

七、脾虚湿盛证

本证是由于脾气虚馁,不能运化水湿,则湿自内生,湿蕴而生热,脾虚为本,湿热为标,单治标而伤脾,仅治本而助热,需标本兼而治之。症见倦怠乏力,食少便溏,泻而不爽,胸脘闷胀,面色萎黄,或口苦作渴,渴喜热饮,舌质或淡或红,苔白腻或黄腻,脉细缓或滑数。治宜健脾止泻,清热燥湿,方选四君子合葛根芩连汤、香连丸加减,药用党参、炒白术、茯苓、葛根、黄芩、黄连、木香、甘草等。

八、湿热内蕴证

本证是由于感受湿热之邪或素体有湿、过食辛辣刺激,蕴而生热所致。症见发热,泄泻,泄而不畅,肛门灼热或便意频频但不爽,尿赤而热,倦怠乏力,胸腹闷胀,无汗而烦或有汗而热不退,舌淡,苔白或黄腻,脉弦滑。治宜芳香化浊,清热利湿,方选甘露消毒丹加减,药用黄芩、射干、贝母、连翘、薄荷、滑石、木通、茵陈、藿香、石菖蒲、白豆蔻等。

九、肝气乘脾证

平素多有胸胁胀闷,嗳气食少,每因情志不遂而腹痛、腹泻,阵阵发作,甚则晨起即泄,腹中绞痛,痛势急迫,其量不多,泻后痛减,或肠鸣矢气,舌淡,苔白,脉弦或缓。此系肝旺脾虚,木郁乘脾,肝脾不调所致之痛泄。治宜抑肝扶脾,方选痛泻要方加味,药用白芍、白术、防风、陈皮、柴胡、乌梅、甘草等。

十、肾阳虚衰证

病程日久,累及于肾,症见腹痛、腹泻,形寒肢冷,腰膝酸软,腹部喜暖,或泄泻多在黎明之前,舌淡、苔白,脉沉细。此乃泄泻日久,肾阳虚衰,不能温煦脾胃,运化失常,黎明之前,阳气未衰,阴寒较盛,或腹部痛泻。治宜温肾健脾,方选四神丸加味,药用补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、炒白术、五味子等。

十一、久泄滑脱证

年老体弱,久泄不止,脱肛,少腹隐痛,神疲倦怠,气短难续,汗出肢冷,泻后两目昏花,四肢麻木,舌淡胖滑润,脉沉细。此系久泄不止,正气日耗,脾肾两虚,关门不力而致滑脱不顾。治宜健脾补肾,升阳固脱,方选真人养脏汤合补中益气汤加减,药用党参、黄芪、炒白术、炒山药、山茱萸、补骨脂、肉桂、诃子、五倍子、升麻、附子、炙甘草等。

综上,艾滋病患者伴见泄泻者多以虚为主,因此,张怀亮在治疗时多以补益脾肾为主,兼以祛邪,若邪盛明显者应先以祛除标邪,再行补益,对收敛固涩药的运用应视情况而定,避免关门留寇,而生变证。