第三节　络病辨证六要

一、辨发病因素

引起络病的主要因素有外感六淫、疫疠之邪。内因七情过极、饮食劳倦所致脏腑功能失调，病久入络，或因痰湿、瘀血阻滞络脉，亦包括内外因素所致络脉损伤等。病因不同，络病临床表现各异，辨络病发病因素是辨证求因、审因论治的依据（图5-1）。

（一）外感六淫、温、疫之邪

外感六淫先伤阳络，亦可直中阴络；温邪上受，从鼻而入，先犯肺络；疫疠之邪或从鼻而入伤及肺络，或从口而入伤及胃肠之络。

1.外感六淫

（1）风邪　风邪所致之络病，多位于体表阳络。风为阳邪，其性开泄，易使腠理疏泄而开张。外感热病风中阳络，《伤寒论》称为太阳中风证，常见发热、汗出、恶风、脉缓。风邪善行而数变，其侵袭络脉引起的症状多见肢体皮肤麻木，或肌肉关节酸楚疼痛，呈游走性，发无定处，如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》所谓：“夫尊荣人骨弱肌肤盛，重困疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之……外证身体不仁。”或风邪郁于面部阳络，络气不畅，突见颜面麻木不仁，口眼歪斜；或风邪郁于肌表阳络，而见皮肤瘾疹。

（2）寒邪　寒性收引凝滞而主痛，外袭阳络，可见发热恶寒、头项强痛、身疼腰痛等症，即《伤寒论》所称太阳伤寒证；寒凝络脉可见肌肉关节拘急不利、疼痛剧烈；若直中内脏，使阴络绌急，可见相应脏腑较剧烈的疼痛，如寒侵胃络之胃脘痛、寒客心络之胸痹心痛等。本证多属寒邪客于络脉而发病，发病突然，病势较剧，并常有感受寒邪的原因可查。

（3）湿邪　湿性重浊黏滞，致病机理主要是阻滞气机，困遏清阳，故以困重、闷胀、酸楚、腻浊等为主要证候特点。湿邪侵犯肌表阳络，络气郁滞，可见肢体困重酸楚；湿夹风寒，风寒湿三气杂至，痹阻气机，阻滞络脉，常见肢体关节疼痛重着等症；湿邪客于脾胃之络，水谷精微通过胃肠之络，渗灌溪谷，由络入脉功能受阻，水湿偏聚肠道则为腹泻；脾不升清，胃不降浊，清浊相混则见脘腹痞胀、恶心呕吐等症。

（4）暑、燥、火邪　暑邪从鼻而入肺络，所谓“暑由上受，先入肺络”（《临证指南医案·痉厥》），初起壮热烦渴，汗出，迅即内传病情凶猛，若伤及脑之气络可致窍闭神昏，如叶天士所谓：“夏令受热，昏迷若惊，此为暑厥，即热气闭塞孔窍所致，其邪入络（《临证指南医案·幼科要略》）。”因中医认为“心主神明”，故又常称为“热入心包络”，故叶天士《临证指南医案·温热》说：“吸入温邪，鼻通肺络，逆传心包络中。”如因暑热炽盛熏蒸，脑之气络功能失司，则见身灼热、神昏谵语、四肢抽搐、角弓反张，中医亦谓之暑热引动肝风；或邪入血分则见灼热烦扰、神昏谵妄、斑疹密布、色呈紫黑，甚则热伤脉络，吐血、衄血、便血等；或暑热壅肺，灼伤肺之脉络，骤然咳血，甚则口鼻壅血、咳喘气粗、气随血脱等症。此外亦有暑湿阻滞肺络，宣肃不利，则发生咳喘，此即薛生白所谓“暑滞肺络”（《湿热经纬·薛生白湿热病篇》），其辨证要点为咳嗽昼夜不安，甚至喘不得卧，或喘逆、面赤、气粗。

燥性干涩，经鼻窍而伤肺络，故燥邪伤人常见咽干喉燥、干咳少痰，甚则痰中带血。

火乃热之极，外感火邪即热邪，易灼伤阳络，故《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》谓“极热伤络”，临床常在其他火热症状基础上，并见各种出血症状，如鼻衄、齿衄、肌衄等。

2.温热之邪　温邪以口鼻为途径侵入人体，即叶天士所谓“温邪上受，首先犯肺”（《温热经纬·叶香岩外感温热篇》）；肺主皮毛，温邪入肺，由经外透肌表之络，故初期有短暂恶寒，但发病后很快出现气分高热症状，故亦有“顺传阳明”之说，此病程阶段在经在气，故前人亦有“伤寒与温病，始异而终同”之论（《医学衷中参西录》）；由于温邪性热，传变迅速，若稍有迁延，迅即“逆传心包络”，而有神昏谵语、痉厥抽搐、吐衄发斑诸症。叶天士将其内伤杂病辨证治疗的络病学说创造性地运用到外感温热病的辨证治疗，如《临证指南医案·温热》所载：“吸入温邪，鼻通肺络，逆传心包络中。”温邪在气分不解，则易于入血入络，如潘华信所编《叶天士医案大全》中言“夫热邪、湿邪，皆气也，由募原分布三焦，营卫不主循环，升降清浊失司，邪属无形，先着气分……但无形之邪，久延必致有形，由气入血，一定理也”，提出温热病高热阶段病邪在经在气，迁延不解则由气到血，由功能病变到形质损伤，这与叶天士杂病“经主气，络主血”，“初为气结在经，久则血伤入络”的学术思想相一致，可见杂病之“久”与外感温热病之“久”是个相对的概念。叶天士以“肺主气属卫，心主血属营”（《临证指南医案》）结合经气、血络概念形成著名的卫气营血辨证体系。叶天士之论遥承前人之说，《难经·二十二难》说“气留而不行者，为气先病也；血壅而不濡者，为血后病也”，提出气病为先，血病为后的病程特点，至明代吴又可《温疫论·发斑战汗合论》则首先提出邪在“气分”“血分”的概念，谓：“凡疫邪留于气分，解以战汗；留于血分，解以发斑。”叶天士卫气营血之说最大的贡献并不在卫气证，卫气的证候及治疗在《伤寒论》中已经确立，而引入络病概念提出的营血证治对温病学辨证治疗具有划时代的指导意义，对更清晰地认识外感重症热入营血导致的络病这一重要病机具有重大的临床价值。

叶天士所论温邪逆传心包络所致营血证临床表现主要分为三类：一为神志症状，常可见神昏谵语、神志昏蒙、昏愦不语等；二为动风症状，常见手足抽搐、颈项强直、角弓反张、牙关紧闭、两目上视等；三为血运异常，如热伤脉络之急性出血如咯血、鼻衄、肌衄、便血、吐血等急性出血，或血瘀脉络而致络脉瘀滞。前两类均为感染性疾病中高级中枢神经系统障碍，即中医脑之气络病变引起的临床表现。中医学把高级中枢神经系统功能归为五脏，主要由心所主，即心主神明，故叶天士把神志症状称为“逆传心包”，把痉厥称为热极生风或肝风内动。动血即各种出血，为脉络损伤，往往与感染性疾病的血管壁中毒性损害及凝血功能障碍相关，也包括弥散性血管内凝血即中医之脉络瘀滞。

外感热病先有张仲景六经辨证，后有叶天士卫气营血辨证、吴鞠通三焦辨证。张仲景六经“三阴证”以寒盛阳虚、阴津耗伤为主论述了外感热病后期转归，叶天士卫气营血辨证之“营血证”则补充了六经辨证之不足，提出了温热病后期温邪热毒内陷心包络即伤及脑之气络与脏腑脉络的病理类型。但叶天士的“营血证”亦有所局限，临床不出现典型“营血证”的温热病并不少见，故后又有吴鞠通三焦辨证，其“下焦证”提出肝肾阴虚动风的另一病理转归。以上三种热性病辨证方法各有所长，相互补充，但似乎亦未能概括热性病后期复杂的病理变化。实际上一些热性病后期直至脏腑衰竭并未见到上述病理类型，如“非典”早期表现属温热病范畴，但后期之肺纤维化并未遵循上述规律，这就给我们提出了外感温热病后期辨证的重大课题，即从热毒与脏腑阴络探讨热性病后期脏腑功能衰竭的辨证与治疗。

3.疫毒　所谓疫毒系指具有强烈传染性和流行性的致病源，中医亦称为“疠气”“乖戾之气。”疫毒侵犯人体多从口鼻而入，从鼻窍而入者循气道而犯肺，肺主皮毛，毒邪循肺经伤及肌表络脉而见恶寒、周身酸痛；肺失宣肃，肺气贲郁，气郁为热，顺传阳明，肺胃同病而见持续高热、烦渴、咳嗽、气促、咳痰；伤及肺之脉络则有痰中带血或咳血。从口而入者循食道而伤及胃肠，胃肠之络功能失常，水谷精微不渗溪谷，则为腹泻臭秽，甚则络体损伤而见便血。若疫毒炽盛，高热不退，毒邪从肺胃之络弥漫周身，甚至由气入血，则可见营血症状，神昏谵语、动风痉厥，络脉损伤导致各种出血，或弥漫性血瘀脉络导致多脏器损伤。

（二）内伤七情，饮食、劳逸

1.内伤七情　七情是人体七种情志变化，属于人类高级中枢神经情感思维活动，由脑之元神所主。脑为髓海，由先天之精会聚脑部而成，精化为气即为先天真元之气，真气运行于经络之中维持生命功能包括情感思维活动。由经脉分出布散于脑部之络由两部分组成，一为运行经气之络或称为脑之气络，维持高级神经中枢情感、思维、运动功能；一为脉络之络或称为血络，为气络提供营养物质基础。中医藏象学说的功能结构把脑的高级中枢神经情感思维功能分属五脏所主，即心藏神，在志为喜；肝藏魂，在志为怒；肺藏魄，在志为忧；脾藏意，在志为思；肾藏志，在志为恐。感受外界不良刺激，七情过极导致情感过度，脑之气络中的经气运行紊乱，温煦充养、信息传导、调节控制功能失常，使布散于脏腑的气络经气运行障碍，引起脏腑功能失调，相当于西医学过度情感刺激而引起的高级中枢神经功能失调并进而引起神经、内分泌、免疫功能失衡。按照中医藏象学说的功能结构理论，把七情过极导致的功能失调分属五脏，如怒气伤肝，肝气郁结见胸胁苦满、情绪郁闷或烦躁易怒；忧思伤脾，脾气郁结则脘腹胀满、纳呆食少；过喜伤心，心气耗散则神不守舍、失眠，甚则躁狂；过悲伤肺，悲则气消，肺气耗伤则胸闷气短、意志消沉；恐则伤肾，肾气不固则二便失禁，骨酸痿厥。脏腑气机失调的初期多为功能性病变，日久气病及血，经气运行失常导致血脉运行瘀滞，引起多种器质性损伤病变，即叶天士所说“初为气结在经，久则血伤入络”的内伤疑难杂病的慢性病理过程。如气血逆行冲击脑络，脑络破损出血即为中风，出现半身不遂、语言謇涩、口眼歪斜等症；脾胃运化失健，营养吸收功能失常导致慢性虚损性疾病即所谓虚劳，可见形体羸瘦、面色黧黑、肌肤甲错等症。

