第四章攻里之剂
一、概说
攻里剂,又叫泻下剂,或简称下剂。所谓泻下剂,就是具有攻逐里邪,排泄肠内宿食、燥屎、热邪壅滞或寒实积聚等作用的方剂。
下剂,从其性质上来分,有寒下、温下及润下三类;从其运用的形式来看,有内服和外导两种;按其作用的强弱来说,有峻下和缓下之别。
什么叫作寒下剂呢?寒下剂大都以大黄、芒硝等寒凉泻下的药物,或佐以枳实、厚朴、青皮等行气、破积的药物所组成。它是针对肠胃里热实结而设。功能为治疗伤寒热病、热实里结、腹痛、大便不通、潮热谵语等症的大承气汤,就是寒下剂的代表。寒下剂的运用目的,一般来说,不外达到实热外泄,脉静身凉,保护阴分不致为邪热所劫而已。古书上所谓“急下存阴”或“釜底抽薪”,殆即指此而言。
温下剂的性质与寒下剂恰巧相反。它的药物内容:一是直接采用巴豆之类的辛热泻下药为主所组成;一是采用寒凉泻下药为主配用干姜、肉桂、附子等辛温药物,以改变其性能,使之成为温下剂。前者如三物备急丸,后者如温脾丸。温下剂大都用于脾胃寒湿积聚,以温运脾胃,攻逐寒湿积滞。如用温脾丸治疗寒实积聚,大便秘结,腹痛,心下痞鞕,手足不温,口中和,舌苔白厚,脉沉弦等症,就是其例。
润下剂,顾名思义,就是具有润燥滑肠作用的方剂,它是为肠中津液不足,大便燥结而设。润肠通便的麻子仁丸,可以作为润下剂的代表。临床常用的润下药除了麻仁之外,还有柏子仁、郁李仁、油当归、蜂蜜等味。这些药物大都含有丰富的油脂或滑润的液体,既能润燥、滑肠,又具有滋养作用,一般用后多无流弊。可是由于肠液不足而大便秘结的患者,多数兼夹其他原因,所以大多数在选用一二味润下药以外,还配合其他药物组合成方。例如肠液不足兼见血虚的,配以养血药,并见阴虚的,配以滋阴药等。
下剂,大多是通过口服取效,但也有少数是经外用———外导而达到通便的目的。常用的外导法,有蜜煎导法和猪胆汁导法。由于它们都是外用的,所以具有通便而不损伤正气的优点。不过,它们的适应范围,只限于直肠干燥所致的大便秘结。假使燥屎结于直肠之上,其作用便不甚可靠。
峻下和缓下,是指下剂的作用强弱而言。凡是峻下剂,都具有猛烈攻下的作用,所以它所适应的证候都是大实大聚,并且患者的体质比较强壮。寒下剂中急下存阴的大承气汤,温下剂中攻逐寒实的三物备急丸,都具有峻下的作用。至于缓下剂,它的泻下作用大都比较和缓,其所适应的证候也比较轻微。寒下剂中的调胃承气汤及温下剂中的温脾汤,都是缓下剂的代表。
下剂的适应标准,按照一般情况,归纳起来主要不外乎四条:①腹部满痛,用手按之疼痛加剧或同时有硬块,或兼胸胁、脘腹痞满;②肠胃有宿食或燥屎,大便不通;③舌苔黄厚,甚则老黄、焦黑起裂纹,或见白厚苔;④脉象沉实,或沉弦,或滑数,重按有力。假如属于热实的,还会出现潮热、谵语、手足濈然汗出、小便利、烦躁等症;属于寒实的,还会有手足不温、口中和等症。当然这些症状,不是每一个患者都能出现,有些只见其中的一二。同时,这里所说的适应标准,并不包括润下剂在内。因为一般需要润下的证候,大都属于慢性(麻仁丸例外),或是兼有虚象的疾患,显然与这里所说的适应标准不同。运用下剂,不能单从大便通与不通着眼。因为不是每一个里实的患者都出现大便不通,也不是一个大便不通的患者都可以采用泻下剂。