第九讲　五色诊之青色、赤色、黄色

吴长汶：我们在临床上大致上可以把病色归为五类，中医叫“五色诊”。五色诊是什么？虽然有个体差异，没有两个人的面色是完全一样的，但可以把人的颜色大致上分为五大类，这五大类在临床上都有实际的意义。除了面色外，身上其他部位的皮肤颜色出现了异常，也可以按照这5种颜色来区分，所以五色诊是望诊的重要内容之一。五色变化不仅可以代表不同脏腑的疾病，而且可以推断疾病性质的寒热虚实。

李灿东：首先，我们来介绍青色，它介于蓝色和绿色之间。什么颜色叫青呢？就是我们手上青筋的颜色。大家注意观察，有的人在面部的鼻头、额头有一些青的颜色，有的人比较明显，有的人不明显。青色的临床主病，第一是肝胆病经常见青色。肝胆在五行中属木，木就是地上的草、树木，青色是基本的颜色，与黄疸病的黄有区别。第二是寒证的时候可以见到青色。冬天的时候，有时脸会发青，手有的时候会是紫的、红的，或是青的，为什么呢？因为寒性凝固，寒凝经脉，血管收缩，经过的血变少，从而出现青色。第三就是疼痛的时候可以见到青色，有时候肚子痛得脸都青了；月经来的时候，痛经，脸色也会发青；冬天的时候，手冻僵了会痛，会出现青色。还有一个就是瘀血，血瘀的时候会出现青色，像身体哪里磕了碰了就会发青。解剖的血管图中，红色的是动脉，蓝色的是静脉，静脉血液循环较慢，表现的是青色。除此之外，小孩子受惊了，也会出现青色，与肝风有关系。有时候看到发高热的小孩子，在眉心，鼻子周围，口唇周围出现青色，要考虑小孩子可能会惊风，抽筋。现在很多小孩子出现惊风都会寻求中医的治疗，比如：八宝惊风散、保元丹等，治疗小儿惊风都有很好的效果。

接下来，我给大家介绍一下赤色。所谓赤色，就是红色，这个红色不要理解成红漆、红旗、红纸那样的颜色，而是有点类似天气热的时候的满面通红，或者类似于我们用一只手去拍另一只手的手背，然后这个手背红起来的那个颜色就是红色。当然有的程度可能更明显一点，有的可能程度轻一点，淡淡的那种红色。不管什么颜色，都要认真仔细地去观察，有时候不知不觉信息就从我们眼前溜过去了。有时候看到一个人好像很热，满脸通红，或者喝完酒以后的脸红，这就是我们讲的红色。为什么会出现红色？简单地理解就是血多了，因为面部是血管最丰富的地方，心主血脉，其华在面，心对血液的运行、推动作用，很重要的一点就是表现在面部，面就是心的外华。血一多，就表现为红色，但红色不一定就说明我们身体里血液比较多。其实可以理解为单位时间内通过面部的血量多了就表现为红色，也可以认为血的运行速度加快了，就会出现红色，慢了可能就出现青色或者是蓝色，颜色比较暗，比如去泡温泉的时候，经常就是全身都红了。所以红色在临床上经常提示有热证，热会使血液沸腾，就像用锅在烧水，火大了水就会很快地沸腾。血的沸腾就会表现为面部血液充盈而呈现红色，所以中医学中红色是主热证。热证中有一种叫做实热证，就是发高热的人经常出现满面通红，伴有口渴、爱喝冷水，或者舌头比较红，或者便秘，脉搏很快等。这种情况在小孩子更为常见，因为小孩子容易发高热，一下子就满面通红，用手摸一下额头，发现很烫，这就是热证的表现。当然我们结合刚才讲的小孩子如果满面通红，眉毛间或者鼻子两边发青，那就可能是惊风，要注意这个问题。第二种就是虚热，也会出现面红。在中医来讲，为什么会出现虚热，就是阴虚，阴阳是动态平衡的，阴虚就会生虚热。虚热表现为两颧发红，而且是中午过后脸颊红了，同时人会觉得很烦，手心、脚心很烫，加上心口很热，叫五心烦热；有的人会出现盗汗，就是晚上睡着的时候出汗，醒来的时候就没汗了，脉比较细、比较快，这种就是阴虚的表现。中医有一种病叫肺痨病，就是肺结核病，像林黛玉所得的肺痨病就属于肺阴虚，所以她经常在午后两个颧部出现红色，这就是虚热证的一种表现。除了这个以外，还有一些患者的病情发展到疾病后期很严重的时候，突然间会出现两个面颊红红的，像化了妆一样，叫颧红如妆，这是临终前的一个征兆，叫做戴阳证，就是阴盛格阳于外。前面讲到的假神中，本来患者面色苍白，突然间颧部出现两块红红的，像化了妆一样，这就是戴阳证。阴盛格阳于外，说明疾病到了比较危重的阶段，这时候要特别小心，比如说家里有老人生病已经很久了，情况一直不好，突然间出现两个颧部比较红的时候要特别小心。阴盛格阳于外是指本来阴阳是互相平衡，互相紧密结合在一起，两个是互相依托的，没有阴就没有阳，就像没有热就无所谓冷，当阴阳出现不合作、互相排斥的时候就叫阴阳格拒。开玩笑说，夫妻之间男的一般属阳，女的属阴，待在家里的时候，一方如果过于盛，比如说太太比较凶像母老虎一样，她的先生就不敢回家，一直在外面转悠，两个就不和谐，这是阴阳互相格拒的一种表现，所以你看到先生一直在外面，先生属阳，阳在外面就是脸红红的，像化了妆一样，就是阴盛格阳，这种情况一般是比较严重的。