2.饮食、劳逸　饮食、劳逸亦是常见的致病因素，饮食结构不科学，饮食中营养物质缺乏或进食过少，气血生化乏源，络虚不荣，可致痿废、虚劳等症。过食肥甘厚味，“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢转为消渴”（《素问·奇病论》），可见渴而多饮、饥而多食、小便频数、身体消瘦之三多一少症，日久病邪入深，络脉瘀阻甚则闭塞，变症丛生：眼底络脉病变可致视物昏花甚则失明，肾中络脉病变出现水肿、尿少，四肢络脉病变可见肢体麻木疼痛等症。肥甘厚味滋生痰浊，留滞脑络可致头重昏蒙，甚则引起中风而见偏枯之症，阻滞心络而见胸闷心痛等症，如《素问·通评虚实论》说：“消瘅仆击，偏枯痿厥，气满发逆，甘肥贵人，则高梁之疾也。”

过劳、过逸均可导致疾病发生，《素问·宣明五气》说“久视伤血、久卧伤气、久坐伤肉、久立伤骨、久行伤筋，是谓五劳所伤”，可见劳力劳神过度日久可致各种虚损病证。过逸指体力活动、运动、体育锻炼过少导致经络气机郁滞，血行滞涩，日久脉络瘀阻（塞）而致中风、胸痹诸症。

（三）痰瘀阻络

痰浊和瘀血既是疾病过程中的病理产物，又是继发性致病因素，痰由津凝，瘀由血滞，津血同源，痰瘀相关。血液在脉络中运行，在络脉的末端进行津血互换，津液进入血液成为血液的有机组成部分，正常津液可促进血液的运行。因恣食厚味酿生痰浊，或久卧滞气，气滞生痰，痰浊混处血中导致血行滞涩，血液黏稠凝聚，痰瘀互结瘀阻脉络，引起中风、胸痹。瘀阻于某一脏腑结聚成形而为牴积，若瘀阻肝络，可见黄疸，黄色晦黯、面目黧黑、皮肤有红丝赤缕。

（四）外伤

跌仆堕坠、金刃虫兽、环境毒素导致络脉损伤，若伤及脉络则为创伤出血，伤及内脏可有内脏出血。若伤及经络之络导致经气阻断不通可致麻木不仁、截瘫、痿废等症。

二、辨病程久暂

所谓辨病程，就是通过对临床资料的分析，确定病程之久暂，从而判断有无络病存在及其病理阶段。东汉张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》论述虚劳病机为劳伤日久，气血生化乏源，虚极羸瘦，因虚致瘀，久瘀入络，瘀阻化机，指出久病虚劳从络病论治。清代叶天士提出“久病入络”“久痛入络”，其“经主气、络主血”“初为气结在经、久则血伤入络”之说，揭示了内伤疑难杂病随着病程的延长由气到血、由功能性病变到器质性病变的慢性病机演变过程。一般而言，久治不愈之病多有络病存在，故叶天士把病程长短作为络病的重要诊断依据，其在《临证指南医案》说“百日久恙，血络必伤”，“经几年宿病，病必在络”。久病入络之络当指循行于体内，布散于脏腑区域的阴络，即叶天士所谓“脏腑隶下之络”（《临证指南医案·便血》）。疾病初期，病情尚轻，脏腑气机失常而表现为功能性病变；若失治误治，病积延年，气钝血滞，痼结难解，则病邪由气及血，延及脏腑隶下之阴络。久病多瘀、久病多痰、久病多虚，故久病入络之病证表现与痰、瘀、虚有关，故叶天士又曰：“久嗽因劳致伤，络血易瘀……”如中风虽然发病急暴，发病前却经历了较长的病机演变过程。饮食厚味、过逸少劳、情志过极导致痰浊阻滞，血行滞涩，气血逆行，致脑中络气郁滞，久则络脉瘀阻，此时往往见头晕昏蒙、肢体麻木。故元代罗天益《卫生宝鉴·中风门》说“凡人初觉大指次指麻木不仁或不用者，三年内有中风之疾也”，此为中风先兆，如能引起注意，积极预防，配合通络治疗，则气血渐行，痰瘀渐消，脑络通畅。若未能引起重视，未进行积极预防治疗，病久入深，脑络瘀阻进一步发展为脑络瘀塞，则出现中风暴仆。故中风病在脑络，经历了脑中络气郁滞-脑络瘀阻-脑络瘀塞的较长时间的病理演变过程，了解这种病理演变过程对从病程久暂判断络病的存在具有重要临床价值。

明确久病入络的规律性并不否定某些特殊情况时病程相对短暂的“新病”中也有络病的发生，如六淫外侵先伤六经皮部阳络所致外感伤寒太阳表证，发热恶寒、周身酸痛、病程短暂，治疗得当则一汗而解，但迁延不治，由络入经，甚至由经传入脏腑阴络，可形成多种疑难杂病，故《素问·风论》说：“风者，百病之长也。”清晰地认识这种阳络-经脉-阴络的病机演变过程，在六淫外侵皮部阳络的短暂病程阶段及时治疗，可有效预防多种难治性疾病的发生。此外，西医学之硬皮病属中医之皮痹范畴，该病为先天不足，脾肾阳虚，风寒湿邪侵袭皮部阳络所致，营卫失和，络中气血瘀滞，津不化血而凝为痰，痰瘀互结，脉络痹阻发为皮痹。突然受寒，络脉绌急，则见手指青紫发冷、皮肤水肿、增厚、变硬，久而不已，由阳络循经入阴络可导致多脏器损伤，如肺络瘀阻日久，络息成积之肺纤维化而气急咳嗽，消化道纤维化及肌萎缩而吞咽困难或反流。因此，外邪侵犯皮部阳络阶段虽病程短暂，亦需积极治疗。

此外，外感温热病邪从口鼻而入肺络，病程稍延即内陷心包，出现营血症状，虽病程短暂亦属络病重症，如叶天士所言“暑由上受，先入肺络”，“夏令受热，昏迷若惊……即热气闭塞孔窍所致，其邪入络”。因此外感重症中的络脉病变病程虽短暂亦需高度重视，叶天士提出“入营犹可透热转气，入血直须凉血散血”，清热解毒、散血通络对多种病情凶险的感染性或传染性疾病的重症治疗具有重要的临床价值。可见，以病程久暂判断络病是否存在，应充分考虑疾病的自然病程，久、暂对自然病程而言是相对概念，更重要的是用络病学说分析病情是否有络病存在，久病入络是规律，新病未必没有络病（图5-2）。

三、辨阴阳表里

根据络病学说研究的“三维立体网络系统”，循行体表的阳络为六经皮部的有机组成部分，布散体内居里的阴络为脏腑隶下之络，络脉在体内的网络层次决定了络病深浅不同的病位层次。一般病之初期阶段，病在人体浅表之阳络，病位浅、病程短、病情较轻；疾病久羁不愈，则络病常在阴络，病位深、病程长、病情较重。阳络病变多反映外邪在表的症状，如风寒外侵阳络，营卫失和，常见恶寒发热、周身酸痛、鼻塞流涕；风邪袭于阳络，可见皮肤瘙痒、风疹团块、银屑疥癣等症；热毒袭于阳络，可见缠腰火龙、疼痛难忍；风寒湿痹阻肌表阳络，可见皮肤水肿、硬化、增厚；温热病邪侵犯阳络，或身热不退，可见皮肤红疹，或细小白疱、晶莹饱绽；如热入肌络，身热不退，可见皮肤出现红斑，或为圆形，或为椭圆形，或互相连接如云片；风寒湿痹阻肌表络脉，郁而化热，痰火搏结，痰瘀阻络，不通则痛，可见关节微肿热痛、得凉则舒，手不能抬举，足不能步履，伴低热或中等热，若热盛伤血又可见环形红斑及皮下结节。阴络居里为脏腑隶下之络，布散于脏腑的阴络已经成为该脏腑结构的有机组成部分，络脉的功能也成为所在区域脏腑功能的有机组成部分。经气环流系统中运行的经气通过布散于脏腑的气络弥散于脏腑，其功能也成为该脏腑功能的组成部分，运行在心脉血液循环系统中的血液通过脏腑脉络渗灌到脏腑组织，为气发挥功能提供物质基础。脏腑功能的失调代表着布散于该脏腑的气络及络中之气功能的病变，气病日久入血，则使布散于该脏腑的脉络发生郁滞、瘀阻、绌急、瘀塞、成积、损伤、不荣等病变，循此以求则易于把握广泛存在于内伤疑难杂病中的络病病机转趋。如心之络脉病变常见络脉绌急而致卒然胸闷疼痛，络脉瘀阻则胸闷心痛反复发作，遇劳加重，络脉瘀塞则胸痛加重，持续发作，冷汗淋漓、四肢逆冷，预后凶险；心之气络不荣系指气血亏虚不能荣养络脉，可见心慌气短、脉律不整。脑络病变常见脑络绌急之一过性肢体麻木、语言障碍；脑络瘀阻之头晕健忘；脑络瘀塞或损伤血溢之中风暴仆；脑络空虚，气血不荣于脑之神志呆钝、思维障碍等。此外，痰瘀阻络结聚成形，临床常见各种牴积，《灵枢·百病始生》对外邪循经入络留而成积的病理过程做了描述：邪气“留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积，或著孙脉，或著络脉……”。邪入五脏之络亦可引起五脏之积，故《难经》有五脏之积的记载，常见于西医学的脏器损伤，功能障碍晚期阶段的纤维化、硬化改变（图5-3）。

以下结合脏腑生理及病理特性对心、肺、肝、脾（胃）、肾、脑等脏腑络病辨证做一探讨。

（一）心络病辨证

心位于胸中，两肺之间，横膈之上，外有心包卫护，形态圆而下尖，像未开的莲花。心的生理功能为主血脉，此外，中医又有“心主神明”之说，由于血液是高级中枢神经系统发挥作用的物质基础，心主血脉，血液供应充足，血脉流行畅利，则精神意识思维等高级神经活动不失其常，故《灵枢·本神》说“心藏脉，脉舍神”，《灵枢·平人绝谷》亦说“血脉和利，精神乃居”。因此心主神明是在心主血脉功能基础上派生的，反映了血液与神志活动之间的密切关系。

心络病变包括心之气络病变和脉络病变。心之气络弥散敷布经气的作用与心脏收缩泵血功能、由窦房结发出的心脏传导系统功能、参与搏动的自主神经及部分高级中枢神经功能和由心脏分泌的参与血容量及血管舒缩功能调节的内分泌激素等有关；心之脉络主要系指渗灌血液到心肌组织的冠脉循环系统的分支，包括广泛分布于心肌的微小血管及微循环。心之气络和脉络相互协调，维持心脏正常搏动频率和节律，推动血液循脉管运行周身，同时向心脏自身供血。气络病变主要表现为心脏搏动频率和节律的改变，心脏收缩泵血功能的异常；心之脉络病变则引起心脏自身血液供应障碍。气血相互影响，气络病变，心脏搏动频率、节律及收缩泵血功能异常可影响脉络血液输布灌注，脉络病变供血供气减少又使心之气络发挥功能的物质基础受到影响。络气郁滞（或虚滞）又可导致脉络瘀阻，甚则导致脉络瘀塞而发生严重病变。