例如中气虚弱,肠胃运化不良的虚性便秘,就要禁用泻下剂;纵然需用下剂,也得与补剂配合,以补正攻下,方不致误。又如有些特殊的里实病例,不但没有大便不通,反而出现下利。阳明里实、热结旁流所形成的下利清水,肠垢结滞所引起的痢疾,就是这样的。对于这两种病证,我们万不能因为它没有大便不通而姑息失下,相反地,须采用“通因通用”法以达到治疗的目的。由此可见,单凭大便秘结与否而考虑泻下剂的使用,犹属肤浅的看法。
下剂,除用于上述证候外,还常常用它治疗肿胀、水饮停蓄,以及身体上部所显现的实证、火证———肝阳、肝火上升所致的头疼脑涨、目赤或双目赤痛,或血逆于上的吐血、衄血等病证。对于这些病证采用下剂的目的,各有不同。肿胀应用下剂,主要是借助通便泄泻,使大量的水饮痰液从大便排除。例如悬饮、支饮,水停胁下,胸满引胁疼痛,采用十枣汤攻下就是这个意思。至于上部的实证和火证应用下剂,在古方书上叫作“上病下取”,也就是所谓诱导下行之意。对于这种病证,常需在下剂中佐用芦荟、龙胆草、山栀、芩、连等清热泻火、凉肝的药物,才能事半功倍。用治上实有火的当归龙荟丸(见泻火剂),就是一个例证。总的来说,上述三种证候虽然必须建立在实证的基础上,但只要见到形体壮实、脉实有力、大便稍觉干燥不畅(或大便并无不畅)等实象,即可借用下剂,而与肠胃实证必须出现大实、大积才能使用下剂者不同。
此外,我们还要懂得下剂与补剂的配合运用。因为它是临床常用的一种攻补兼施的方法。这种方法是针对正虚里实而设。形成正虚里实的原因大致有三:一是体质素虚,罹患疾病之后,邪实结于肠胃;二是病后正强邪盛,燥屎结于大肠,未能及时攻下,以至邪实正虚;三是邪实里结,所用下剂的力量不及,数服无效,而致邪实未去,正气已虚,在这种情况下,假使独用下剂,恐正气越来越虚以致暴脱;如若不用下剂,必然邪气壅塞而死。所以唯有采用下剂和补剂配合运用的方法,才能邪去正安。攻补兼施的黄龙汤,可以作为这一方面的代表。
下剂用之得当,确能收到预期疗效而缩短病程,但假使误用了它,也会造成医疗事故。所以在运用下剂时,必须注意以下几点:
第一,表不解不可攻里,这是对于外感热病掌握时机运用下剂的原则。假使遇到既有表证又有里实的证候,必须权衡轻重,采取先表后里,或发表攻里并行的方法,绝不能专用下剂,以免表邪内陷,导致变症。
第二,老年人津枯便秘,新产妇营血不足大便难,以及体质素虚和大病之后的肠胃运化功能不良所引起的大便秘结,都不得运用峻下剂。
第三,孕妇以及月经期间,都要慎用下剂。
第四,对于肿胀和水饮停蓄的证候,常需连续运用下剂,才能达到排除机体组织中潴留的水分和水饮的目的。这就要求我们掌握得当,既不能因为下剂的作用猛峻而不敢连着用,又不能连续使用太久,伤害正气。中病即止,恰到好处,是临床医生努力争取的所在。
二、方剂
大承气汤
大承气汤用芒硝,枳实大黄厚朴饶[1],
救阴泄热功偏擅,急下阳明有数条[2]。
【来源】《伤寒论》。
【药物】大黄四两(三至四钱)(后下) 川厚朴(炙,去皮)半斤(三至四钱) 枳实(炙)五枚(三至四钱) 元明粉(冲)三合(三钱)。
【用法】水煎,分两次服。如服后得大便,就停止后服。
