第一讲　中医诊断探秘

吴长汶：李老师，目前大多数人对中医的印象还是非常模糊的，我们所说的中医通常被大家认为是指那些使用草根树皮给人们治病的医生，或是指中国的医术、医学，或是简单地指中国的医生。即使是身为中医工作者的我们有时也很难全面地讲出中医的含义，可否请您用比较直白的语言让大家明白什么是中医？

李灿东：在西医学还没有传入中国时不存在这个问题。中医是相对西医而言的，说中医是中国医学，不是很准确，因为中国医学既包含传统医学，如中医学、蒙医学、藏医学、壮医学、苗医学、维医学等，同时也包括现在中国广泛应用的西医学，所以讲到中医的时候，通常会在医学前面加个定语，如“传统医学”或者“祖国医学”，但无论是国内还是国际学术界都认为中国的传统医学是以我国汉族地区为主的中医学为代表，所以我们把中医学作为中华民族传统医学的一个代称。至于说中医是中国的医生就更不对了，目前我国有两大医学体系，即中医学和西医学。当然也存在两大类医生——中医医生和西医医生，既有中国人从事西医工作的，也有外国人从事中医工作的。实际上，最早的“中”是“中和”“中庸”的意思，强调一种中和、中庸的思想，就是把已经偏离正常状态的事物拉回到正常状态中来的意思。所以，中医就是指在中国传统文化指导下，应用各种手段和方法把已经偏离健康的状态拉回健康状态的医术。研究中医并把它系统化、理论化了便是中医学。掌握这门医学，并应用这种医术服务于人民群众的医生就称为“中医医生”，通常也称为“中医”。中医的治病手段很多，如针灸、推拿、拔罐等，但更多的是应用中草药来治病，这有时容易给民众一种不太正确的观感：“使用草根树皮给人们治病的医生就是中医；中医就是草根树皮，就是中草药。”这种错误的观念最终就会使民众忽略了中医理论而仅强调了中草药的作用，甚至会认为中医是没有理论的经验医学。

朱龙：现在西医的检查、诊断已深入人心，而且西医诊断的器具和手段比较直观，反观中医似乎没有什么诊断工具，故有人戏称中医看病是“一个老头凭三个指头加一个枕头”的模式。因而中医诊病被蒙上了一层神秘的面纱，往往被人们所误解，认为中医诊病就只要把脉就知道病情了，或中医诊病就靠经验，没有太多理论，这不利于中医在大众之间传播，请问老师如何让大众明白中医诊断有什么特点呢？