1.络虚不荣　心悸怔忡为主要临床表现，心络气虚者常见气短自汗，神疲懒言，活动后加重，舌淡脉虚；兼有心络阳虚者则伴畏寒肢冷，面色白，肢体浮肿，舌淡胖苔白滑，脉沉弱或结代。若心阳衰极，阳气暴脱，突然出现冷汗淋漓，四肢逆冷，或呼吸微弱，面色苍白，脉微欲绝。血虚不能荣养心络常见失眠多梦，眩晕健忘，面白无华，舌淡脉细或结代；兼有心络阴虚则伴有五心烦热，潮热盗汗，两颧发红，舌红少苔，脉细数。

分析：心络络虚不荣证常因气血阴阳不足，络失荣养所致，常见心络本身病变临床表现及伴有的全身症状，心络本身病变常表现为心脏搏动频率、节律、强弱的变化，故心络失养以心悸怔忡为主要临床表现。心络气虚常由宗气不足而引起，“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉”（《灵枢·邪客》），宗气不能贯注心脉致心络气虚，心中空虚惕惕而动，轻则心悸，重则怔忡，并有气短自汗、神疲懒言、活动后加重、舌淡脉虚等气虚表现；气虚及阳，心络失于温煦则见畏寒肢冷、面色白，阳不化水则见肢体浮肿、舌淡胖、苔白滑、脉沉弱或结代等。气虚导致阳虚，阳虚极则致暴脱是心络不荣的不同发展阶段。阳气虚极暴脱，失其温煦卫外之功，则见冷汗淋漓、四肢逆冷、呼吸微弱、面色苍白、脉微欲绝等，兼阴寒内盛如《伤寒论》四逆汤证，兼水气上泛如真武汤证。近代名医张锡纯《医学衷中参西录》则对宗气虚极下陷机理做了深入阐发，说：“夫大气者，内气也，呼吸之气，外气也，人觉有呼吸之外气与内气不相接续者，即大气虚而欲陷，不能紧紧包举肺外也。”心络血虚，心失所养则兼见失眠多梦、眩晕健忘、面白无华、舌淡脉细；血虚导致阴虚，虚热内生则兼见五心烦热、潮热盗汗、两颧发红、舌红少苔、脉细数等虚热内扰之证。二者在临床表现上均有心悸失眠多梦等症，但所伴随的血虚与阴虚的临床特点不同，可资鉴别。

2.心络郁滞　胸中憋闷，其人常欲蹈其胸上，按揉、叩击、捶打、足蹈胸膺可使胸闷暂缓，或未发作欲饮热汤水，善太息，遇情志刺激胸闷加重，舌淡红、苔薄白，脉弦。

分析：东汉张仲景《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》说“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热”，颇类心络郁滞证，其病理实质为气机郁结，气血运行不畅而致，轻则胸中痞结不舒，饮热汤助胸阳畅气机可暂得缓解，重则着而不行故欲捶蹈胸部，所用旋覆花汤被后世叶天士推崇为络病祖方。历代医家对肝着病位病机有不同看法，如清代医家陈修园认为肝乘肺而成，清代高学山认为系阳虚寒凝，清代尤在泾则认为系肝之气血郁滞。近年有学者提出肝着病位在胸，应有别于胁痛。综合诸家之说，肝着证主要病位应以胸部为主，其临床表现以胸中憋闷为特点，其主要病机则为心络气机郁滞。气无形尚属功能病变阶段，故以胸中憋闷为主，捶蹈或饮热汤可得缓解，同时伴有善太息、遇情志刺激加重、舌淡红、苔薄白、脉弦等气郁表现；气滞则血运不畅，心络郁滞之功能失调向心络瘀阻之器质性损伤发展为其病机趋势，故胸中憋闷伴有胀满疼痛，张仲景旋覆花汤虽以理气通阳为主，亦辅以活血之品。

3.心络瘀阻　心胸憋闷疼痛，痛引肩背内臂，时发时止。由瘀血引起者，疼痛以针刺为特点，伴舌紫黯有瘀斑瘀点、脉细涩或结代等症；痰浊阻滞心络者以胸中闷痛为特点，患者多见体胖痰多，身重困倦，舌苔白腻，脉沉滑。

分析：心络瘀阻是在络气病变的基础上进一步发展而来，由于络气郁滞或虚滞，络脉自稳功能障碍，或久病血瘀入络而致。络气的自稳功能保持着络脉的自适应、自调节、自稳态，维持着脉络伴随着心脏搏动而发生的舒缩运动，保持着血液在脉络内正常的输布渗灌。由于络气郁滞或虚而留滞使络脉功能障碍及形态损伤，影响络中血液的运行导致络脉瘀阻，故有“久病入络为瘀”之说。同时“气为血之帅”，气虚或气滞均可使气运血功能失常而使血运异常，气滞血凝或气虚运行无力而致血瘀导致络脉瘀阻，故亦有“久瘀入络”之说。脉络自稳态失常与血液瘀凝状态相互影响，加重络脉瘀阻进程。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》说“夫脉取之太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚故也”，强调胸痹心痛证气虚为本、络瘀为标的病机特点。清代医家王清任更明确提出血管中血瘀与元气虚衰的密切关系，指出“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”（《医林改错》）。故气虚引起的络脉病变及血瘀阻络是引起心络瘀阻的主要病机。此外，气虚运津不利，气化功能失常，津凝为痰，痰湿阻滞络脉亦可导致络脉瘀阻，津血同源，痰瘀互结，故痰瘀阻络常同时存在。心络瘀阻不通，不通则痛，故胸部憋闷疼痛，由于手少阴心经之脉直行上肺出腋下循内臂，故疼痛常反映于经脉循行线上，这也是诊断心络瘀阻的主要依据。根据瘀血与痰浊致病的不同特点，临床见证也不同，胸痛性质及舌象为二者鉴别要点，由瘀血引起者表现为刺痛、舌紫黯见瘀斑瘀点、脉细涩或结代，由痰浊引起的表现为胸中闷痛、痰多、身重困倦、舌苔白腻、脉沉滑。

4.心络绌急　突然性的胸痛发作，常因受寒或情志刺激而诱发。因受寒诱发者可见畏寒肢冷，得温痛减，舌淡苔白，脉沉迟或沉紧；因情志过极而发者，发作前常有精神刺激史。

分析：络脉绌急是指受寒、情志刺激等各种原因引起的络脉收引挛缩状态，导致卒然不通。络脉是气血运行的通路，六淫外侵、情志内伤等因素导致的气滞、血瘀、痰结络脉，皆可形成络脉的绌急状态，使络脉血行不畅，绌急挛缩而痛，心络绌急即心络拘急收引状态，表现为突然性的胸痛发作。早在《内经》中即有络脉绌急的记载，《素问·举痛论》说“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛”，指出络脉绌急的主要临床表现为突然发作的疼痛。心络绌急可在心络瘀阻的基础上发生，也可单独为患。心络绌急则进一步加重心络瘀阻，心络瘀阻更易引起心络绌急，两者有时可互为因果，导致病情突然发作或加重，有时亦可单独为患。心络绌急引起胸痛突然发作，缓解后一如常人，这与西医学所揭示的冠状动脉痉挛所致心绞痛发作的病理表现基本一致，也成为运用搜风解痉入络药治疗冠心病的理论依据。

5.心络瘀塞　突发胸痛，痛势剧烈，持续时间可达数十分钟、几小时或几天，呈难以忍受的压榨感、窒息感或烧灼样，伴大汗，恐惧不安，濒死感，疼痛常可放射到后背、左上肢尺侧，或见呼吸欲绝，脉若屋漏。

分析：心络瘀塞是心络完全性梗阻，气血阻绝不通，心脏失于荣养所致证候，包括气络瘀塞和脉络瘀塞。气络瘀塞，心气阻绝不通则呼吸欲绝、脉若屋漏，可见于Ⅲ度房室传导阻滞等严重心律失常；脉络瘀塞则是脉管闭塞不通。《灵枢·经脉》说“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流”，即已认识到脉管的完全性阻塞可致血流受阻，《灵枢·厥病》则进一步指出了心脉闭塞不通所致真心痛发作“手足清至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”，中医认为是心之正经所伤而致，表现为胸痛剧烈，持续发作，伴大汗、恐惧、濒死感等。近年，由于溶栓和介入技术的广泛应用，冠脉开通血运重建已经可以实现，但血运重建后心肌无复流、慢血流及缺血再灌注损伤而导致的微血管栓塞、痉挛、完整性破坏则属于络脉瘀塞的病机范畴。

6.络息成积　心悸怔忡，呼吸困难，动则更甚，口唇紫绀，颈部青筋怒张，虚里按之其动微弱欲绝，或按之弹手，洪大而搏，动而应衣，搏动移位，下肢水肿，舌质黯或有紫斑、苔薄腻或白腻，脉涩或结代。

分析：积证泛指痰瘀凝聚，结聚成形的病证。《内经》提出由邪积络脉而成，如《灵枢·百病始生》说：“虚邪之中人……留著于脉，稽留而不去，息而成积，或著孙络，或著络脉。”《难经·五十六难》首次提出五脏之积，“肝之积，名曰肥气……心之积，名曰伏梁……脾之积，名曰痞气……肺之积，名曰息贲……肾之积，名曰贲豚”，这些记载包括脏器络脉瘀滞积聚成形的病理性积块，也包括肿瘤等，同时应包括脏腑络脉损伤功能损害晚期的五脏形态结构的改变。心络之络息成积为心络病变引起的继发性病理改变，即导致心脏的扩大变形，包括西医学之各种因素如风湿性心脏病、扩张性心肌病、高血压性心脏病等引起的心脏扩大及心功能衰竭，也包括急性心肌梗死后心室重构引起的心脏扩大。心络络息成积的证候表现基本反映了上述各种因素引起的心脏扩大及心功能衰竭的临床症状及体征。

（二）肺络病辨证

肺居胸中，不仅主气司呼吸，也是参与血液循环的重要脏器，故有“肺朝百脉”之说，即百脉朝会于肺，通过肺之吐故纳新作用呼出浊气，吸进空气中的清气，并在宗气的作用下“贯心脉”，将自然界的清气输布弥散到周身。同时肺主宣肃，其宣发功能与肺主皮毛功能密切相关，《灵枢·决气》说“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是为气”，即指肺之宣发功能而言；其肃降功能有助气机之下降，保持脏腑之间气机的协调运动，以助吸入之气下行归根，与肾主纳气共同完成呼吸运动，并助胃气之和降，形成胃实肠虚、肠实胃虚的虚实交替的胃肠消化运动；同时通调三焦水道，协助水液代谢。肺开窍于鼻，在体合皮，其华在毛，与大肠相表里，故肺络病变主要表现为肺自身呼吸功能的异常，也表现为血液运行及水液代谢的障碍。