【功效】泄热攻结,荡涤肠胃积滞。
【适应证】①外感热病,表证已解,邪热入里,与肠胃中的糟粕结成燥实,症见腹部胀满,硬痛拒按,大便不通,或频转矢气(时有放屁),潮热自汗,烦躁谵语,小便利,舌苔黄厚或焦黄燥裂,脉沉实或滑数有力,甚则可见目中不了了,睛不和,气急不安。②热病,里有燥实,以致热厥、神志昏愦不清,扬手掷足,烦躁渴饮,大便不通,小便黄赤,头汗出,脉滑实。③下利清水,心下坚硬或痛,口舌干燥,脉滑数或滑实有力。④痉病,角弓反张,手足抽搐,口噤齿,胸满腹痛,拒按,脉弦劲而数。
【方义】本方所适应的证候,简括起来不外“痞、满、燥、实”四字。痞,是指胸脘痞塞、硬坚。满,是指腹胁急满、胀。燥,是指大便燥结坚硬,口干舌燥。实,是指宿食与热邪结滞肠中,腹痛,大便不通。究其原因,痞、满是因为肠中宿食停滞,肠胃运化不良,陈气蓄积、结滞所致;燥、实是由于肠中津液被热邪消烁,热实积滞所致。所以,方用大黄攻积泄热,荡涤积滞,以通便缓解腹中实痛;用芒硝软坚润燥,以缓解肠中热结、屎结,配同大黄泻下;用枳实破结行气,导滞消痞;用厚朴宽中行气,除满解胀。四药配合,前二者着重于攻积泄热,驱除燥屎,以使热实去而阴液存;后二者着重于破结行气,排除肠中蓄积的气体,以使气结散而痞满消。至于四药的用量多少,在临床上必须根据痞、满、燥、实四者的轻重程度而定。
上列本方四种适应证,前两种证候,症状典型、明显,容易辨认;后两种证候,不但热实之象表露不明,且比较少见。因此,我们对于后两种证候的病理机制,必须加以了解。第三种证候,下利清水,是因为肠中热实积结较甚,胃肠尽力排除热实所产生的一种假象。“热结旁流”,简要地描述了它的病理机制。这种证候在下利清水的同时,必有脘腹硬痛拒按,口舌干燥,脉滑实有力,甚或有谵语、目中不了了等热实现象。对这种假象下利而本属里实的疾患,采用大承气汤急下,就是《内经》所谓“通因通用”之意。
至于痉病,这里是指《金匮要略》所谓“刚痉”的一种。它是由于阳明热实内结,消烁阴津,以使筋失濡养所致,所以必须采用本方泄热存阴,痉病才能缓解。但假如仅见发痉而没有阳明燥实的征象,绝对不可误投本方。
小承气汤
(附方:三化汤)
小承气汤朴实黄,谵狂痞鞕上焦强。
益以羌活名三化,中风闭实可消详。
【来源】《伤寒论》。
【药物】大黄(酒洗)四两(三钱) 厚朴(炙,去皮)二两(一钱半) 枳实(炙)三枚(二钱)。
【用法】水煎,分两次服。
【功效】通便去积。
【适应证】①热病阳明腑实,潮热谵语,大便不通,痞满,舌苔黄厚,脉沉有力或滑而疾。并可用于杂病中、上二焦燥实,便硬。②痢疾初起,腹痛胀满,拒按,里急后重,下利不畅,脉实有力。
【方义】大承气汤中的芒硝是为“燥”证———大便燥而坚硬而设,小承气汤中不用芒硝,可见其适应证的大便还没有达到燥而坚硬的程度。因此,小承气汤只有“痞”“满”“实”三证,而比大承气汤少一“燥”证。同时,小承气汤中的厚朴只用大承气汤的四分之一,且其中的枳实三枚,也比大承气汤少二枚。至于大黄的用量,二方虽然相等,但用法不同。大承气汤先煎枳、朴,后下大黄,这样可以保持大黄峻下有力。而小承气汤将大黄与枳、朴二药同煎,便会减弱其攻下之力,因为大黄多煮,则攻下的力量就会减弱。由此看来,小承气汤证的“痞、满、实”三证,也比大承气汤为轻。仲景所谓“微和胃气,与小承气汤”,殆即指本方的功用只在轻下而已。后世称它为轻下剂,也是据此而来。