李灿东：不管是哪一种医学，在防治疾病的时候，首先都要对疾病进行一个判断，也就是我们讲的诊断。我们常说中医诊断和我们现在熟悉的西医诊断不太一样，中医治病看到的不仅是生病的人，还应该看到患者和他们所处的环境和条件，看到的不仅是某一个部位，还要看到整体。因为中医学非常强调人是一个整体，所以中医诊断更偏向于对一个人的整体状态的评价，这个整体包括：第一，人的内部和外部是统一的；第二，人的局部和全身是统一的，比如说眼睛红可能是个外部的、局部的问题，但为什么会红呢？有可能是因为一些内在的功能变化引起的。除此之外，中医还强调人与自然的统一，我们叫“天人合一”或“天人相应”，强调人与自然的和谐。大家可能知道现在世界卫生组织（WHO）提出的健康概念，除了生物体上的健康，还有心理的健康、社会适应能力的健康，还有与环境适应的健康、道德的健康。人不是生活在真空当中，人生活在自然环境之中，就必须适应这个环境。其次，中医讲整体，还有个非常特殊的含义，它不仅是结构或空间的整体，还非常强调时间的连续性，这是一种时间或空间上的整体。而我们通常认为整体好像就是可以分解成几个局部，再组合起来的整体，比如说，一个人分成几个系统，每个系统由几个器官组成，然后把系统、器官组合起来，它就变成一个整体，我们现在讲的整体医学，大概就是这个概念。实际上，中医学讲的整体是一个“有机整体”，这个整体是不能分割的，一旦切开，生命就不存在了。这是中医讲的整体和现代医学讲的整体的一个很重要的区别！中医的整体特别强调时间的概念，我们讲生命是什么？生命是一个持续、连续的过程，一个生长、发育、衰老到死亡的时序性过程，这是不以人的意志为转移的。中国人很注重时间，我们一般问人家“贵庚”“芳龄几何”“几岁”这都是对时间的关注；我们很少去问人家“你有多重呀？”“你有多高呀？”因为身高、体重是对空间结构的把握，因此中医诊病很注重时间的连续过程，这个问题在临床诊病中是很有意义的。比如说，各种体检化验单都有一栏叫“参考值”或“参考范围”，就是说在这个范围里面大多是正常的，我们很多人把它理解成是一种固定的正常值、一个标准，这种理解是错误的。因为年轻人检测出的数值和老年人应该是有区别的。因此，我们很注意时间上的整体，你不能把它切开，若切开，中医的整体性就被破坏了，可见中医的整体观念，就是从整体上、宏观上去把握生命。再举一个例子，比如我们认人，最简单可靠的方法，就是采集指纹，指纹有特异性，录入一个指纹记录，无论你走到哪里，都可以被发现。但是中医认人，不是认指纹，而是首先去看一个人整体的外在特征。我们说这个人我昨天见过，其实根本说不出来她到底鼻子多长，嘴巴多宽，眼睛多大，具体的数值你说不出来，但是能很准确说出他就是昨天那个人。反之，我给你一堆参数，如眼睛是3.5cm，鼻子是4.0cm，嘴巴是7cm，你肯定不知道这个人是谁，所以中医很注重整体。第二是注重它们之间的关系，不仅是注重具体的各个局部，这就是中医诊断的一个基本的思路。怎么判断健康和疾病呢？我们也要学会从整体上、宏观上去把握。遗憾的是，在临床实践中我们看到许多中医师，恰恰是反其道而行之。当他们抬头仰望着“个体化治疗”的光环的时候，却始终没有意识到自己正“抱着金饭碗要饭”，他们在医疗和科研实践中彻底地把整体观念丢掉了，追求的是针对某一类疾病制定一个统一的方案或协定的中药处方，甚至在不同地区、不同季节推广使用。试想，这样的“中药”还是中药吗？丢弃了整体观念、辨证论治的灵魂而仅存着“中药”外壳的防治中，中医还是中医吗？显然，因偏离了中医的基本思维，中医特色和优势已不复存在。刚才讲的内容归纳一下就是：什么叫整体？第一，人是一个有机整体，它是不可分割的；第二，人和自然相互联系，天人合一，天人相应；第三，整体，不仅是空间、结构上的整体，还强调的是时间的整体，是生命的一个持续和连续的过程。在中医诊断的过程中，就是要用整体观念去指导临床实践。

林雪娟：中医诊断的特色就是时刻强调整体观念，中医诊病的方法可以概括为四诊，就是说医生通过望、闻、问、切去收集疾病发生和发展的相关信息，所以说望、闻、问、切是收集疾病信息的手段和方法。“望”是通过眼睛对患者的神情、面色、形体、姿态等整体表现进行细致的观察，并做出准确的判断，得出他们当时的健康状态和预后结果的方法；“闻”是医生通过听声音和嗅气味来获取疾病信息的方法；“问”是通过询问患者及其陪同者，以获得与患者病情相关的信息资料的方法；“切”是医生用手去触摸按压患者的某些局部，以了解病情，诊断疾病的一种诊断方法，其中最常见的就是切脉，也称为把脉。随着中医知识越来越普及，越来越多的中医爱好者迫切地想知道这4种方法各有什么作用，以及应用四诊诊病时应注意的问题，老师能否给大家简要介绍一下？