1.络虚不荣

（1）肺络气虚　咳喘无力，少气短息，动则益甚，咳痰清稀，语声低怯，或自汗畏风，神疲体倦，面色淡白，舌淡苔白，脉弱。

（2）肺络阴虚　干咳少痰，或痰少而黏稠，不易咯出，或痰中带血，口燥咽干，形体消瘦，五心烦热，午后潮热，盗汗颧红，舌红少津，脉细数。

分析：肺络气虚是肺功能减弱，其主气、卫外功能失职所表现的证候，以肺失宣降和一般气虚证为主要表现。肺主气司呼吸，吸入之清气为宗气的重要组成部分，宗气“贯心脉以行呼吸”（《灵枢·邪客》），故肺络气虚，宗气生成不足，呼吸功能亦减弱，因而咳喘无力、少气短息，动则耗气，故症状益甚，近代名医张锡纯《医学衷中参西录》说“夫大气者，内气也，呼吸之气，外气也，人觉有呼吸之外气与内气不相接续者，即大气虚而欲陷”，指出宗气虚陷所致呼吸不相接续。肺络气虚，津液输布代谢功能减弱，水液聚为清痰贮于肺系而见咳痰清稀。肺主皮毛，肺络气虚不能宣发卫气于肌表，卫表不固，故见自汗畏风、语声低怯、神疲体倦、面色淡白等气虚的一般表现。

肺络阴虚证以肺阴不足，肺失清肃为主要临床表现，兼有阴虚内热证的一般表现。肺主清肃，性喜柔润，肺阴不足，虚热内生，气机上逆，津为热灼则为干咳少痰，或痰少而黏稠，不易咯出，肺络受灼，络伤血溢则痰中带血，口燥咽干、形体消瘦、午后潮热、五心烦热、盗汗颧红、舌红少津、脉细数等均为阴虚内热的通常表现，若干咳少痰、痰少而黏症状明显而阴虚内热症状不著者常为津伤肺燥证。

2.肺络郁滞

（1）外邪侵袭，络气郁滞　风寒束肺者表现为咳嗽咳痰，痰稀薄色白，鼻塞流清涕，微恶寒，轻度发热，无汗，舌苔白，脉浮紧；风热犯肺者表现为咳嗽咳痰，痰稠色黄，鼻塞流黄浊涕，身热，微恶风寒，口干咽痛，舌尖红苔薄黄，脉浮数；燥邪犯肺者表现为干咳无痰，或痰少而黏，不易咳出，唇、舌、咽、鼻干燥欠润，或身热恶寒，或胸痛咯血，舌红苔白或黄，脉数。

（2）痰湿阻肺，郁闭气机　咳嗽，痰多性黏，色白不易咳，胸闷，舌淡苔白腻，脉滑。或咳嗽，咳黄稠痰量多，胸闷气促，发热口渴，便秘溲赤，舌红苔黄腻，脉滑数。或咳痰稀薄，放置细化为水，胸胁胀闷疼痛，咳唾痛甚，气息短促或呼吸胸胁部牵引作痛。或恶寒发热，无汗，咳嗽喘促，痰多而稀，不渴饮，舌苔白滑，脉浮。或眼睑头面浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势凶猛，小便不利伴有恶寒发热等症。

分析：肺络郁滞证是因外感或内伤引起的肺之络气宣发或肃降失常，均以咳嗽为主症，正如陈修园《医学三字经》所言：“肺如钟，撞则鸣，风寒入，外撞鸣，痨损积，内撞鸣。”肺主皮毛，六淫外邪侵袭皮表，肺气失宣，络气郁闭为其共同病机。风寒束肺者常见咳痰稀薄，肺主皮毛，络气失宣，卫气郁遏，而有恶寒发热无汗诸症，肺气通于鼻，鼻窍不通而致鼻塞流清涕。风热犯肺者虽亦有络气失宣之发热微恶风寒等症，但风热为阳热之邪，袭入肺络，灼津化热，故咳痰稠黄、口干咽痛、鼻流浊涕等。燥邪犯肺，郁闭肺气，灼伤津液，故见干咳无痰或少痰，或痰黏难咳，唇、舌、咽、鼻干燥欠润，灼伤肺络则胸痛痰中带血等。

内伤肺络郁滞常因痰湿阻滞肺络而引起，脾运失健，津液失于布散，凝聚为痰，贮藏于肺，郁滞肺络，故有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”（《本草纲目·半夏》）之说，常见胸闷、咳嗽、痰多、性黏色白不易咳等症。若痰湿蕴久化热，痰热互结，壅塞肺络，则见咳痰黄稠量多、胸闷气促、发热口渴、便秘溲赤、舌红苔黄腻、脉滑数。若素禀阳虚，津聚为饮，停于胸胁，郁闭肺络则见咳痰稀薄、放置细化为水、胸胁胀闷疼痛、咳唾痛甚、气息短促或呼吸胸胁部牵引作痛，正如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》所言：“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”

若外受风寒内有停饮，外寒牵动内饮，肺络郁滞，外不得宣畅卫表，内不得肃畅气机则见恶寒发热、无汗、咳嗽喘促、痰多而稀、不渴饮，即东汉张仲景《伤寒论》小青龙汤证。若风邪袭于肺络，肺络郁滞，失于宣肃，不能通调三焦水道，临床常发为风水证，可见眼睑头面先肿，继而遍及全身，来势迅猛，小便不利，伴有恶寒发热等症，此即《金匮要略·水气病脉证并治》之风水证，如其所言“风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风”，“风气相击，身体洪肿，汗出乃愈，恶风则虚，此为风水”，“寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。视人之目窠上微拥，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，风水”。此即风水越婢汤证。

3.肺络绌急　呼吸急促，喉间哮鸣，胸闷憋气，咳嗽不已，伴形寒肢冷，面色晦滞带青，口不渴，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧，或伴烦闷，汗出，面赤，口渴喜饮，舌苔黄腻，质红，脉滑数或弦数。

分析：肺主气司呼吸，为体内外气体交换的场所，《素问·金匮真言论》说“西方白色，入通于肺，开窍于鼻”，《灵枢·脉度》亦说“肺气通于鼻”。自然界的清气由鼻吸入，经肺系到达肺，故鼻为肺系之外窍。中医所称肺系概指肺的附属器官如鼻道、喉、气管等连成的呼吸道的统称，为气体流通的通道，其树状分支形态亦类似络，但与运行经气的气络有所不同。若肺络绌急导致气道狭窄，加之内有伏痰隐伏，遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，通畅不利，而致呼吸急促、喉间哮鸣、胸闷憋气、咳嗽不已。若病因于寒，寒主收引，肺络拘急，则伴形寒肢冷、面色晦滞带青、口不渴、舌苔白滑、脉弦紧或浮紧。即东汉张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》所载：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”若病因于热，则伴见烦闷、汗出、面赤、口渴喜饮、舌苔黄腻、质红、脉滑数或弦数等症。若由于体质差异，对不同物质的敏感性有异，常因接触或食用而诱发，故古有“食哮”“鱼腥哮”“卤哮”等病名，常在春季花开季节发作。

肺络绌急所致临床表现与西医学的支气管哮喘颇相类似，后者的主要病理生理为支气管平滑肌痉挛等，搜风解痉药具有缓解支气管平滑肌作用，故治疗哮喘有效。

4.热毒滞络　起病急骤，突然寒战高热，咳嗽气急，继则高热，但热不寒，喘急鼻煽，咳痰黄稠或铁锈色，或痰中带血，舌红绛，苔黄，脉数。

分析：外界之温疫邪毒易从口鼻而入侵犯人体，自鼻吸入者首先犯肺，留滞肺络，故清代叶天士说“吸入温邪，鼻通肺络”（《临证指南医案·温热》）。温疫邪毒自外而入，袭及肺络，毒势剧烈，化热迅速，故起病即卫气同病，表现为初起寒战高热，继则高热不退、但热不寒，肺失宣肃故咳嗽气急、喘急鼻煸，热毒熏蒸，炼液成痰，故咳痰黄稠，甚则灼伤肺络，络伤血溢则有咳铁锈色痰或痰中带血。

热毒滞络证见于西医学的多种呼吸系统传染性或感染性疾病，如大叶性肺炎、传染性非典型肺炎等。

5.肺络瘀阻　咳逆倚息不得卧、胸闷喘促、面色黧黑、心下痞坚，口唇紫绀，面浮肢肿，舌紫黯，苔白，脉细涩。亦有急性肺络瘀塞证，常见久卧患者突发胸痛，伴有呼吸喘促，口唇紫绀，甚至猝死。

分析：肺主气司呼吸，亦主血脉，故有“肺朝百脉”之说。膈间支饮，壅塞气机，阻塞肺络，故有喘促胸闷、不得平卧、面色黧黑、口唇紫绀等血络瘀滞之症，面浮肢肿乃肺失宣肃不能通调三焦水道所致，其病虽源于饮停胸膈，阻塞气道而致喘促咳逆，气阻日久必滞血络，肺络瘀阻，血行不畅，故有面色黧黑。本证在东汉张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》已有详细论述：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”，“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑”，其临床表现颇类西医学之慢性阻塞性肺气肿所致肺源性心脏病，喘息不能平卧乃肺源性心脏病之主要症状，面色黧黑乃缺氧面容，心下痞坚乃肝脏充血肿大之症，面浮肢肿亦为肺源性心脏病心衰常见症状。综观本证，饮停胸膈，气道阻塞不通为其发病之源，肺络瘀阻，血运不畅为其病情发展加重之关键，亦符合络病气病及血，由功能性病变到器质性损伤的慢性发展演变过程。惜古人多倡肺主气之说，对“肺朝百脉”之论未能深究其理，实际上在《内经》中对肺参与心脉血液循环系统的生理机制已有清晰论述，从肺络瘀阻分析慢性阻塞性呼吸疾病及其引起的肺源性心脏病具有重要的临床价值。此外，急性肺梗死的病理变化与急性肺络瘀塞相吻合，可按此证论治。

6.肺络损伤　咳嗽咳血，或痰中带有血丝，或痰血相兼，或纯血鲜红，间夹泡沫，或咳吐大量脓血痰，腥臭异常。

分析：百脉朝会于肺，肺中亦布满脉络，若燥热犯肺、毒热壅肺、痰热蕴肺或阴虚内热使肺失清肃，损伤肺之脉络则为咳嗽咳血，其轻者常见痰中带血丝或痰血相兼，重则纯血鲜红量大，甚则危及生命。燥邪伤及肺络常见咳痰量少黏稠，痰中带血；毒热壅肺者咳血黯红，色如铁锈；痰热内蕴，伤损肺络者常见咳黄脓痰带血，或咳血势急量大；阴虚内热，伤及肺络者常见痰中带血，伴五心烦热、夜间盗汗；亦有肺络瘀阻、瘀塞血行不循常道而咳血者，常伴有胸痛喘促。