附方 三化汤(《活法机要》):是小承气汤加入驱风的羌活(三钱)而成。适用于类中风体质壮实、二便不通的患者。
调胃承气汤
调胃承气硝黄草,甘缓微和将胃保,
不用朴实伤上焦,中焦燥实服之好。
【来源】《伤寒论》。
【药物】大黄(去皮,酒洗)四两(三钱) 元明粉(冲)半斤(三钱) 炙甘草二两(一钱半)。
【用法】煎成药汁后,缓缓温服。
【功效】调胃、通便、排泄。
【适应证】阳明热实,蒸蒸发热自汗,腹微满,大便秘结或反溏,心烦或有谵语,舌苔黄,脉滑实。
【方义】本方是三承气汤中泻下作用比较缓和的一张方子。方中大黄和芒硝,一主荡涤肠胃,泻下泄热,一主润燥软坚,通利大便。这两药配合,本来泻下的力量较强,可是有了炙甘草一味,缓和二药,兼顾胃气,则泻下的作用比较缓和。方中不用朴、实破结气,除胀满,可知其适应证的胀满一症,十分轻微。
十枣汤
(附方:控涎丹、葶苈大枣汤)
十枣汤中遂戟花,强人伏饮效堪夸。
控涎丹用遂戟芥,葶苈大枣亦可嘉。
【来源】《伤寒论》。
【药物】芫花(熬) 大戟 甘遂。
【用法】三药等分,分别研成细末,和匀,用大枣十枚煮汤去渣,调服药末五分至一钱。当泻稀水。如药后泄泻不畅,患者体质强实,可连续服用一两天。若药后泄泻不止,进服冷开水或冷粥后可以自止。
【功效】攻逐水饮。
【适应证】①悬饮、支饮,水停胁下,胸胁支满、疼痛,呼吸困难,时有咳嗽,头眩,干呕,自汗不恶寒,或有发热,口干舌滑,脉象弦数。②水肿,肚腹膨大,体质壮实者。
【禁忌】体质虚弱的患者不可用。
【方义】十枣汤是一首峻下剂。其泻下的目的,主要是在于排除体内所停蓄的水饮、水液,经大便泄泻而出。方中芫花、甘遂、大戟,都是攻逐水饮、泻下的剧药,且都含有毒性,对于肠胃的刺激极强,所以用大枣一药补益肠胃,减轻刺激,缓解其毒性。
附方 控涎丹:一名“妙应丸”(《三因极一病证方论》),又叫“子龙丸”(王洪绪),它是由仲景十枣汤演变而来。方用甘遂、大戟、白芥子等分,研末,曲糊为丸,如梧子大。一般每日一次,每服5~7~10丸,或15~20丸,因证而定。方中三药均有蠲除痰水的效能,但甘遂去经隧脉络之水湿力强,大戟逐腹膜肠胃间之水力猛;二药相伍,排除肌腠、关节、脏腑之间的痰饮。而白芥子一味,在本方的作用更为突出,因为“痰在胁下及皮里膜外者,非白芥子不能达”(朱丹溪)。《本草经疏》也强调它“能搜剔内外痰结及胸膈寒痰冷涎壅塞”。
控涎丹和十枣汤的效用相近,有时可以互相借用,但控涎丹的适应范围较广。编者在临床上经常用控涎丹治疗下列疾患(水肿、悬饮等证,也常用十枣汤),效果比较满意:①瘰疬、痰核(如慢性淋巴结炎、颈淋巴结核);②悬饮(主要是指渗出性胸膜炎);③痹痛(主要是指急慢性关节炎的发作期);④阴疽、附骨疽(如寒性脓疡、骨结核);⑤脚气肿胀;⑥咳呛而痰涎涌盛者(包括气管炎、肺炎之分泌过多,阻塞气道者);⑦水肿(主要是指腹水而兼胸水,体质壮实者)。