李灿东：古人说“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧。”望、闻、问、切分别代表了神、圣、工、巧4个境界，也是中医看病的4种基本诊断方法。这4种诊断方法，各有侧重，它们不能相互取代。望诊是用眼睛看，通过非常短暂的接触，就要对患者的整体的健康状态做出一个判断，这在临床上是非常重要的。闻诊包括听和嗅，听和嗅在临床上也是非常重要的，听声音的强弱高低可以大致判断病证的寒热虚实；听特殊声音如叹息、咳嗽、喘息，能大概判断病位和病性。问诊比较直接、直观，疾病整个发生发展的经过，相关的自然地理条件，气候条件等相关信息都要问，这样才能全面获得疾病的信息，所以问诊也很重要。切诊是医生用手去接触患者的某一个部位，去触摸按压，其中非常重要的，就是对脉象的探查，我们叫做脉诊。脉诊是切诊的一个重要的组成部分，是中医诊断的一大特色。诊断过程中，在很多东西辨别不清楚的时候，对脉诊的体察往往能够为我们的诊断提供依据。因此，一定要从实践中去体会中医望、闻、问、切四诊的重要性和整体性。

俞洁：现在经常有人认为西医的各种检查手段非常先进，检查结果可量化，也很直观，而中医的四诊就显得相形见绌，诸如“面色萎黄”“喜太息”“便溏”“脉弦”等检查结果让人觉得模糊不清，而且难懂，甚至被认为是落伍的、该淘汰掉的。比起西医检查动则几万、几十万，甚至上百万、千万的仪器，中医的四诊似乎太过简陋，没有太多的优势和接受度，如何让大众认识到中医四诊的固有优势呢？

李灿东：前面我们谈中医是如何诊病的，大家可能觉得就是望闻问切而已。那到底中医用这种方法能不能诊病，是不是落后了？它需要与时俱进吗？

我经常和大家打这么一个比方，中医诊病就像买西瓜，要挑一个西瓜，判断这个西瓜甜不甜。如何判断呢？最客观、最可靠的方法是把它切开，然后挖一口尝一下，甜的就是好的，不甜就是不好的。当然还有更科学的方法，就是切一块去化验一下，含糖量是多少，这样就更客观、更可靠，但是每个西瓜我都先挖一口尝一下，甜我才买，不甜我就不买，这样人家肯定不卖。何况这也是一种主观的感觉，你说甜，我说不甜，这也没办法形成共识。在日常生活中我们是怎么挑西瓜的呢？我们经常先问西瓜是哪里产的，因为有些地方土壤、环境条件适合种西瓜，种出来的西瓜特别好吃——这就是问诊；第二，我们要看一下西瓜的样子、颜色、纹理等来判断西瓜品种——这就是望诊；第三，就是把西瓜托起来，敲一敲，拍一拍，听一下，以判断西瓜成熟与否——这就是闻诊和切诊。这些方法可靠不可靠呢？当然很可靠，千百年来都在运用这些方法，而且大部分人通过这种方式买到的西瓜还是可靠的。问题是，这里面有很多经验成分。有时候你学了半天挑西瓜，拿回去一切开是一个“冬瓜”，因为没有经验。中医也是这样，理论学习可能比较容易，但是一定要去练习。所以中医为什么能够诊断疾病，用买西瓜这种原理就可以解释。这种方法在日常生活、社会生产中应用非常广泛。比如气象预报，最准确的方法就是在地球的每个角落都插上测量电极，但我们没这么做，因为我们可以从地球上的几个检测布点获知整体上的气象变化规律。有些预报，包括一些农民，从日常生活生产中总结出很多谚语，也是对自然的一种把握，这种方法是很普遍的，并不是所有的东西都要用实验证明出来，何况对于很多东西，科学认识水平还是有限的。随着科学技术的发展，有很多今天看来是正确的东西，可能未来再看就是错误的。比如说超光速的中微子发现后，有很多物理学上的东西包括牛顿力学、爱因斯坦相对论，可能都要发生相应的变化。我们不能因为有些东西今天看不见，摸不着，就否认它的存在。因此，中医通过四诊的方法把握健康状态，不仅方便实用，而且准确可靠。