对仲景下法沿用变革之初探

下法是八法中重要之一法，《内经》即有“其实者，散而下之”、“留者攻之”等记载，说明下法理论导源源于《内经》。而下法运用则阐发于仲景，在其经典著作《伤寒论》、《金匮要略》中，对下法辨证施治有不少的灵活运用，后世许多医家对下法的运用又屡有发展，有的泛用于温病临床，有的用于其他病种，有取下法自成一家而表于世者。纵观每个时期，对下法按辨证施治准则，曲尽加减化裁之妙用，从它推陈出新之威力，从它荡积扫滞之冲锋，从它清热除毒之效能，从它蠲痰辟秽之功用等等。因此临床遇某些疑难危重病人时，用下法确有航舟达岸之显效，因此谓下法为八法中重要一法实非过言。本文仅就下法作一浅显初探，望予赐正。

一、仲景对下法之首创运用

《伤寒论》用下法，于病邪直隶阳明者，为正治法，如转属于他经他病者，用下法则为变法。论中下法之代表方剂为三承气汤，而三承气汤效用则首推大黄。如调胃承气汤用于便燥伊始，由便秘导致之实热，为实而不满，属于下法之缓下剂；小承气汤用于燥便将成，腹部满急胀，胀甚而不结实，属于下法之轻下剂；大承气汤用于热实便结已成，便硬腹痛结实且满，属于下法之重下剂。以其方剂组成或偏于清里，或偏于攻下，总以邪正之机变为衡量，故有缓、轻、重不同用意之寒下法。如胃热脾约之便秘则用麻仁丸以润下，是下法之由寒下而变为润下法。又有桃仁承气汤用于气滞血瘀，抵当汤用于下焦蓄血，均由承气汤方义而化裁制方，是下法之由气分而转用于血分。仲师对下法不仅用于伤寒阳明病，且发展运用于杂病。如痉病挛急之用大承气汤，产后发热胃实之用大承气汤，下利心下坚之用急下及食已即吐之用大黄甘草汤。又如腹满发热用厚朴七物汤，腹满便闭用厚朴三物汤，支饮胸满之用厚朴大黄汤。其三方药味虽脱胎于承气，而治以行气为主，故又变异其方名。还有胁下偏痛之用大黄附子汤，是下法之由寒下而转为温下法。余如产后腹痛之用下瘀血汤，少腹肿痞之用大黄牡丹皮汤，妇人少腹如敦之用六黄甘遂汤等，又是仲师于下法之由内科而转用于外科、妇科。可见下法辨证机宜，运用之广泛性、灵活性，启发了后世对下法之运用发展。

二、仲师下法启发后世之运用

宋代《局方》之凉膈散，治表里实热、燥渴、吐血、衄血证；张子和撷下法之精英，在四大家中自成攻下派；刘河间善用下法于火证；张洁古之三化汤，用于类中风之便尿阻隔证；《张氏医通》黄龙汤，治虚热极盛，循衣撮空；《沈氏尊生》三黄解毒汤，治妊娠期烦躁、热渴、便秘、溲赤证。降及清代温病学说之蔚起，各温病学家用下法于温病，成为温病最有疗效之一大法则。如增液承气汤用于温病津伤之大便不下，导赤承气汤用于温病烦渴之小便赤痛，宣白承气汤治温邪乘肺之喘促痰壅，又如护胃承气汤用于热盛津亏口燥咽干，新加黄龙汤用于应下失下，正虚邪盛，以及牛黄承气汤等，都可说明下法在温病中之重要位置。近年各地同道应用下法于临床多种疑难病证，卓有成效。

三、本人对下法之应用体会

在临床中每于气郁、痰郁、食郁、热郁等实证嗜用下法，即于虚中夹有气、血、痰、食诸症，用之亦效果昭彰，兹摘要介绍于下：如妇女瘀血性闭经，用大承气汤加生地、当归、莪术、桃仁；如因血热上壅之逆经，用调胃承气汤去芒硝，加生地、丹皮、元参、藕节、茅根；如因产后血虚食滞之腹痛，用小承气汤加当归、赤芍、陈皮、姜朴、神曲；又如肺热痰喘，用小承气汤加石膏、杏仁、葶苈子、瓜蒌、白前；如湿热内蕴之胆石症，用调胃承气汤加枳实、柴胡、丹参、赤芍、青皮、元胡、三七粉等；如湿热阻滞之赤白痢疾，用小承气汤加桃仁、赤芍、广木香、苦参等；如赤痢，腹痛较甚者，每用大黄牡丹皮汤加赤芍、焦槟榔取效；如角膜炎，用调胃承气汤加生地、赤芍、木贼、元参、木通等；如热毒炽盛，口腔糜烂，舌质有红点者，用大承气汤加竹叶、木通、生地、茵陈、白花蛇舌草、生草；又如小儿急性扁桃体炎，用小承气汤加桔梗、生草、白花蛇舌草、大青叶；余如小儿疳积之脾虚不运，食积腹胀，用小承气汤加胡连、使君子肉、炒内金、炒扁豆、谷芽、丹参等为末，淡姜水送服，每获良效。尤其于体虚热结，痰郁痼疾，或外科手术后某些危难病证之关键时刻，用此法而背城借一，确有意外回春之效。

总之，下法是八法中重要一法，用之得当可见成效于俄顷，如用之不当反致变于旋踵。故仲师对于医者之应下不敢下而贻误病机，不应下而误下之转为坏证，在《伤寒论》中有不少经文谆谆告诫。总宜辨证详审，有识有略。从仲师及历代前贤运用下法来看，都是在准确辨证之前提下运用下法的，有泻燥屎以理胃肠，有败热毒而清气分，有除瘀热而和血分，或荡水邪而消蓄水，或祛顽痰而滚痰疾，或温通而消冷积，或用补下而调治久缠之宿疾，或以清热为治温病之有效方法，总以通过排泄体内之障碍，达到体内生理气化机能之活泼。下法虽属一法，是在临床辨证时而同中求异，异中求同，曲尽加减机宜之妙用，而变为法中之法，为寒下、温下、润下、缓下、急下，或汗下兼顾，或攻补统筹，或和下双举。我们在临床时应高度认识何者宜缓下，何者宜急下，何者为当下。如高热舌干，口渴齿燥，舌生芒刺，苔黄腻，便秘，腹痛拒按，则需急下；如高热烦躁，腹痛下痢，夹有食滞，则为当下；如属杂病、久病之便秘，夹杂它症者，则可用缓下，或润下方法。总是“许多活法巧从心”，“运用之妙惟存乎一心”。