此外,根据《江西中医药》报道,用控涎丹治疗血吸虫病晚期腹水患者有效。每日用一至二次,每次三至五分,逐增至每次一钱为止。以十天为一疗程,多数患者在三个疗程结束时治愈。控涎丹和十枣汤同样具有毒性,对于体气虚弱者必须慎用。同时,在力量方面,慢性疾患如瘰疬、流注、痰核等症,宜小量持续服用,一般每服三分,一日三次。痰多气促、悬饮胁痛、水肿胀满等症,宜每次服六分至一钱,每日或间日一次,以能泻下为度;如服用隔半日未得泄下者,可续服一次;倘剧泻者,则稍减其量。总之,必须凭脉辨证,相体论治,权衡活变,始能获效。
葶苈大枣汤(《金匮要略》):药用葶苈、大枣二味。葶苈(可用三至五钱)性滑利气,能泻肺中痰水脓血,大枣甘温,缓和药性,以免葶苈猛泻而损伤肺气。临床常用它治疗痰涎壅肺气喘和肺痈气喘或吐脓血等症。
舟车丸
舟车牵牛及大黄，遂戟芫花又木香，
青皮橘皮加轻粉，燥实阳水却相当。
【来源】刘河问。
【药物】黑牵牛（炒）四两 大黄（酒浸）二两 甘遂（面裹煨）一两 大戟（面裹煨）一两 芫花（醋炒）一两 青皮（炒）一两橘红一两 木香五钱 轻粉一钱。
【用法】研成细末，水泛为丸。每服五分，温开水送下。药后大便泄泻三四次，即可停药一二日，然后再服二三分维持剂量。这样间断服用，使水去大半为度。假如服一两次不得泻者，次日用量加至七八分或一钱，便会得畅泻。
【功效】逐水消肿。
【适应证】水肿、鼓胀，体质壮实，口渴面赤，气粗，腹部肿胀坚硬,大小便不通,脉沉实有力,或沉而数。
【禁忌】肿胀体虚,孕妇肿胀,都不可用。药后禁服盐、酱一百天。
【方义】本方属于剧毒性的峻泻逐水剂,一定要体质壮实的患者,才能服用。如果辨证不明,千万不可轻试。同时,服用的天数,不宜过久;服用过久,则易中毒,伤害正气,发生危险。因为方中除了青皮、橘皮、木香三味,是取其行气运脾之外,牵牛、大戟、芫花、甘遂、大黄五味,都是剧烈泻下逐水药;而且少佐轻粉,使诸泻药无微不入,无窍不达,则泻下逐水之力更强。其作用之猛峻,实不可等闲视之。在用量上宜由小到大,中病即止,并以汤剂调养以善其后。
三物备急丸(新增)
三物备急仲景方,大黄巴豆与干姜,
胃肠寒实脘腹胀,肢厥颜青用此良。
【来源】《金匮要略》。
【药物】巴豆一两(去皮心,熬,炒研如脂) 大黄一两 干姜一两。
【用法】先将大黄、干姜研成细末,然后加入巴豆粉,和极匀,用蜜为丸(或做散用)。每服五分至八分,温开水送下。药后如果不得泄泻,可根据患者体质,酌情加重用量。
【功效】攻逐寒积。
【适应证】暴病脘腹胀满,呼吸气粗,腹痛甚,拒按。二便不通,肢厥面青,舌白口和,脉沉实有力。
【禁忌】热实里结,大便不通,以及老年体虚和孕妇大便闭结者,都禁用本方。
【方义】方名备急,顾名思义,它是专为急救而设。方中配伍精简,药力猛峻。巴豆辛热剧毒,泻下和逐寒的作用都很猛峻。大黄苦寒,既可增强巴豆的泻下作用,又能兼解其毒。干姜一药,一方面协助巴豆驱逐中焦之寒,一方面可以改变大黄寒凉之性,使之成为温泻剂。足见本方虽有大黄之苦寒,仍不失温下之意。总观本方,不但其泻下作用猛峻,而且巴豆毒性剧烈,对于肠胃的刺激极强,非体质壮实、肠胃寒积聚者,万不可轻试。
温脾汤
(附方:大黄附子汤)
