肝硬化的分型论治
一、概述
肝硬化是现代医学病名，多数是因肝炎治疗不当，长期迁延不愈而引发，临床多为门脉性肝硬化。根据病情的进展及临床表现又分为代偿期和失代偿期。肝硬化属于中医学“癥瘕”、“积聚”、“鼓胀”等范畴。《景岳全书》曰：“单腹胀者，名为鼓胀，以外虽坚满，而中空无物，其象如鼓，故名鼓胀。又或以血气结聚，不可解散，其毒如蛊，亦名蛊胀。且肢体无恙，胀惟在腹，故又名单腹胀。”《医门法律》云：“癥瘕积聚痞块者，即呈胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是为单腹胀。”本病的成因，《素问·阴阳应象大论》认为是浊气在上；《诸病源候论》认为本病与感染“水毒”有关；朱丹溪与张景岳认为情志抑郁、饮食不节及饮酒过度都是鼓胀的原因；喻嘉言则认为癥瘕、积块日久可转为鼓胀。
二、病因病机
肝硬化主要表现为腹胀大，积聚黄疸，中医将其发病过程及临床证候作为辨证依据，常见的病因如下：
1.酒食不节 酒食不节，损伤脾胃，蕴生湿热，壅阻中焦，脾土壅滞则肝失条达，肝脾同病，水湿内停，气血交阻而成鼓胀。医书云：“少年纵酒无节，多成水鼓。”
2.肝气郁结 肝藏血，性喜条达，若情志不舒，肝气抑郁，失于疏泄，则气机不利，血脉瘀阻。肝郁横逆犯脾胃，脾失运化，则水湿内停，水瘀互结，痞塞中焦，形成此证。正如古医书云：“鼓胀……或由怒气伤肝，渐蚀其脾，脾虚之极，故阴阳不交，清浊相混，窿道不通，郁而化热，热留为湿，湿热相生，故其腹胀大。”
3.感染邪毒虫积 邪毒虫积由皮表而入，内伤肝脾，瘀阻脉络，蕴结不散，致升降失常，清浊相混，水湿内停，气血水相互搏结，日久而成。
4.久病失治 黄疸失治、误治，日久伤及肝脾，肝失条达，气机阻滞，病久入络，则气血凝滞；脾虚失运，水湿停留；肝肾同源，肝病及肾，肾失气化，水湿泛滥，导致血瘀水聚，形成鼓胀。
总之鼓胀一病，多由肝、脾、肾三脏功能失调，气、血、水相搏结而成本虚标实、错综复杂之证。肝郁、脾虚、肾亏是病之本，气滞、血瘀、水聚是病之标。肝郁气滞，气滞则血瘀，而致癥积痞块，脉络怒张；脾主运化，若脾失健运，则清浊不分，水湿聚于腹中，形成腹水，发为鼓胀；病久累及肾脏，气化无权，则水浊壅结更甚，使病入险境。气、血、水三者在生理上相互依赖，相互制约，病理上则相互影响，互为因果。气行则血行，气滞则血凝，气能化水，水能化气。因此，肝气郁滞，血脉瘀阻，水湿内停，是形成鼓胀的三个重要环节。
三、辨证论治
肝硬化多是本虚标实之证。本虚又分为气虚、血虚、阴虚、阳虚。但在临床上，气虚中以脾气虚最为常见。因此，健脾益气法，应贯彻治疗肝硬化的始终。标实，有三大主要症状，即腹胀、腹大和脾肿大（痞块）。腹胀是气滞的结果，腹大是水停留腹腔所致，脾肿大是血瘀所致。腹水的形成，病在水，而根在血，是血瘀所致。故在治疗上，活血化瘀之法，也应贯彻治疗的始终。
肝属木，木郁克土（脾胃），肝的疏泄条达不好，导致脾土运化不好而致水停。脾虚水停反过来又脾土郁侮肝木，这就是脾虚又影响肝的疏泄功能而致气滞。因此，肝硬化腹水的治疗方法为健脾益气，活血化瘀，利水行气。化瘀是利水的关键，而行气又是化瘀的动力。因此气行则血行，气滞则血瘀，这与现代医学的加强营养、改善微循环一致。
