第二章　女科论治心悟

第一节　冰山论

尤师结合现代医学及中医学，针对卵巢储备功能下降及卵巢早衰所致的“月经后期”“量少”“闭经”“不孕”“经断前后诸证”，从中医脾、肾着手，特创“冰山论”（图2-1），并立“暖巢养泡”法，其临床多获良效。

一、卵巢功能的现代医学观点

1.卵巢储备功能下降

卵巢功能反映女性的生殖内分泌功能，卵巢功能低下在生育期常见于卵巢储备功能下降、卵巢早衰等疾病，这类疾病严重影响了女性的妊娠率。卵巢储备功能是指卵巢皮质区卵泡生长、发育、形成可受精的卵母细胞的能力，反映女性的生育能力。卵巢产生卵子的能力减弱，卵母细胞质量下降，卵巢的反应性亦随之降低，导致生育能力下降，称为卵巢储备功能下降（decreased ovarian reserve，DOR）。其临床表现为：40岁以前出现月经稀发、经量减少，渐至闭经以及生育能力减退。目前对卵巢储备功能低下尚无统一的诊断标准，临床诊断多采用10U/L≤卵泡刺激素（folliclestimulating hormone， FSH）≤40U/L时，或窦卵泡数＜5，或年轻患者FSH正常，但FSH/LH比值＞2。有关研究采用10U/L< FSH <40U/L，FSH/LH（luteinizing hormone促黄体生成素）>3.6，E2<43.9pmol/L，超声检测：卵巢面积<（3.4±2.0），窦卵泡计数< 4个，抗卵巢抗体（antiovarian antibodies，AOA）检测阳性。如不及时治疗本病可发展为卵巢早衰（pre-mature ovarian failure ，POF）。

2.卵巢功能减退/卵巢早衰

卵巢功能减退（premature ovarian insufficiency，POI）是指妇女在月经初潮以后到40岁以前由于卵巢功能衰退而引起月经失调、不孕、性欲减退、绝经综合征等一系列病症。POI的最终结局是卵巢早衰（premature ovarian failure，POF），其特征是患者的卵巢内无卵母细胞或虽有原始卵泡，但对促性腺激素无反应，表现为雌激素水平低下，而促性腺激素浓度升高。一般血清中FSH>40U/L，黄体生成素（LH）>30U/L，雌激素（E2）<91.5pmol/L，并伴有围绝经期的有关症状：潮热多汗、阴道干涩、头晕、情绪波动、失眠及性欲减退等卵巢功能低落的临床表现，常可造成骨质疏松、脂质代谢紊乱和心血管疾病等，致使患者的生活质量明显下降，给患者带来极大痛苦。近年来，卵巢功能减退的发病率有升高趋势，在妇女中占1%～3%，导致本病的病因复杂，病证深重，严重影响妇女的身心健康，是妇科疑难病症。

二、尤氏中医现论

中医没有卵巢早衰、卵巢储备功能下降的病名，从临床特点来看归属于“血枯”“闭经”“不孕”“经断前后诸证”等范畴。尤师从事中医和中西医结合妇科临床、教学、研究近40年，在长期的临床观察与诊疗过程中，积累了丰富的临床经验，对卵巢储备功能不良的不孕治疗也很有特色，笔者有幸在国家名中医传承室——尤昭玲妇科工作室随师临床，收益颇多，现将尤师在该方面的诊疗体会总结如下。尤师根据多年的临床经验，认为本病的主要病因病机为肾虚，同时也与心、肝、脾密切相关，而“瘀”是主要的病理环节。

1.主要病机——肾水亏虚

《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛。”即提示肾为先天之本，主藏精，主生长发育、生殖和水液代谢，为生命之源，水火之宅，脏腑阴阳之本，气血之根。肾精先天不足或后天伐伤，天癸无以泌至，冲任空虚，胞宫失养，则月经早断。POF患者，往往肾阴肾阳皆虚，肾阴虚则无以盈溢，肾阳虚则失以温运，终致胞宫失养，月水早断。尤师根据多年的临床经验，认为肾精亏虚是该病的根本病机，具体表现以肾阴阳两虚为主，兼瘀血阻络之虚实夹杂。

2.相互影响——肝、脾、心

肝体阴而用阳，为人体气血调节之枢纽。五脏之中肝血肾精同源互补，疏泄封藏互相制约，对月经有重要影响。现代社会中，“七情”致病因素对人体脏腑机能正常运转的影响大大甚于古时，成为POI/POF的诱发原因之一。“七情”因素引发女性之精神紧张、焦虑、抑郁等情绪波动，致情志不舒，肝失疏泄，气郁久而化火，暗耗气血，气血不足，不能荣肾填精、滋润冲任、下养胞宫胞脉；同时影响中焦升降纳运之功，使其纳谷运化低下，精微不生，气血亏虚，天癸匮源，冲任脉衰，胞宫胞脉失养，血海空虚，月经早绝，严重同样可致POF发生。