温脾参附与干姜,甘草当归硝大黄,
寒热并行[3]治寒积,脐腹绞结痛非常。
大黄附子汤同意,附子辛黄三味详。
【来源】《千金要方》。
【药物】人参一两(二钱) 制附子一两(三钱) 干姜三两(三钱) 大黄五两(三至四钱) 芒硝一两(三钱)(冲服) 当归三两(三钱) 炙甘草一两(一钱半)。
【用法】水煎,分二次服。大黄后下煮数沸。
【功效】温补脾阳,攻逐寒积。
【适应证】寒实,脘腹痞满,大便不通或痢久不止,脐腹绞痛,拒按,手足不温,苔白口和,脉沉而弱。
【方义】温脾汤是四逆汤(姜、附、草)加人参、当归、大黄、芒硝四药所组成。四逆汤功能温脾祛寒,加大黄、芒硝,是取其泻下除积,加人参、当归,是取其益气养血。由于四逆汤性属温热,可以改变硝、黄苦寒之性,所以本方功专驱逐寒积,属于温下的范畴。假使热实里结、津伤便秘,当用寒下剂,而非此方所宜。
附方 大黄附子汤(张仲景):以附子、细辛温散寒结、止痛,大黄泻下通便,也是属于温下剂。主治胁下偏痛、恶寒肢冷、大黄秘结、舌苔浊腻等症。
黄龙汤
黄龙汤用大黄硝,枳朴甘归桔梗调,
姜枣人参水煮服,虚人里实此方消。
【来源】《张氏医通》。
【药物】大黄一钱五分 芒硝一钱 枳实八分 厚朴六分 甘草六分 人参一钱五分 当归二钱。
【用法】加生姜三片,大枣二枚,水煎,后再加桔梗一撮(一钱),煮三沸,去渣热服。
【功效】扶正攻下。
【适应证】里实未去,正气已虚,腹痛胀满,大便不通,甚至神昏肢厥,谵语,舌色干黄起刺,脉沉弱或细数。
【方义】本方是大承气汤加人参、当归、桔梗、姜、枣所组成。大承气汤本属峻下剂,但现与人参、当归、草、枣等补气益血的药物配合,便成为一首既能扶正,又可攻下的方剂。此外,桔梗消壅除滞,协助治疗胸腹胀满;生姜配合草、枣,健脾和中,顾护胃气。凡是里实正虚的证候,单纯攻下,恐有虚脱之危,不用攻下,虑其有邪气壅滞致死的可能者,用本方攻补兼施,标本兼顾,最为适合。吴鞠通于本方中加麦冬、生地、玄参、海参(去海参即增液汤),以加强增液之力,名为“新加黄龙汤”。临床时可以酌情选用。
木香槟榔丸
木香槟榔青陈皮,枳柏茱连棱术随。
大黄黑丑兼香附,芒硝水丸量服之,
一切实积能推荡,泻痢食疟[4]用咸宜。
【来源】《卫生宝鉴》。
【药物】木香五钱 槟榔五钱 青皮(醋炒)五钱 陈皮(去白)五钱 枳壳(炒)五钱 黄柏(酒炒)五钱 黄连(茱萸汤炒)五钱三棱(醋煮)五钱 莪术(醋煮)五钱 大黄(酒浸)一两 香附二两 黑丑二两。
【用法】共研细末,用芒硝冲水为丸,如豌豆大,每服二至三钱,日服二三次。
【功效】行气破积,泄热通便。
【适应证】①痢疾,腹部胀痛、痞满,利下不畅,里急后重,舌苔黄厚而腻,脉实有力。②胸腹积滞,痞满胀痛,拒按,大便不通,脉沉实有力。并可用治食疟。
【方义】本方是一首行气化积、攻下的峻剂。木香、香附,通理三焦气滞,青皮疏肝气,陈皮理肺气,三棱破血中之气滞,莪术破气中之血滞,枳壳宽肠利气。这大队破气行气药物的使用,即可破结行滞,疏通肠胃,通畅气机,以解除痞满胀痛诸症,又能协助泻下药导滞下行。黄连、黄柏燥湿清热;黑丑、槟榔攻下行滞,合大黄、芒硝,则泻下更为得力。这六者配合,功专泄热导滞,清除肠中食积湿滞。大便不通或下痢不畅,只要确实属于湿热积滞、气结较甚而体气未虚者,都可使用本方治疗。