根据上述本虚标实的病机特点，其治疗原则为标本同治，攻补兼施。攻是治标，即用理气法消除腹胀，用利水除湿法消除腹水，以活血化瘀、软坚散结法缩小脾脏；治本就是用健脾益气方法调整后天之本脾胃的功能，纠正脾气虚弱。前面已提到，肝郁、脾虚、肾亏是本病本，故在脾虚之时，同时兼顾补肾。人体不但是一个有形的躯体，而且其蕴藏着无限的“生机”，生机归结到一点就是阳气。“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”在阴阳关系中，阳气是主要的。肝硬化患者气虚，主要是指阳气虚。阳气代表火与热，是人体生命活动的动力。
1.痰湿阻滞型 脘腹胀满，纳食不佳，食后愈胀，倦怠乏困，肢体困重，小便短少，舌淡，苔白腻，脉滑。治宜疏肝健脾，芳香化浊，除湿和中，方用胃苓汤加味。
2.湿热阻滞型 腹大坚满，按之痛，口苦心烦，身目俱黄，小便黄赤如浓茶，大便不爽，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。治宜清热利湿，活血化瘀，方用温胆汤加减。
3.气滞血瘀型 胁肋刺痛，有癥瘕痞块，腹大坚满，面色黯黑，胸部有红痣、赤缕，舌质暗，苔薄或有瘀斑，脉细涩。治宜活血化瘀，软坚散结，方用膈下逐瘀汤加减。
4.脾肾阳虚型 腹部胀满不适，早宽暮急，面色
白或萎黄，脘胀纳呆，肢冷水肿，小便不利，大便稀溏，舌淡体胖，苔白，脉滑而无力。治宜温补脾肾，化气行水，方用五苓散合实脾饮加减。
5.肝肾阴虚型 腹大胀满，口干而渴，手足心热，牙龈出血，或时鼻衄，腹部青筋显露，舌质红嫩少津，脉弦细数。治宜滋养肝肾，育阴利水。方用一贯煎合猪苓汤加减。
总之，肝硬化是临床常见病，但病情复杂，治疗起来非常棘手，没有一个固定的治疗方法。
四、病案举例
例1
高某，男，27岁，榆林鱼河峁人，2005年6月就诊，以“腹胀、膨大一个月”为主诉收住院。
自述1年前开始经常腹胀，在基层医院对症治疗，症状缓解，一直未做过系统检查。1个月前开始脘腹胀满，腹部膨胀，乏力，纳食不佳，小便不利而黄。查体：下肢水肿，腹部膨隆，移动性浊音阳性，腹围86cm，肝脏未触及，脾肋下可及，剑突下有压痛，肝区叩击痛阳性，双下肢水肿，有压痕，舌淡，苔薄白稍腻，脉滑。肝功检查：ALB 34.08g/L，GLO 38g/L，A/G 0.90，TBIL 68μmol/L，DBIL 20μmol/L，IBIL 48μmol/L，ALT 482U/L，AST 397U/L，ALP 143U/L，γ-GT 245U/L。乙肝免疫学指标：HBsAg（+），抗HBc（+）。B超：肝硬化，脾大，腹水形成，胆囊继发性改变。
中医诊断：鼓胀，证属水湿困脾型；西医诊断：肝炎后肝硬化活动期（失代偿期）。
处方：茯苓30g，茵陈30g，猪苓10g，泽泻10g，白术12g，紫苏10g，苍术12g，陈皮8g，川朴10g，木瓜10g，车前子15g（包），白茅根30g，丹参24g，赤芍24g，谷芽18g，麦芽15g，大腹皮15g，地龙10g，红花子18g。3剂，水煎服。
服药3剂后脘腹胀满较前好转，纳食较前增，目睛色黄，小便量增但色黄，舌淡，苔薄白稍腻，脉滑。查体：腹部膨隆，腹围84cm，肝未及，脾肋下可触及，移动性浊音阳性，双下肢水肿，有压痕。故继守上方5剂，水煎服，并间断给人血白蛋白静滴，丹参注射液20ml静滴，每日1次。
5剂后，脘腹胀满大减，腹部微膨，纳食佳，二便通调，小便黄，目睛色黄，舌淡，苔薄白，脉滑。查体：巩膜黄染，腹围80cm，移动性浊音阳性，脾肋下可触及，肝未触及，双下肢水肿消失。继守上方5剂，水煎服。