咳血与吐血均经口而出，应加以鉴别。《症因脉治·吐血咳血总论》说：“胃中呕出名吐血，肺中嗽出名咳血。吐血阳明胃家症，咳血太阴肺家症……咽中胃管呕出名吐血，喉中肺管嗽出名咳血，则经络分明，治法不混。”一般来说，咳血之血色鲜红，常混有泡沫痰涎。咳血之前多有咳嗽、喉痒、胸闷等症状。较大量咳血后，可见痰中带血数天。而吐血之血色则紫黯，常夹食物残渣，吐血之前多有胃脘不适或胃痛、恶心等症状，吐血之后无痰中带血，但大便多呈黑色。

7.络息成积　咳喘胸闷憋气，干咳少痰，气急乏力，口咽唇干燥，舌黯红少津，脉细数。或慢性咳嗽持续不解，痰液甚多，胸闷气急逐渐加重。或咳嗽咳痰咯血，胸痛气急，发热，形体消瘦。

分析：肺络之络息成积指各种因素引起的肺部积块，《难经·五十六难》称肺之积为息贲，其状“在右胁下，覆大如杯，久不已，令人洒淅寒热，喘咳”。“贲”古通“奔”，息贲者言气息奔迫，指肺积导致肺失宣肃而引起的喘咳等症。热毒、痰浊、血瘀及吸入肺部的环境微粒有害物质阻滞肺络，结聚成形，导致喘促咳嗽吐痰、呼吸困难，亦可损伤肺络出现咳血，常见于西医学之肺纤维化、肺癌等病变。

（三）肝络病辨证

肝位于膈下，右胁之内，古代医家所述之肝脏，就其形态而言，即现代解剖学之肝脏。但传统中医学理论体系的肝脏，其功能不仅包括西医学肝脏功能在内，而且涵盖了以五脏为中心的功能结构体系。中医认为肝为刚脏，主升主动，体阴而用阳，主要生理功能为主藏血和主疏泄，故肝络病变也表现为疏泄及藏血功能异常。

1.肝络郁滞　情志抑郁，胸胁胀痛，善太息，舌淡红，苔薄白，脉弦。或头晕胀痛，面红目赤，口苦口干，急躁易怒，舌红，苔薄黄，脉弦数。或脘腹胀满，恶心呕吐，腹痛泄泻，纳呆食少，舌淡红，苔薄白腻，脉弦。或少腹胀痛，牵引睾丸坠胀，阴囊收缩引痛，舌淡苔白，脉沉弦。

分析：肝主疏泄条达，疏通条达全身气机，使其通而不滞，散而不郁，则气机调畅，气血和调，经络通利，脏腑器官生理活动保持协调，正如沈金鳌《杂病源流犀烛·肝病源流》所说：“故一阳发生之气，起于厥阴，而一身上下，其气无所不乘。肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化。”若肝脏疏泄功能失常，往往表现为两种情况：一为疏泄不及，肝络气机郁滞，表现为情志抑郁、胸胁胀痛、善太息等症。二为升泄太过，肝郁化火，气火上逆，表现为头晕胀痛、面红目赤、急躁易怒等症。肝络郁滞，横逆犯脾胃，故可见脘腹胀满、恶心呕吐、腹痛泄泻、纳呆食少等症；若寒邪侵及肝脉，肝络气机郁滞，则见少腹胀痛、牵引睾丸坠胀、阴囊收缩引痛，故清代林珮琴《类证治裁·肝气肝火肝风》指出：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，为嗳，为胀，为呕吐，为暴怒胁痛，为胸满不食，为飧泄，为颓疝，皆肝气横逆也。”

2.肝络失荣

（1）肝络血虚　两目昏花干涩，视物模糊，爪甲不荣，肢体麻木，关节拘急不利，伴头晕目眩，面白无华，或妇女月经量少，经闭等。

（2）肝络阴虚　头晕眼花，两目干涩，视力减退，胁肋隐痛，或头部胀痛，面红目赤，心烦易怒，或面部烘热或颧红，五心烦热，潮热盗汗，舌红少津，脉弦细而数。

分析：肝为藏血之脏，血液贮藏于肝内，根据机体状态通过肝络调节血量分配，故《素问·五脏生成》说“人卧血归于肝”，王冰注释说：“肝藏血……人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。”血液通过肝络渗灌濡养，柔软肝体，制约肝用，防其太过，故清代医家唐容川《血证论·方解上》说：“肝为藏血之脏，又司相火。血足则火温而不烈，游行三焦，达于腠理，莫不得其温养之功。”若脾肾亏虚，生化乏源，或久病耗伤肝血，或失血过多使肝血虚，肝无所藏，肝络失于渗灌，肝血调节功能失常，表现为目、爪、筋失于濡养的症状，如两目昏花干涩、视物模糊、爪甲不荣、肢体麻木、关节拘急不利。若由情志不遂，气郁化火伤阴，或温热病耗伤肝阴可致肝阴虚，肝络失荣则见头晕眼花、两目干涩、视力减退、胁肋隐痛。若阴虚不能制阳，阳气亢逆则见头部胀痛、面红目赤、心烦易怒等症；或见阴虚内热，虚热内扰之面部烘热或颧红、五心烦热、潮热盗汗等症。肾水滋养肝木，又称乙癸同源，肝络失于阴血濡养也常出现肝肾阴亏并存的现象。

3.肝络瘀阻　胁肋刺痛，痛有定处，入夜更甚，舌质紫黯，脉沉涩。或跌仆损伤，瘀血内停胁下，疼痛不可忍。

分析：肝居胁下，其经脉布于两旁，若情志失调，肝气郁结日久，或湿热蕴结中焦，熏蒸肝胆，壅塞肝络气机，血流不畅，瘀血停积，瘀阻肝络，故见胁肋刺痛、痛有定处，病在阴分，故入夜更甚。若强力负重，或跌仆伤损，胁络受伤，瘀血停留，亦可导致胁肋刺痛，痛不可忍，此即《素问·缪刺论》所言：“有所堕坠，恶血留内。”金元名医李东垣据此创制复元活血汤用于治疗从高坠下，瘀血阻滞肝络之证。

4.络息成积　腹大坚满，按之下陷而硬，腹壁青筋显露，面色黧黑或晦黯，头面胸腹红点赤缕，胁下可触及积块，大便色黑，舌下青筋怒张，舌质黯红或有瘀斑，舌苔薄黄腻，脉细涩。或胁下积块，质地坚硬，表现凹凸不平，右胁持续性胀痛，刺痛或钝痛，伴形体消瘦，面色黧黑，肌肤甲错，吐血便血，鼓胀足肿等症。

分析：《难经·五十六难》亦记载了肝积，“名曰肥气，在左胁下如覆杯，有头足”，包括了各种原因引起的肝脏结聚成形的病变。或因长期情志失调，肝气不舒，肝络受阻，或饮食伤脾，水谷精微不布，湿浊聚而成痰，痰阻气机，血行不畅，痰瘀互结，脉络壅塞，或黄疸经久不退，湿邪留滞络脉均可导致肝脏结聚成形，西医学之肝硬化、肝癌等均属肝络络息成积的病变。

5.热毒滞络　胁痛口苦，胸闷纳呆，恶心呕吐，目赤或目黄，身黄，小便黄赤，或发病急骤，黄色如金，见高热烦渴，胁痛腹满，神昏谵语，或见衄血，便血，或肌肤出现瘀斑，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑数或细数。

分析：外感湿热疫毒，蕴结中焦，湿热交蒸于肝胆，热毒阻滞肝络，胆汁排泄不循常道，浸淫皮肤，下流膀胱，使身目小便俱黄，正如东汉张仲景《金匮要略·黄疸病脉证并治》所说“四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。”清代唐宗海说“瘀热以行，一个瘀字，便见黄皆发于血分，凡气分之热不得称瘀，小便黄赤短涩而不发黄者多矣。脾为太阴湿土，土统血，热陷血分，脾湿郁遏，乃发为黄”，指出湿热阻滞，血络郁滞，热毒结于肝络的病理变化。若湿热挟时邪疫毒伤人，病势暴急，黄色如金，毒热炽盛则见高热烦渴、胁痛腹满、神昏谵语等症，热毒滞络，迫血妄行则见衄血、便血、肌肤瘀斑等症。西医学之急性黄疸性肝炎、亚急性重型肝炎常见热毒滞于肝络的证候表现。

（四）脾（胃）络病辨证

脾居中焦，主运化水谷，转输饮食精微于周身，统血并参与水液代谢，与胃相表里，共同完成饮食的消化吸收，所以并称为气血生化之源、后天之本。中医脾的解剖形态历代医家认识不同，有指西医学脾脏而言，如《素问》王冰注释“脾形象马蹄”，这是对脾解剖形态特征的形象描述；有指西医学胰脏，如王清任《医林改错》记述“脾中有一管，体象玲珑，易于出水，故名珑管，脾之长短与胃相等”，日本人保宝康召亦认为中医脾为西医学胰腺；亦有学者指出中医脾指西医学脾和胰。综上可见，中医学脾实际上包括西医学脾脏和胰腺在内，这也符合脾主运化水谷，参与免疫机制的功能特点。故脾络病变以水谷运化失常，气血生化乏源为主，因脾胃关系密切，临床常把脾胃病变共同讨论。

1.脾（胃）络失荣

（1）脾（胃）络气虚　腹胀纳少，不思饮食，食后胀甚，肢体倦怠，神疲乏力，少气懒言，或内脏下垂，吐血，便血，尿血，肌衄，妇女月经过多、崩漏等，舌淡苔白，脉虚弱。

（2）脾（胃）络阳虚　胃脘部冷痛，时发时止，喜温喜按，食少脘痞，口淡不渴，倦怠乏力，畏寒肢冷，或吐血反复发作，血色黯淡，舌质淡嫩或淡胖，脉沉迟无力。

（3）脾（胃）络阴虚　胃脘隐痛，不思饮食，脘痞不舒，干呕呃逆，或吐血反复不已，色红量多，口燥咽干，大便干结，舌红少津，苔少薄黄或无苔，脉细数。

分析：脾（胃）络失荣是指由于气虚、阳虚和阴虚，络脉失于荣养，运化水谷和统血功能失常所表现的证候。气虚络脉失养以食少、腹胀、便溏为主证，兼见神疲乏力、少气懒言等气虚证表现；脾络气虚，中焦升举无力而反下陷则见内脏下垂；气虚不能统摄血液而致血溢络外则又有吐血、便血、尿血、肌衄等出血表现。气虚及阳，阳虚络脉失于温煦，则在食少、腹胀、便溏等脾虚失运见症的基础上出现形寒肢冷、肢体浮肿等虚寒表现。若阴虚络脉失于濡养，脾运失健则见不思饮食、脘痞不舒、干呕呃逆等症，伴口燥咽干、大便干结等阴虚表现。

2.脾（胃）络气滞　脘腹胀满，纳呆食少，嗳气频频，便溏不爽，肠鸣矢气，舌苔白或腻，脉弦。或见脘腹痞闷，食少便溏，泛恶欲吐，头身困重，舌淡红，苔白腻，脉濡缓。湿热蕴结者则伴有口苦，舌红苔黄腻，脉滑数。