除此以外，可能我们在日常生活中还会见到几种情况。第一种情况，有时候一些高血压患者会表现为两个面颊红红的，这是因为肝阳上亢。还有一种情况，就是有一些心脏病的患者，两个颧部红红的，这往往出现在二尖瓣狭窄的患者身上，是其特有的一种面容，西医学把这种面色叫做二尖瓣面容。一个人如果经常胸闷气喘，动一下就喘，口唇比较紫，两个面颊红红的，要考虑他有没有可能是二尖瓣狭窄，当然这要借助仪器检查和医生的判断，不能单凭面红诊断。总之，临床上出现面红，不管是阳亢还是虚热证，都是热的表现。

中医学一个很重要的诊断原则就是除了观察一个征象以外还要结合其他的表现，不能仅仅凭一点征象就做出判断，这样往往会造成判断的错误。当然除了这些以外，有一些特殊的生理情况也会出现面红，如人在激动的时候、兴奋的时候、天气热的时候，或者运动、饮酒以后出现的面红，都不属于病态，如果大家认真地去观察一下就会发现，我们在讲到正常面色的时候，也提到正常面色是红黄隐隐，红色是好像从里面透出来一样，那个红和我们讲到的面红可能程度上是有区别的，我想大家认真去观察，可能就会发现其中的一些奥妙。刚才我说还要结合其他的表现去综合分析，如果没有和大家讲这些，大家有可能只会抓住一个简单的现象来判断自己的状况，这样就容易产生一些偏差。

王洋：前面讲到我国汉族人正常的面色就是黄色，黄皮肤就是黄色，而现在我们讲的黄色是一种不正常的黄色。那怎么区分面色发黄到底是生理性的还是病理性的？关键还是要四诊合参吧？