枳实导滞丸
(附方:木香导滞丸)
枳实导滞首大黄,芩连曲术茯苓勷,
泽泻蒸饼糊丸服,湿热积滞力能攘。
若还后重兼气滞,木香导滞加槟榔。
【来源】李东垣。
【药物】大黄一两 枳实(麸炒)五钱 黄芩(酒炒)五钱 黄连(酒炒)五钱 神曲(炒)五钱 白术(土炒)三钱 茯苓三钱 泽泻二钱。
【用法】共研细末,蒸饼,用神曲煮糊为丸,如梧桐子大,每服三钱,温开水送下。
【功效】消滞利湿,泄热通便。
【适应证】痢疾,脘腹痞闷,腹痛,大便窘迫,小便黄赤涩少,或大便不通,舌苔黄腻,脉沉有力。
【方义】大黄、枳实,攻下破气,排除积滞;积滞消除,则腹部胀痛立减,即所谓“通则不痛”。黄连、黄芩,燥湿清热;泽泻、茯苓,利湿下行。四药清利湿热,在大黄、枳实的配合下使肠中垢腻得以外泄,刺激因素得以消除,故泻痢的得之可止,便秘的得之可通。神曲消食,帮助消化;白术补脾固胃,以免芩、连、大黄,苦寒伤胃。各药配合,不但能清除湿热积滞,并且可以恢复脾胃的运化功能。痢疾初起,用它能缩短疗程,即所谓“痢疾不忌当头下”,但痢疾后期,正虚阴伤时,则不宜应用本方泻下。
附方 木香导滞丸(《松崖医经》):是枳实导滞丸加入理气行滞的木香(三钱)、槟榔(四钱)而成。适用于湿热积滞成痢,里急后重和脘腹痞胀较重的患者。
枳实导滞丸和木香槟榔丸,都是借泻下、行滞的作用来治疗下痢,就是所谓“通因通用”的意思。如果下痢由于其他原因所致,而非里实积滞者,那么,这两张方子也就不适用了。
芍药汤
(附方:导气汤)
芍药芩连与绵纹,桂甘槟木及归身,
别名导气除甘桂,枳壳加之效若神。
【来源】张洁古。
【药物】芍药三钱 黄芩八分 黄连八分 大黄二钱 槟榔五分(二钱) 肉桂三分 木香五分 甘草五分 当归八分。
【用法】水煎,分两次服。
【功效】清泄湿热,调气治痢。
【适应证】痢疾,便下脓血,量少不爽,里急后重,腹痛拒按,发热不太高,苔黄口干,脉数。
【方义】本方是一首清泄湿热、调气治痢的专方。其立方是取“行血则便脓自愈,调气则后重自除”之意。当归、芍药调血,且芍药并能缓痛,木香、槟榔理气行滞,黄芩、黄连燥湿清热,大黄泄热导滞,甘草调中协和诸药。反佐肉桂一味,是取其温热之性,以减除芩、连、大黄苦寒之偏。
附方 导气汤(《证治准绳》):是芍药汤去甘草、肉桂,加入破结行滞的枳壳(三钱)而成。用治本方症气滞较重,而患者自感脘腹作胀,里急后重较甚者。
更衣丸
(附方:脾约麻仁丸)
更衣利便治津干,芦荟朱砂滴酒丸。
脾约别行麻杏芍,大黄枳朴蜜和团。
【来源】《太平惠民和剂局方》。
【药物】朱砂(研飞如面)五钱 芦荟七钱。
【用法】滴好酒少许调和如丸,如梧桐子大,每服一至二钱,用好酒或米汤送下。
【功效】泻肝通便。
【适应证】肝火郁结,大便长期秘结。
【禁忌】脾胃虚弱,饮食少思及孕妇便秘,都不宜用。
【方义】更衣丸是一首治疗肝火郁结而大便秘结的方剂。因肝主疏泄,司二便,如肝火郁结,肝气不能条达,则疏泄不利,大便秘结。所以方用朱砂重坠下达,芦荟清火凉肝。本方虽属缓下剂,可以用于治因肝郁引起的习惯性便秘,但芦荟大苦大寒,容易损伤脾胃,非肝火郁结或有脾胃虚弱者,必须慎用。