分析：脾胃为中焦升降之枢，脾宜升则健，胃宜降则和，脾运胃纳功能赖于脾胃气机升降，升降失司，气机滞塞，络气郁闭，脾不能运则见脘腹胀满，胃失和降则见纳呆食少、嗳气频频。脾为太阴湿土，喜燥恶湿，湿邪蕴于中焦，困顿脾运，脾（胃）络气滞，脾不升清，胃不降浊，清浊相混，则见脘腹痞闷、食少便溏、泛恶欲吐、头身困重。湿邪化热，湿热蕴结，络气滞塞，则见口苦、舌红苔黄腻、脉滑数。

3.脾（胃）络瘀阻　脘腹疼痛，痛如针刺，固定不移而拒按，纳差，食后腹胀痞满，或吐血便血，形体消瘦，面色黧黑或黯滞，舌质紫黯或有瘀斑瘀点，苔腻，脉细涩或沉涩。

分析：脾（胃）络瘀阻是在脾（胃）络气郁滞的基础上，病邪由气分延及血分，脾（胃）络血瘀阻不通而成，清代叶天士提出“久病入络”“久痛入络”，指出疾病日久入深，由功能性病变到器质性损伤的发展过程。初为脾（胃）络气滞，病在气分，脾胃运化功能失常，中焦气机升降乖乱而致脘腹胀满疼痛、纳呆食少、嗳气频频等症，病势尚轻尚浅。若络气郁滞日久，气分之邪延及血分必致络中瘀凝，故叶天士反复强调“经几年宿病，病必在络”，清代林珮琴《类证治裁》亦指出“初痛邪在气分，久痛必入络……初痛宜温散行气，久痛则血络亦痹”。脾（胃）络瘀阻不通，故见脘腹疼痛、痛如针刺、固定不移而拒按，脾胃运化功能失常则有纳差、食后腹胀痞满等症，瘀血阻滞脾（胃）络，血行不循常道，故见吐血便血等症。西医学之慢性胃炎、消化性溃疡等疾病发展过程中可出现脾（胃）络瘀阻证。

4.胃络绌急　胃痛暴作，得温则痛减，遇寒则痛增，苔薄白，脉弦紧。或胃脘胀闷，攻撑作痛，脘痛连胁，每因情志因素而痛作，舌苔薄白，脉沉弦。

分析：胃络绌急常由寒邪客胃、肝气犯胃而引起，以胃脘疼痛为主要临床表现。寒主收引，内客于胃，胃络绌急故胃痛暴作，寒邪得阳则散，遇阴则凝，故得温而痛减，遇寒则痛增；若情志不舒，肝气郁结不得疏泄，横逆犯胃，胃络绌急则有胃脘胀闷、攻撑作痛，脘痛连胁，每因情志因素而痛作等表现。常见于西医学之胃痉挛导致的胃痛。

5.胃络损伤　血经呕吐而出，血色红或紫黯，常夹有食物残渣，病情急者吐血量大，甚则大便色黑如柏油。

分析：血自胃经口吐出，《素问》和《灵枢》称呕血，《金匮要略》称吐血。胃络损伤所致呕血多因胃热或肝火灼伤胃络，血不循常道而由口而出。胃热炽盛吐血与肝火犯胃吐血，皆属实热证，病机为热迫血行。因胃热所致者，多因平素嗜酒，或恣食辛辣肥厚之品，热蓄于胃，灼伤胃络，常表现为突然吐血，量多色鲜红或紫红，夹有食物残渣，吐前多伴烦热口渴、大便秘结或解而不畅、色黑如柏油、舌质红、苔黄腻、脉滑数。肝火犯胃吐血，多由郁怒伤肝，肝气横逆，郁而化火，灼伤胃络，即《素问·举痛论》所言“怒则气逆，甚则呕血”，兼见心烦胸闷、善怒胁痛、口苦或口酸、舌质红、苔黄、脉弦数。此外，脾（胃）络气虚失于固摄，阴虚虚热灼伤络脉，阳虚失统或瘀阻血不循常道也可见吐血之症，均兼见相应的证候表现。西医学之胃溃疡，食道胃底静脉曲张破裂，急、慢性胃炎等疾病导致的出血均属胃络损伤的证候范围。

6.络息成积　胁下胀痛，按之有块，触之不移，面色无华，倦怠乏力，舌边有紫气，或有瘀点瘀斑，脉细涩。或上腹部隐痛或剧痛，进行性加重，可触及肿块，质硬固定，舌有瘀斑。

分析：络息成积指各种原因引起的脾脏结聚成形的病证，《难经·五十六难》记载的五脏之积中脾之积为痞气，“在胃脘，覆大如盘”，如病久不愈，则“令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤”。东汉张仲景《金匮要略·疟病脉证并治》说“病疟……如其不瘥……结为牴瘕，名曰疟母”，指出疟病反复发作，疟邪假血依痰，聚于胁下，结成痞块，即为疟母，证见胁下胀痛、按之有块、触之不移。本证常由情志郁结、饮食所伤、寒邪外袭及病后体虚，或黄疸、疟疾等经久不愈，以致脾（胃）络受损，瘀血内停，痰湿阻滞，痰瘀互结而成，尚可见面色无华、倦怠乏力、舌边有紫气或有瘀点瘀斑、脉细涩等症。西医学之慢性肝病肝硬化、疟疾等引起的脾肿大可与本证互参。中医脾尚包括西医学胰腺在内，因此脾积也应包括胰腺癌在内。此外，胃癌也可参照本证论治，可见上腹部隐痛或剧痛、进行性加重，可触及肿块、质硬固定等。

7.热毒滞络　胃脘灼痛，牙龈肿痛溃烂，齿衄，渴喜冷饮，大便秘结，小便短黄，舌红苔黄，脉滑数。

分析：热毒滞络多因平素嗜食辛辣肥腻，化热生火，火蕴成毒，壅滞络脉而成。毒热滞络，气血壅滞，故胃脘灼痛，胃络于龈，胃火循经上熏，牙龈肿胀疼痛溃烂，血络受伤，血热妄行可见齿衄，可伴渴喜冷饮、大便秘结、小便短黄、舌红苔黄、脉滑数等胃热炽盛等症。西医学的慢性胃炎、胃溃疡胃热炽盛者多属此证。

（五）肾络病辨证

肾位于腰部，脊柱两旁，左右各一，《难经·四十二难》谓“肾有两枚，重一斤一两”，元代滑寿谓“附脊之第十四椎”（《十四经发挥·十四经脉气所发篇》），故有“腰者肾之府”（《素问·脉要精微论》）之说。肾与膀胱相表里，在体合骨，其华在发，开窍于耳及二阴。肾的主要生理功能是藏精、主水、主纳气，肾所藏先天之精禀受于父母，是构成人体胚胎的原始物质，为人体生长发育的根本，故有“肾为先天之本”之说。肾的病变主要表现在藏精、主水及纳气功能异常。

1.肾络失荣

（1）肾络精虚　小儿发育迟缓，囟门迟闭，骨骼痿软，或男子精少不育，女子经闭不孕，或成人早衰，耳鸣耳聋健忘，两足痿软，发脱齿摇，舌淡，脉细弱。

（2）肾络气虚　腰膝酸软，神疲乏力，耳鸣失聪，小便频数而清，或尿后余沥不尽，遗尿，夜尿频多，或咳喘，呼多吸少，气不得续，动则喘息益甚，自汗神疲，声音低怯，舌淡苔白，脉沉弱。

（3）肾络阴虚　腰膝酸软而痛，眩晕耳鸣，形体消瘦，咽干舌燥，五心烦热，潮热盗汗，舌红少津，少苔或无苔，脉细数。

（4）肾络阳虚　腰膝酸软冷痛，形寒肢冷，神疲乏力，面色白或黧黑，便泄稀溏，五更泄泻或小便频数，或身体浮肿，腰以下为甚，或心悸咳喘，小便短少，舌淡，苔白或白滑，脉沉无力。

分析：肾络失荣为肾中精气阴阳不足，肾络失于荣养的证候。肾精为肾中所藏精微物质的总称，主要生理作用在于生髓充骨填脑，肾精不足，以生长发育迟缓，生殖机能减退及成人早衰为主要临床表现。肾精所化之气即为肾气，肾络气虚，可见腰膝酸软、神疲乏力、耳鸣失聪，固摄无权则有小便频数而清、尿后余沥不尽、遗尿、夜尿频多，气不归元则有咳喘、呼多吸少、气不得续、动则喘息益甚等症。肾阴为人体阴液之本，对各脏腑组织器官起滋养、濡润作用，肾络阴虚滋润不足则见腰膝酸软而痛、眩晕耳鸣、形体消瘦、咽干舌燥，虚热内扰则见五心烦热、潮热盗汗等证。肾阳为人体阳气的根本，具有温煦机体、促进气化等作用，肾络阳虚，温煦失职则见腰膝酸软冷痛、形寒肢冷，气化无权，水液代谢障碍，则见身体浮肿、心悸咳喘、小便短少等症。

2.肾络瘀阻　少尿甚则无尿，面目和（或）肢体浮肿，恶心呕吐，倦怠乏力，面色晦黯，或见突然尿少短涩，甚则尿闭，舌黯，脉细涩或细数。

分析：本证常在多种慢性肾脏疾病反复发作，迁移日久的基础上发生。由于脾肾功能亏损，三焦气化不足，水液输布代谢过程障碍，可见少尿或无尿，面目和（或）肢体浮肿；水湿浊毒蕴结体内，血运失畅，病久迁延，湿蕴不化，浊毒内积，毒泛胃肠则恶心呕吐；毒阻化机则气血乏源，而见倦怠乏力、面色晦黯；毒泛脏腑则引起多系统损伤，甚则危及生命。西医学的慢性肾功能衰竭常见上述病机变化。此外，各种因素引起的急性肾功能衰竭常表现为肾络瘀阻、瘀塞、绌急并存的病理变化，从而出现急性少尿或无尿，导致浊毒内存，邪犯五脏，出现急性多系统损伤的复杂变局。

3.络息成积　少尿甚则无尿，面目和（或）肢体浮肿，可伴口渴喜饮，多食易饥，小便频数，视物模糊；或无痛性血尿，腰背部可触及肿块，固定不移，腰部或上腹部钝痛，伴发热，体重减轻，疲劳等；或腰背、胁部突然绞痛或钝痛，向下腹部、大腿内侧放射，伴血尿，尿痛；或老年人出现进行性排尿困难，甚则小便点滴不出。

分析：《难经·五十六难》记载肾之积，“名曰贲豚，发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时，久不已，令人喘逆，骨痿少气”。多种原因可引起肾脏结聚成形的病理变化，如消渴日久，气阴两虚的基础上继发瘀血、水湿、浊毒等病理产物，闭阻肾络，引起络息成积的病变。肾阳衰惫，水液代谢失司而见少尿或无尿、面目肢体浮肿等症；或肾部癌瘤，腰背部可触及肿块，固定不移，伴无痛性血尿、腰部或上腹部钝痛；或体内湿热蕴结不散，煎熬而形成砂石留滞肾脏，可有腰痛、小腹痛、血尿等表现；或年老肾气亏虚，久病入络，瘀血痰浊阻滞前列腺，腺体增生而出现进行性排尿困难，甚则小便点滴不出。西医学之糖尿病肾病、肾癌、前列腺增生等疾病中均可见络息成积证候。