李灿东：是的，四诊合参很重要。病理性的黄色，并不是说黄得像黄纸那么明显，当然也有一些人会比较明显一些，但总体来说比正常人的面色会更深一些，颜色更黄一些。黄色在临床上经常提示两个问题：第一个问题和脾有关，在五行当中，脾属土，黄色是土色，所以面见黄色提示为脾的颜色。脾虚的人一般面色是黄色的；第二个问题是湿，水湿的形成与脾的功能有非常密切的关系，因为中医认为脾主运化，运化水谷精微，营养全身，也包括运化水湿，当水湿不能运化的时候，湿堵在体内，就表现为黄色。所以黄色主要是主脾虚和湿阻。我们讲这个人湿气很重，有时候就表现为面见黄色，脾虚的黄色特点就是表现为萎黄，像枯萎的叶子颜色，树叶本来是绿色的，枯萎了以后就变成黄的了，黄中间有一点暗，这就叫做萎黄。这种黄一般来说是脾胃的病变，像我们现在讲的慢性胃炎、胃溃疡、长期的消化功能不正常，它表现出来往往脸色就是黄的，为什么黄？是因为脾不能运化，水谷精微不能化生气血，所以就表现为黄色。就像树叶得不到营养以后就枯萎了，所以就变黄了；还有一种情况，这个人如果气血不足，气血虚了，他就是黄色，这种黄色可能是淡淡的黄色，甚至黄中间带一点青，叫做苍黄，苍就是青的意思。面色苍黄有时候是因为气血不足引起的。气血虚了，本色就会显得比较明显，脸色看过去是黄色的，甚至是蜡黄蜡黄的。怎么判断是气血不足还是脾虚，要根据患者的表现来判断，比如说：如果患者面色是黄的，同时有胃口不好，吃得很少，食欲不振，再加上肚子胀，或者便溏，所谓便溏，就是大便比较稀，不成形。溏本来是鸭子的大便，叫做鸭溏，鸭子的大便是不成形的，所以我们把大便不成形或者糊状便叫做便溏。就是说患者食少、腹胀、便溏，再加上面色黄，这就是脾虚。如果这个患者表现出没有力气，很疲劳，加上颜色很淡，没有什么血色，这可能是气血虚，所以要结合其他表现来判断。脾虚的患者也容易导致气血虚，他们是经常互相影响的。脾胃虚弱，气血不足，往往就是因为脾胃虚弱以后，气血生化无源，所以才出现脾胃虚弱，气血不足；还有一种情况是黄胖，就是人显得比较胖，脸有一点黄。其实就是水肿，如果你注意一下，在他的脚上按一下，就会出现一个坑，往往是因为湿气太重而形成的黄胖，有的人说自己好像比较重，比较肿，早上起来眼睑很厚，睁不开，很困，这是因为有湿，湿阻，所以脾虚湿盛，或脾虚湿阻的人就出现了黄胖。黄胖是有点肿，但还没有达到水肿病那么严重，只是感觉人有一些虚浮，不是很实。有些人虽然看上去很胖，但是整个人不太结实，很虚浮，脸色黄，这是脾虚湿盛的表现。所以有时候减肥，不要简单地说减肥就少吃点，或者吃泻药，这样有时候会更严重。如果用一些健脾化湿的方法，往往可能会起到比较好的效果。

梁文娜：您刚才谈到了黄色，有萎黄、淡黄、苍黄、黄胖，黄色临床上主要和脾、湿有关系，除了以上的这些黄色，大家可能还经常听到黄疸这个词，比如肝炎或者是胆囊炎的时候出现黄疸，还有新生婴儿出生的时候黄疸未脱。西医认为黄疸跟胆色素异常有关，那中医是怎么认识黄疸的呢？