附方 脾约麻仁丸(《伤寒论》):是一首缓下剂,作用较更衣丸为强,它除能润肠通便外,并略具泄热的作用。方用麻子仁二斤,芍药半斤,枳实(炙)半斤,大黄(去皮)一斤,厚朴(去皮,炙)一尺,杏仁一升(去皮尖、熬,别作脂),共研细末,炼蜜为丸,如梧桐子大。每服二至三钱,每日二次,开水送下。
方中用枳实、厚朴是在于除胸腹痞满,用麻仁、杏仁是在于润燥通便,用芍药是在于和阴利阳,用大黄是在于泄热去实。临床上常用它治疗脘腹胀满、腹中疼痛、大便硬结难出、小便数、脉象浮涩、舌苔厚干之证。此外,“习惯性便秘”者,每日或间日服用三至五钱,效果很好。
蜜煎导法
蜜煎导法通大便,或将胆汁灌肠中,
不欲苦寒伤胃腑,阳明无热勿轻攻。
【来源】《伤寒论》。
【药物】食蜜七合。
【用法】将蜜置于铜器中,微火煎熬,时时搅之,勿使焦着,待凝如饴状,用手捻作梃,一头尖,大如指头,长约二寸多,趁热时塞入肛门中。
【功效】外导通便。
【适应证】热证后期,肠燥便秘,粪便停于直肠,坠胀不下。
【方义】用蜜外导,主要是借其润滑作用,使粪便易于排出。这种方法只适用于粪便停于直肠之下,如果粪便停于直肠之上,用此法无效。现代所用甘油锭的机理,和本法完全一致。
“猪胆汁导法”(《伤寒论》),是用猪胆汁和少量的醋,灌于肛门中以润滑粪便,其适应证与蜜煎导法相同。
三、小结
本章共计介绍了泻下剂13首,附方8首。其中包括寒下、温下、润下以及下法与其他方法配合运用等方面的方剂。
在寒下剂方面,大承气汤是峻下剂,功能泄热攻结,荡涤肠胃积滞,主治热病阳明燥实,痞、满、燥、实四症俱全;小承气汤是轻下剂,主治阳明腑实证,表现为脘腹痞满、大便不通;调胃承气汤是缓下剂,主治阳明腑实证,表现为中下二焦燥实。
十枣汤和舟车丸,都是峻下剂,都是逐水攻下的作用。但前者长于泻逐胸胁停饮,而后者专于清除实性腹水。这是二方的同中之异。
在温下剂方面,三物备急丸,攻逐寒积,适应于暴病脘腹胀满,呼吸气粗,腹痛,二便不通等症;温脾汤,温补脾阳,攻逐寒积,适应于寒实,脘腹痞满,大便不通,脐腹绞痛,手足不温,脉沉而弱等症。二方比较,前者攻泻力专,后者泻中寓补。
脾约麻仁丸虽是附方,但能润肠通便,是润下的代表方剂。
在下法与其他方法配合运用方面,黄龙汤扶正攻下两顾,用治既见里实腹痛,大便不通,又显体虚,脉沉而弱的证候。木香槟榔丸破气攻下兼施,用治痢疾泄泻不爽,腹痛里急后重,气滞较甚,里有积滞的证候。枳实导滞丸利湿攻下并用,用治痢疾腹痛,里急后重,大便窘迫,里有湿热积滞的证候。芍药汤清泄湿热兼能攻下,可说是一首治痢的专剂。
更衣丸是一首泻肝通便剂,适应于肝火郁结,大便秘结的证候。
蜜煎导法和猪胆汁导法,都是外导通便的方法,只适用于大便停滞于直肠之下的证候。
[1]饶:增添。
[2]急下阳明有数条:是指仲景在《伤寒论》中有好多条原文,专门讨论阳明病运用大承气汤的急下标准。
[3]寒热并行:即寒药和热药并用。
[4]食疟:疟疾的一种,是由于饮食不节,营卫失和,中脘生痰所致,症见善饥不能食,食后支满,腹大善呕,寒热交作。如属实证,可用本方治疗。