4.肾络损伤　尿中带血，轻者尿色无明显异常但出现镜下血尿，重者尿液呈洗肉水样，甚至血红色。

分析：肾络损伤可因热邪灼伤肾络，或瘀血内阻络脉，血不循常道，或结石阻塞，血从小便而出，尿色因之而淡红、鲜红、红赤，甚或夹杂血块。感受湿热外邪，或恣食膏粱厚味，滋生湿热，灼伤肾络，可见小腹胀满而尿道热痛。热盛化火灼伤肾络则尿色红赤，伴心烦不寐、口舌生疮。瘀血内阻肾络，血不循常道而出则见尿色紫黯，常挟血块，兼见排尿不畅、刺痛、小便混浊。结石损伤肾络者多为镜下血尿，尿血与疼痛同时发生。此外，肾络气虚或阴虚也可引起血不循常道而导致尿血，可伴相应的证候表现。西医学之急慢性肾小球肾炎、肾肿瘤、肾结石等疾病中可见肾络损伤。

（六）脑络辨证

脑属奇恒之腑，居颅内，由髓汇聚而成，《灵枢·经脉》曰“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长……”，指出在生命初始的胚胎阶段，由来源于父母的先天之精聚集为脑髓，故《素问·五脏生成》说：“诸髓者，皆属于脑。”《灵枢·海论》亦说：“脑为髓之海。”精化为气，先天之精化生的真元之气，通过气络敷布于脑，发挥着高级神经中枢的功能，脑之脉络则渗灌血液，为气络的功能活动提供营养。对于脑的生理功能，《素问·脉要精微论》说“头者精明之府，头倾视深，精神将夺矣”，认为精神活动为脑所主；明代李时珍《本草纲目》则提出“脑为元神之府”，即是说人的精神活动与脑密切相关；清代王清任《医林改错·脑髓说》更明确提出“灵机记性，不在心在脑”，说明人的精神、感觉、运动等都为脑所主。脑主持着高级神经中枢功能，脑的病理变化则主要表现为上述功能活动失常。脑虽不属于五脏，但其在人体生命活动的重要性不亚于其他脏腑，西医学以脑死亡作为死亡的诊断标准也说明这一点，因此把脑络病变病机单列出来讨论。

1.脑络失荣

（1）精虚　头晕耳鸣，头空痛，下肢痿软无力，舌红少苔，脉沉细无力。

（2）气虚　头晕耳鸣，神疲体倦，自汗少气，舌淡苔白，脉弱。

（3）血虚　头晕耳鸣，健忘，失眠多梦，舌淡，脉细弱。

分析：脑为髓之海，若体质素虚，年老肾衰，或久病伤肾，皆令肾精亏损，先天之精不足，不能生髓，脑髓空虚，髓海不足，则头晕耳鸣、下肢痿软无力，故《灵枢·海论》说：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”先天之精不足，真元之气亏虚，脑络失于充养则兼见神疲体倦、自汗少气等症。正如《灵枢·口问》所说：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”精亏不能化血，或久病耗伤阴血，血虚脑络失于濡养则兼见健忘失眠多梦等症。

2.脑络瘀阻　头痛眩晕，记忆力减退，思维贫乏，语言减少，反应迟钝，情感淡漠，行动迟缓，四肢麻木，或伴不同程度痴呆。

分析：肾藏精，精化气，年老肾虚，阴阳多有不足，如《素问·阴阳应象大论》说：“年四十而阴气自半，起居衰矣。”唐代孙思邈《千金翼方·养老大例第三》亦说：“人年五十以下上，阳气日衰，损与日至。”元气不足，血运无力，每致气虚血瘀；阴液不足，血脉涩滞也易致脑之脉络不充、不畅；又加之年老脾胃虚弱，或恣食肥甘，痰脂内聚，阻滞络道，血行不畅，渐积成瘀。痰瘀互结，阻滞脑之脉络，气络失于血液濡养，脑神失用，视听动感等功能失常故见头痛眩晕、记忆力减退、语言减少、反应迟钝、情感淡漠、行动迟缓、痴呆等症。西医学之脑动脉硬化症、血管性痴呆、老年性痴呆等常见脑络瘀阻证。

3.脑络绌急　发作性眩晕，偏身麻木，视物昏花，一过性半身不遂，语言謇涩。

分析：脑络绌急常因受寒或五志过极导致络脉拘急而发生。寒主收引，寒邪外袭易致络脉拘急，此即《素问·举痛论》所说：“脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。”若素来情志不遂，肝阳偏亢，亢极则化火生风，风阳内动，内风拘引也可引发络脉绌急。络脉绌急，气血一过性闭塞不通，脑之气络失于濡养，脑神失用则见眩晕、偏身麻木、视物昏花、一过性半身不遂、语言謇涩等症。脑络绌急常在脑络瘀阻的基础上发生，也可见于平素体健的正常人，临床常见发作期与缓解期交替出现。西医学之短暂性脑缺血发作与脑络绌急有关。

4.脑络瘀塞　口眼歪斜，语言不利，手足重滞，甚则半身不遂。

分析：脑络瘀塞即脑之脉络的完全堵塞不通，气虚为其发病之本，清代王清任《医林改错》说：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”气虚运血无力，血瘀日久瘀阻脑络；气虚温煦无力，或肝肾阴虚，阴虚阳亢，阳亢化风，内风拘引致脑络绌急而使血流卒然不通，在此基础上致脑之脉络瘀塞不通。脑络瘀塞，脉络末端供血供气、津血互换、营养代谢功能丧失，脑之气络突然失于血气濡养而发生功能障碍，脑神经功能损害，表现出语言、思维及运动障碍，如口眼歪斜、语言不利、半身不遂等症；同时，由于脉络瘀塞不通，津血互换障碍，过多的组织液（津液）不能回流于脉络形成水湿之邪，停滞于局部造成水肿及颅内压升高；营养代谢活动障碍，局部组织的代谢废物如兴奋性神经毒、毒性氧自由基等瘀积成毒对脑之气络造成损伤。可见急性脑血管病变以脉络瘀塞开始，启动瘀、虚、毒、损的恶性病理链，导致脑之气络功能障碍及形体损害，造成脑血管病变的高致残率，恢复期较长且易遗留后遗症。西医学之缺血性脑血管病常见脑络瘀塞证。

5.热毒滞络　高热稽留，神昏谵语，四肢抽搐，甚或角弓反张，牙关紧闭，伴有肌衄、便血、尿血，舌红绛，脉弦细数。

分析：温热、疫毒之邪上受犯肺，极易逆传心包，内入营血。感邪早期可有短暂卫分过程，但很快即传入气分，出现高热、烦渴等热炽气分见症。内传营血，极易化火、生痰、生风，表现为神昏谵语、四肢抽搐，甚或角弓反张、牙关紧闭等症状，正如叶天士《临证指南医案·温热》所说：“吸入温邪，鼻通肺络，逆传心包络中。”中医学把高级中枢神经系统功能归为五脏所主，心主神明，故把神志症状称为“逆传心包络”，其病理实质主要为感染性疾病中高级中枢神经障碍即中医脑之气络病变引起的临床表现，主要见毒热引起的神昏谵语、四肢抽搐，甚或角弓反张、牙关紧闭等症，此即温邪、疫毒内传，化热生火，火热成毒，热毒滞络，脑之气络为毒热熏蒸引起功能障碍及形体损伤所致。此外热毒亦可滞留脉络，煎熬营血，引起弥漫性脉络内血液凝滞，亦可损伤脉络引起肌衄、尿血、便血等出血症状。西医学的流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、流行性出血热等疾病可见热毒滞络证。

6.脑络损伤　卒然昏仆，不省人事，口眼歪斜，半身不遂，舌强不语。

分析：脑络损伤即脑之脉络破损出血，常见于气血运行逆乱，《素问·调经论》说“血之与气，并走于上则为大厥，厥则暴死，气反则生，气不反则死”，近代名医张锡纯认为《内经》此论当系西医学高血压引起的脑充血病，气不返则致脑出血而死。亦有因脑络瘀阻、绌急而致瘀塞，血行不循常道，脉络损伤而出血。脑之脉络损伤引起出血，“凡系离经之血，与荣养周身之血已睽绝不合……不能加于好血，而反阻新血之化机”（《血证论》），瘀阻压迫气络，阻滞气机，又可导致脑之气络失于濡养，络体损伤，功能障碍，脑神失用而表现出卒然昏仆、不省人事、口眼歪斜、半身不遂、舌强不语等症。因其起病急骤、变化迅速，与风善行数变的特征相似，故以中风名之。西医学之脑血管意外之脑出血、缺血性脑血管病继发出血，以及脑血管畸形破裂出血等可见脑络损伤证。

综上所述，体内脏腑阴络病变集中体现了所在脏腑功能失常。作为运行气血通道的经络是一个完整系统，络属五脏六腑、四肢百骸，阳络和阴络病变因其网络层次和空间位置的不同而呈现出不同的病理变化，但也相互影响，阳络病变日久可循经内入阴络，阴络病变亦可通过经络系统外现于体表，故元代朱丹溪《丹溪心法》说：“有诸内者形诸外。”从体表不同部位阳络形态与颜色的异常表现可判断脏腑阴络的病理变化（图5-4）。

四、辨寒热虚实

辨寒热是辨别络病性质的纲领。寒证与热证是疾病性质的主要体现，同时反映机体阴阳盛衰及其与病邪抗争状态，病邪有寒热之分，机体有阴阳盛衰之异，故辨络病之寒热，应对疾病的全部表现进行综合观察从而得出属寒证热证的整体概念，同时结合络病寒热不同的临床差异做出综合判断分析。一般而言，外界寒邪侵袭或过服生冷寒凉所致，起病急骤，体质壮实，符合寒证、实证特点者为阴盛则寒的实寒证，常见恶寒、腹冷、脉紧；寒侵络脉，寒凝气滞引起络脉绌急或络气郁滞不通，则见卒然而痛，络脉色青或黑、扭曲变形，或呈团块壅滞于局部。内伤久病，素禀体虚，阳气耗损而阴寒内生，发为阳虚生内寒的虚寒证，常见畏寒肢冷、四肢不温、口淡不渴、小便清长、大便稀溏、舌淡、脉沉弱无力；阳虚不能温煦络脉，则隐隐作痛，络脉色淡紫或苍白。火热阳邪侵袭，或过服辛辣温热之品，或体内阳热之气亢盛，病势重，形体壮实，符合热证、实证特点为阳盛则热的实热证，可见发热、恶热、喜凉、口渴欲饮、烦躁不宁、尿黄、便结、舌红、苔黄、脉滑数；络脉色赤、充盈、扩张、伸展或沿血脉循行扩散，若见络脉青紫、充盈、伸展，向四周延伸，则是热毒郁滞的表现。素体阴虚，内伤久病，耗伤阴津，发为阴虚生内热的虚热证，可见口渴不饮、五心烦热、盗汗、舌红少苔、脉细数，络脉色红、络体细小（图5-5）。