5剂后，患者感肝区刺痛，脘部微胀，腹部平软，饮食如常，小便微黄，舌淡苔薄白，脉滑细。腹围76cm。B超检查示，腹水较前减少。故守上方加郁金10g，片姜黄10g，以理气活血止痛，7剂，水煎服。
7剂后，肝区疼痛减，脘胀消失，二便通调，舌淡苔薄白，脉细滑，上方加生黄芪30g，以起益气健脾利水之效，7剂，水煎服。
服药后，患者诸症悉除，纳食佳，二便通调，舌淡苔薄白，脉细滑。查体：巩膜无黄染，腹软，肝未及，脾肋下可及，移动性浊音（-），B超：肝硬化，脾大。肝功检查：TBIL 27μmol/L，DBIL 9.6μmol/L，IBIL 17.4μmol/L，ALT 57U/L，AST 98U/L，ALB 45g/L，GLO 32g/L，A/G 1.41。上方加太子参30g，10剂，出院回家服药，嘱其定期门诊检查，调节饮食。
按语 患者为青年男性，脉证合参，属湿邪困阻中焦，脾胃运化失司，水液内停。方用胃苓汤健脾除湿、利水消肿；车前子、白茅根利尿；丹参、赤芍活血化瘀，以达血行水行之效；谷芽、麦芽消导和中；红花子、地龙活血利水；茵陈利湿退黄；大腹皮理气除满。后期出现脾虚之象故加黄芪、太子参以起益气健脾之效。
例2
蒋某，男，56岁，农民。于2000年5月12日以腹胀大、黄疸为主症收住院。
患者有慢性乙型肝炎20年，近5年来身体消瘦，时腹部胀大，下肢浮肿，在门诊间断治疗。近半月来精神极差，身目色黄，小便深黄不利，腹部胀大，纳差，口干而燥，牙龈出血。查体：精神差，消瘦，面色晦暗而黄，巩膜黄染，皮肤干燥，弹性差，颈、面部有蜘蛛痣，腹部胀大如鼓，青筋显露，肝区有叩击痛，腹水征（+），舌质嫩红少苔，脉弦细。肝功检查：TBIL 185μmol/L，DBIL 85μmol/L，IBIL 100μmol/L，ALT 385U/L，AST 252U/L，ALP 175U/L，γ-GT 120U/L，ALB 20g/L，GLO 25g/L。乙肝免疫学指标检查：HBsAg（+），抗HBc（+）。B超示：肝硬化并腹水，脾大。
中医诊断：鼓胀，证属肝肾阴虚型；西医诊断：肝炎肝硬化（失代偿期）。
处方：赤芍40g、茵陈、丹参、生黄芪各30g，太子参、红花子各18g，虎杖、麦芽、鳖甲各15g，滑石12g，猪苓、阿胶（烊化）、麦冬、生地、川楝子、枸杞、当归、田基黄各10g。
配合静脉点滴丹参注射液20ml，每日1次，黄芪注射液20ml，每日1次，间断给人血白蛋白静脉点滴，服药10天余，自觉症状减轻，小便通利。
继守上方，服二十余剂，黄疸减退，腹水减少。2000年7月20日，肝功检查：TBIL 25.2μmol/L，DBIL 11.4μmol/L，IBIL 13.8μmol/L，ALT 70U/L，AST 65U/L，ALP 120U/L，γ-GT 33.4U/L，ALB 30g/L，GLO 25g/L。B超：肝硬化并少量腹水。故改用上方配成水丸，每次10g，每日3次，回家服用。每隔3个月配丸剂1次，1年来病情稳定。
按语 患者病程较长，为肝硬化失代偿期，属肝肾阴虚，水瘀互结，肝络瘀阻。故用猪苓汤育阴利水，一贯煎养肝柔肝。配茵陈、赤芍、丹参、虎杖、田基黄退黄活血；红花子、鳖甲软坚散结；黄芪、太子参扶正固本。
例3
白某，男，41岁，横山韩岔人。2003年10月8日收住院。