脾为后天之本、气血生化之源，主运化统血，为月经提供物质基础。天癸虽然来源于先天，但必须受后天水谷精微的滋养，若脾虚化源不足，则冲任不充，血海空虚。心主血脉，为五脏之君，若心火旺盛，心肾不交，则施化无权，胞宫失养，经水不调。以上三者功能严重失调均可导致或加重女性POI/POF。

3.病理关键环节——瘀阻

尤师认为，肾虚日久，或肝失疏泄，或经血受寒，均可导致瘀血形成。《万氏女科》谓：“忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞而经不行。”瘀血阻于脉道，血不得下，血海不能满溢而致闭经。如唐荣川《血证论》云：“女子胞中之血，每月一换，除旧生新，旧血即是瘀血，此血不去，便阻气化。”

三、冰山理论体系

1.冰山理论概述

尤师认为卵巢中的担当卵泡已凋亡耗绝，但沉寂或沉睡于卵巢基质的始基卵泡犹如藏于冰山之下尚尤存在。先天禀赋封藏已尽，肾主生殖已无力回天，但可以后天脾胃水谷精微充填转化，故采用“引脾补肾，药食同补”之法，用以“暖巢养泡”，“唤醒滋育卵巢内始基卵泡”，担当调经孕育职责，其治法思路与现代原始卵泡体外激活技术（in vitro activation of primordial follicles，IVA）有异曲同工之妙。

2.中西合参，独创临证新法

询问患者不适的临床症状、月经史、有无其他内分泌病史（如多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、卵巢巧克力囊肿）、卵巢手术史（卵巢囊肿剥除术、卵巢打孔术、卵巢楔形切除术）、盆腔炎病史（严重的结核性、淋菌性或化脓性）、盆腔手术史（盆腔粘连分离术、输卵管结扎术、输卵管切除术、子宫肌瘤剔除术）、盆腔放化疗、多次流产或清宫手术史、幼年腮腺炎病史等，可初步对卵巢功能做以评估。因为诸多因素均可影响卵巢功能，进而导致卵巢早衰。

尤师通过多年的观察发现，临证时可根据患者目、唇、鱼际、鼻唇沟、舌的具体情况辨识卵巢功能，独创了临证新法辨巢，为此病诊疗提供了依据。

3.主张分期论治

有生育要求者，予以卵巢、卵泡、子宫内膜同治，精与血共养。暖巢养泡、助卵育泡、纳胚成孕、摄胎养胞。在治疗的同时，尤师强调应重视顺应阴阳气血的变化规律，调节出有规律的月经周期。经期调痼疾病；经后暖巢助卵，调泡养泡。目的是调节卵巢功能，增加卵泡数量和治疗，降低卵巢低反应的发生率。

4.内外辅助同调

对卵巢早衰的患者，尤师提倡药食并补，可起事半功倍之效。如在服用助卵方治疗的同时，合理配以自创的“暖巢煲”“养泡煲”“养春粥”“增泡糊”“养巢糕”等，均具有补肾益精、暖巢养泡的作用，以助卵巢功能的恢复，或延缓卵巢早衰。暖巢煲可暖巢养泡、养泡煲可助卵育泡。必要时予以新鲜铁皮石斛打汁冲水服，滋养肾阴，促进卵泡的生长。可据情辨证选用或交替使用养泡煲、暖巢煲、养春粥等。

5.中医辅治思路

尤师对实施IVF的卵巢功能低下的患者，采用中医辅治的核心是调节卵巢功能，增加卵子数量，提高卵子质量，降低卵巢低反应的发生率。

目前西医治疗此病尚无明显效疗，对于卵巢储备功能不良导致的月经失调，西医多用激素替代治疗、免疫治疗及手术治疗。此类治疗显效快，但停药后症状往往依然存在，且患者卵巢仍无卵泡可长，同时激素替代疗法可能增加子宫内膜增生、乳腺癌、子宫内膜癌、中风等疾病的风险。而现代辅助生殖技术，如促排卵法亦可能导致卵泡闭锁及卵子质量下降等情况，甚者可发展为POF。尤师治疗此病根据中医病因病机，运用中药进行整体辨治，促使卵巢功能恢复和改善，帮助许多卵巢功能低下的患者改善月经不调的症状，使其成功自孕或IVF-ET受孕。

冰山理论具体应用详见下章的卵巢储备功能不良、卵巢早衰部分。

附：原始卵泡体外激活技术（in vitro activation of primordial follicles，IVA）

主要用于卵巢早衰、卵巢功能低下、卵巢不敏感综合征患者以及癌症患者放化疗前的生育力保存。卵巢早衰导致的不孕发病率达1%～3%。该类患者40岁前绝经，卵巢内卵泡减少，缺乏自然卵泡发育和排卵，即使外用促排卵药也极少有卵泡生长。应用原始卵泡体外激活技术，切下患者的部分卵巢组织，将“休眠卵子”进行药物激活处理后再次通过腹腔镜将卵巢组织小片移植回患者的体内，移植后对患者进行促排卵治疗，待卵子成熟后，再从体内取出卵子，体外受精，然后再移植回患者子宫内，帮助患者获得临床妊娠成功。

（夏宛廷　黄金珠　整理）