李灿东：什么叫黄疸？如果从传统的意义上来说，黄疸应该就是患者出现面黄、目黄、尿黄为主要表现的一种病症。当然面色比较黄还不一定能做出黄疸的判断，同时白睛是黄色的，比较均匀的黄色，还有小便是黄的，这才叫做黄疸。虽然我讲面色黄，但是大家也都知道皮肤的黄也可以一起考虑，所以往往全身都是黄的。黄疸是什么问题呢？中医把黄疸分成两大类：一类就是黄疸黄得比较鲜明，就像橘子皮的颜色，福州的橘子叫做福橘，皮比较红，我们讲的黄是比较青黄的，不是那种红的，黄如橘色，比较鲜明，比较透亮，这种颜色我们叫做阳黄；还有一种黄色，黄得比较暗，像被烟熏过的，烟熏完会有一点点黄黄的，黄中间带一点黑、带一点暗，叫做阴黄。阳黄、阴黄都是黄疸，为什么会出现阳黄呢？中医认为是因为湿热熏蒸引起的，就是有湿，因为黄主湿，加上有热，所以它出现的就是黄比较鲜明，比较透亮，这个是阳黄。湿热，一般我们不讲热湿而是讲湿热，也不讲湿寒而讲寒湿，这是我们的习惯。你说讲湿寒行不行，其实也没什么太大的问题，但是我们一般称之为寒湿，就是湿和寒在一起。寒是属阴的，就像冷天的时候天比较暗，到了热天的时候阳气比较盛，天就比较亮，道理是一样的。寒湿引起的就叫阴黄，所以比较暗。一般来说，一些急性的黄疸疾病，比如急性肝炎、急性胆囊炎、胆结石、胆石症出现的黄疸叫阳黄。如果是慢性的肝胆病，像长期的肝硬化患者，多表现的是阴黄，像肝癌晚期出现的黄疸是阴黄。怎样区分到底是阴黄还是阳黄，这是很重要的。另外一个重要的问题，就是现代医学认为黄疸跟胆红素的代谢障碍有重要关系。血液的生化检查有一个指标叫做胆红素，胆红素代谢障碍的时候，胆红素就跑到血液里去，所以就产生了黄疸。从现在医学理解，和肝胆有密切的关系，因此有很多人就自然而然地认为黄疸就是肝胆病。我给大家举一个很简单的例子，比如说西医有一个病叫做甲型黄疸型肝炎，在台湾或一些东南亚地区有时候叫做A型肝炎，大陆叫做甲型肝炎。甲型肝炎表现出来的一些症状，像疲劳、厌食油腻、恶心、呕吐，一检查肝功能不正常，肝脏有病理改变，这叫甲型肝炎，是由甲型肝炎病毒引起的。大家可能知道目前抗病毒的西药比较少，或者总体来说对病毒感染，西药效果不太理想，所以很多患者都通过中医中药治疗，像流感，包括前几年的SARS、艾滋病，这都是病毒引起的。现代医学对病毒感染引起的疾病效果不是很理想，长期以来，在大陆很多这样的患者都接受中医中药的治疗，就包括传染病里的甲型肝炎患者，也常接受中医中药的治疗，效果有的很好，有的不好，为什么呢？就是因为有些医生认为黄疸都是肝胆湿热，所以就用清利肝胆湿热的方法去治疗。有的人确实是肝胆湿热，治疗效果很好，很短的时间内，甚至花很少的钱就能把病治好，反而住院花很多钱都不一定有效，吃几剂中药症状就改善了。但有些患者不是肝胆湿热，前面我们讲过和黄色关系比较密切的脏腑主要是脾胃，所以不能说西医认为是肝炎，中医也认为是肝的问题。中医和西医对肝的认识是不一样的，很多时候西医讲的肝炎在中医是脾胃湿热引起的。脾胃湿热如果用很多清热解毒的药，太苦寒的药，不仅湿热去不掉，反而伤了脾胃。这样的药吃下去转氨酶越来越高，这就是因为中西医两种理论体系对疾病的认识不一样。如果患者刚开始时出现疲劳、恶心、怕油腻、呕吐，这些都是脾胃的症状，跟肝胆没有太大的关系。但是如果有时候患者出现胁部痛，相当于西医讲的肝区痛，或者肝脏触诊出现触痛，或者口苦，这些就可能跟肝胆有关系，那就是肝胆湿热。有的人没有胁痛口苦，只是觉得很累、很困、很疲劳、厌食、怕油，这些都是脾胃湿热的表现。所以不要简单地把中医和西医套在一起，尤其是在家里听某人说某草药可以治肝炎，就盲目地用这种草药熬汤喝，有的人碰巧有效，但很多情况下是不行的，所以健脾是很重要的。

一些肝硬化的患者，在肝硬化失代偿期，有时候用中医中药治疗效果也很好。我曾经有一个台湾的患者，是一个20多岁的小伙子，他因为长期喝酒引起酒精性肝硬化，肝功能很差，失代偿，出现腹水，在台湾的时候准备肝移植，换肝要等肝源，刚好他家里人在福州办厂，所以他就来福州调养。有一天突然吐血，因为肝硬化以后门静脉高压，导致胃底食道静脉曲张破裂，然后就出血，在当地的医院没办法治疗，就送到福州一家大医院抢救，医院采取了一些措施很快就把血止了。他的家长和我认识，把我请去看了一下，当时这个人由于出血导致身体十分虚弱，除了有贫血的表现以外，重要的是他还有肝硬化腹水，肚子很大，状态很差。我当时看完觉得他是阴黄，主要还是脾胃的问题，脾胃阳虚、气滞、水停，还有一点湿热，所以当时我就给他开了一副中药，吃完以后症状就有所改善。在福州治了4个月左右，他感觉情况很好，检查发现肝功能恢复得很好，半年以后到台湾复查，原来的医院都不相信，因为他的肝功能基本上恢复正常，所以辨证准确很重要。现在已经过去18年了，他的状态还是很好，因为他年轻，所以他恢复得比较好。当然我不是说所有的肝硬化中医都能解决，但是这个患者就是一个典型的案例。不要以为所谓的中医秘方验方大家拿去都可以吃，这显然是和中医的优势相背离的，中医治病要因人、因时、因地制宜。