8年前因肝区不适到靖边县医院求治，诊断为乙型肝炎，间断服保肝药（药名不详）。今年4月开始，腹部胀满，乏力，头晕，到我院门诊治疗。查体：腹微膨，移动性浊音阳性，脾大，左肋下约3cm，肝未及，双下肢轻度水肿。B超示：肝硬化伴腹水形成，脾大，胆囊继发性改变。在门诊服中药治疗，方用胃苓汤加黄芪、地龙、丹参、赤芍、红花子，水煎服，症状好转，腹水减少，但两天前，食月饼后，感胃脘部不适，腹部胀满，黑便，每日四五次，伴头晕，乏力。舌淡，苔薄白，脉沉细数。查血常规：RBC 2.53×1012/L，HGB 72g/L，PLT 75×109/L，WBC 10.1×109/L；粪常规：白细胞少许，潜血阳性。故收住院。入院查体：面色
白，心率102次/分，各瓣膜区可闻及吹风样杂音，心界不大，腹平坦，无脐突，剑突下有压痛，移动性浊音（+），脾大，左肋下约3cm，肝未触及。肝功检查：ALT 47U/L，AST 109U/L，TBIL 32μmol/L，DBIL 7.5μmol/L，IBIL 24μmol/L，ALB 34g/L，A/G 0.90。B超检查：肝硬化腹水，脾大。急给止血散（三七粉3g，白及粉3g，大黄粉3g）口服，每日4次，并配合静脉补液、输血。两日后转为黄褐色软便，继服止血散，每日3次，四日后转为黄色稀便，但脘腹胀满，头晕，乏力，纳食不佳，舌淡红，苔薄白，脉细滑。粪常规：潜血（-）。此为肝硬化伴上消化道出血，属脾胃气虚，治当益气健脾，故处方：当归10g，阿胶10g（烊化），黄芪30g，陈皮10g，茯苓30g，白术12g，太子参18g，白茅根30g，大腹皮15g，红花子18g，丹参18g，麦芽12g，山药12g，甘草3g，紫苏10g。5剂，水煎服。服药后脘部胀满消失，精神转佳，纳食渐增，故上方加赤芍18g，以起活血化瘀，减轻门脉高压之效，10剂，水煎服。
按语 患者久病体虚，脾胃气虚，气不摄血，加之饮食不节，致使脾气更虚，故出现便血现象。治疗时，据急则治其标的原则，给止血散止血养血，活血化瘀，后期以健脾益气、养血活血、利水和中为主，用归芍五味异功散加味。
例4
王某，男，42岁，农民，榆林市桐条沟人，2000年9月来我院门诊求治。
患者有乙肝病史十余年，曾两次住院治疗。近日来感右上腹部刺痛，伴腹胀，乏力，纳食不佳。诊脉弦涩，舌质暗淡，苔白。查体：面色暗不华，腹部微膨，移动性浊音阳性，肝大，剑突下约4cm，质地中等硬度，触痛，脾肋下约3cm，双下肢轻度水肿。肝功异常，A/G比例倒置，HBsAg（+），抗HBe（+），抗HBc（+）。B超示：肝硬化，脾大，腹水（少量）。
西医诊断：肝炎后肝硬化活动期（失代偿期）。中医诊断：积聚（气滞血瘀型）。
治法：活血化瘀，疏肝利水，软坚散结。
处方：桃仁10g，红花10g，赤芍10g，柴胡10g，白术10g，茯苓30g，木香6g，枳壳10g，夏枯草18g，红花子18g，鳖甲10g，地龙10g，郁金10g。水煎服，每日1剂。
间断给人血白蛋白静滴，配合丹参注射液20ml静滴，半月为一疗程。服药20剂后，疼痛消失，纳食增加，腹胀减轻，舌淡暗，苔薄白，脉细涩。B超检查：腹水消失。肝功能检查较前好转。故守原方加黄芪45g，太子参18g，15剂，水煎服。
服药后，患者精神转佳，自觉症状消失，肝脾仍大，但脾脏有所回缩，质地变软，故上方易太子参为西洋参25g，另加胎盘10g，三七10g，海龙10g，麦冬10g，五味子6g，丹参30g，制为丸剂，每丸重15g，早、中、晚各1丸，口服。近5年来，患者坚持服丸药治疗，一直病情稳定。
按语 患病日久，气滞血阻，脉络不和，积聚乃成，胀痛并见，固定不移。方用膈下逐瘀汤加味治以活血祛瘀、行气止痛。