虚实是辨别邪正盛衰的纲领，主要反映病变过程中人体正气的强弱和致病邪气的盛衰，《素问·通评虚实论》说：“邪气盛则实，精气夺则虚。”明代张景岳《景岳全书·传忠录》亦说：“虚实者，有余不足也……实，言邪气实；虚，言正气虚。”所谓辨虚实，即通过分析临床表现，辨别络病邪正之盛衰。《灵枢·经脉》谓“凡此十五络者，实则必见，虚则必下”，“凡诊络脉……其青短者，少气也”。说明据络脉的充盈及长短即可辨别证候的虚实。络脉主运气血，络脉的充盈与否由其中的气血多少来决定，气血充足则络脉充满，气血不足则络脉空虚下陷而短小。故临床见络脉充盈、扩张、延长、高出皮肤、色紫或赤者多为实证；见络脉塌陷、短小、色泽苍白或呈青色者，多为虚证（图 5-6）。

五、辨气病血病

人体经络系统据其功能分为以运行经气为主的经气环流系统和以运行血液为主的心脉血液循环系统，由前者支横别出形成的络脉称为经络之络或气络，由后者逐级细分的网络系统称为脉络之络或血络，即遍布全身的络脉由运行经气为主的气络和运行血液为主的脉络两大部分组成，两者相互配合共同发挥着“气主煦之，血主濡之”（《难经·二十二难》）的生理功能。络病意味着络脉运行经气和运行血液的功能障碍，以及在络脉运行的气与血不能发挥其正常的功能，因此络病辨证应注意辨识气络病变或脉络病变，以便更有针对性地制定治疗方药。

气络病变意味着经气在气络中的运行失常，表现为络中经气温煦充养、防御卫护、信息传导、调节控制的功能发生障碍。络中气虚不能布散于周身，温煦充养、防御卫护功能不足，则自汗恶风、畏寒肢冷；宗气不足，声低气怯，甚则大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在顷刻，近代名医张锡纯发明大气下陷之理，并以升陷汤著称于世；真元之气亏虚，生命活动的根本动力不足，脏腑功能衰退，若真元之气不能荣于脑之气络，则脑转耳鸣、神昏健忘、思维迟钝，如《灵枢·口问》说“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”；若心络气虚，可见心悸气短、自汗懒言、舌淡脉虚；肺络气虚，则有声低息微、咳声无力、动则更甚；脾胃络气不足，中焦运化失职，可见腹满纳少、肢体困倦，或见胃脘隐隐作痛，如清代叶天士《临证指南医案·胃脘痛》所云“初病气伤……络虚则痛”。

络气郁滞主要表现为气机的升降出入运动失常，气的信息传导、调节控制机能障碍，脏腑之间的协调紊乱。如肝络气滞则两胁苦满，气郁化火则咽干口苦；肝火上炎，木火刑金则见干咳少痰，甚则咳血；火旺伤阴导致肝肾阴亏，水亏于下，木旺于上，则“血之与气并走于上，则为大厥”（《素问·调经论》）。由此可见肝络气滞引起一系列的脏腑气机功能失调的病理变化。又如脾胃络气郁滞常见脘腹胀满，脾运失健，气不布津，津凝为痰，上贮于肺则见咳嗽吐痰。

又有络气因虚而滞，虚则动力不足，滞则经气不能流通。如西医学的重症肌无力属中医痿证范畴，奇经亏虚，真元颓废为其发病之本，络气虚滞为其重要病理环节。由于奇阳及真元之气的亏虚导致气机运行的根本动力减退，络中气虚运行无力，因虚而滞，信息传导功能障碍，颇类西医学之乙酰胆碱传递障碍，故见全身肌力下降、眼睑下垂，甚则宗气下陷、短气不足以息、呼吸困难，危象丛生。

血液在脉络中弥漫渗灌于周身，发挥渗灌濡养、供血供气、津血互换、营养代谢功能，脉络血液病变主要有血虚和血瘀。络中血虚则无以濡养，心络血虚则心悸怔忡；肝络血虚则两胁隐隐作痛，妇女月经色淡量少；脑络血虚，不濡清空，则头昏健忘、视物昏花。《灵枢·邪气脏腑病形》说“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”，络中血虚不荣于面常见面白无华、结膜口唇苍白。

血瘀日久入络导致络脉瘀阻，瘀阻脏腑部位不同，临床表现各异。心络瘀阻则为胸闷胸痛、口唇青紫；肝络瘀阻则为牴积胁痛；肾络瘀阻则气化失司，小便不利，甚则发为水肿；肺络瘀阻咳逆倚息不得卧，面色黧黑；胃络瘀阻则为胃脘刺痛；脑络瘀阻则神昏健忘，甚则脑络瘀塞发为中风。血瘀脉络使津血互换功能发生障碍，过多的津液不能进入脉络，停留于组织间成为水湿之邪发为水肿，故清代唐容川《血证论》说：“瘀血化水，亦发水肿。”外感重症中脉络瘀阻常有毒热袭入血络，煎熬津血，导致弥漫性脉管内凝血而引起多脏器损伤。此外，内外各种因素损伤络脉，或血瘀阻络血液不循常道而为各种出血。

中医认为气血相关，可分而不可离，血中有气、气中有血，气为血之帅、血为气之母，亦即气的温煦充养、信息传导、调节控制功能对脉络血液的正常运行起到主导作用，而血液在脉络中正常弥散又为气发挥功能提供物质基础。气病及血，气虚不能生血可致络脉血虚，运血无力可致血瘀脉络，气滞则血行滞涩久瘀入络。从西医学角度，气对血液的影响主要反映在神经、内分泌功能对血液生成及运行的影响，结合中医气对血液运行的影响，包括以下作用：心气推运血液运行即心脏收缩泵血功能；宗气“贯心脉以行呼吸”，将自然界中的清新之气（氧气）输布于血液中的作用；卫行脉外，慓疾滑利，与营血相偕而行，即广泛分布于微小血管外神经周丛等对局部血流的调节作用；运行在脉中的营气“和调于五脏”的调节作用亦即在血液运行的内分泌物质。

因此络病辨气病血病，不仅应辨别是以气络为主的病变还是以脉络血液为主的病变及其特征，还应辨别气血的相互影响特别是气对血液运行的影响，并结合现代科技更深刻认识气血病变的实质（图5-7）。

六、辨络形络色

辨络形络色，就是辨别络脉的形态和颜色，以确定络病的发病因素、病理性质、病变部位、病机类型，判断疾病的预后，为临床制定治法药物提供依据。阳络为布散于肌表黏膜部位的络脉，寒热虚实病变引起的形态及颜色的改变显而可见，阴络病变虽在体内脏腑，但经络作为运行气血的通道是一个完整系统，阳络和阴络病变虽因其网络层次和空间位置的不同而呈现出不同的病理变化，但也相互影响。阳络病变日久可循经内入阴络，阴络病变亦可通过经络系统外现于体表阳络。从体表不同部位阳络形态及颜色的异常表现可以判断脏腑阴络的病理变化，各种原因引起的脏腑阴络瘀阻时，常有体表络脉的形态改变，或呈团块状壅滞于局部，或扭曲如蚯蚓状，或血络局部出现结节样变化，如高血压等疾病状态下，耳根、耳背部可有血络充盈、扩张之象，肝硬化时面部、颈、肩背等部位血络向四周扩散呈蜘蛛状。临床可通过体表不同部位阳络的异常改变，以表测里，推断内在脏腑阴络的病理变化。

辨形态是通过辨别络脉的形状以认识疾病的方法。一般情况下，络脉短小、塌陷，属虚；充盈、饱满、增宽，属实；扭曲如蚯蚓状，或呈团块壅滞于局部，属寒凝气滞；扩张、伸展或沿络脉循行扩散，属热。

早在《内经》时代就发现络脉颜色的变化与疾病有着密切的关系。《内经》首先对络脉的正常颜色进行了论述，《素问·经络论》说：“阴络之色应其经，阳络之色变无常，随四时而行也，寒多则凝泣，凝泣则青黑；热多则淖泽，淖泽则黄赤，此皆常色，谓之无病。”与常色相悖的都是病理现象，如《灵枢·经脉》云：“凡诊络脉，脉色青则寒且痛；赤则有热，其暴黑者，留久痹也；其有赤有黑有青者，寒热气也；其青短者，少气也。”《灵枢·论疾诊尺》谓：“诊血脉者，多赤多热，多青多痛，多黑为久痹。”《素问·至真要大论》也说：“少阳之复，大热将至……嗌络焦槁。”《内经》所论为后世的络脉辨证奠定了基础。通常情况下，络病色赤多属热证，色青或黑属寒证，色黄为湿、为虚。

络脉之辨形辨色，不但需要二者互参，而且要和辨部位、辨脏腑紧密结合，才能通过络脉辨证明了疾病之本质，临床不可不知。

1.面部络脉辨　络脉形如蟹爪，色紫红，出现于面部颞区主心病，出现于颧区则为肺病，出现于颊区为肾病，出现于鼻区为肝病。早期肝硬化患者络脉纹自鼻孔外侧向眉心或鼻部延伸，远看连片呈火焰状，甚则满布整个鼻部。

2.白睛络脉辨　目虽为肝之窍，但五脏六腑之精气皆上注于目。《灵枢·邪气脏腑病形》谓：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛。”白睛内下方若见络脉淡青色、充血扩张，为患肝炎征象；白睛正下方络脉红黑色、充血扩张，为胃酸过多之征；白睛络脉充血，贯入瞳孔，是患瘰疬征象；一条红色络脉为病轻，多条为病重；白睛外下方有红色络脉突出为有内痔征象；白睛络脉上端和边缘有浅紫色、云絮状斑块，为肠道有钩虫，斑块大则钩虫感染程度重，斑块小则感染程度轻。

白睛浮起青紫或红色络脉，在其末端现圆形、紫黑色的瘀血点，表示有外伤。该络脉出现在瞳孔水平以上的，疾病在胸胁，以下则伤在背部；出现在左眼伤在左侧，在右眼伤在右侧；若该瘀血点呈淡黑色，散而不聚，伤在气分；黑而沉着，伤在血分；色中黑而周围淡者，为气血两伤；络脉弯曲，或如螺旋状者，必有疼痛。

3.耳后络脉辨　《灵枢·邪气脏腑病形》说：“十二经脉，三百六十五络……其别气走于耳而为听。”《灵枢·口问》也谓：“耳者宗脉之所聚也。”耳后络脉的变化可以诊断多种疾病。有人将耳分为4个区：上部为胃经分布区，上、中部（耳枝凹陷处上沿）为肺经分布区，中部（凹陷处）为肾经分布区，最下部与凸突部为肝、心二经分布区。

在胃经分布区出现青色、黑色络脉，呈直条状，多属胃寒证；出现青色、夹赤色分支者，多属胃热；出现紫红色，如马尾状丛生状者，多属热甚之溃疡病。

在肺经分布区出现青色直条者，多为支气管炎寒证；青色有鲜红分支者，多为肺炎热证；紫色如乱麻状者，多为肺结核。

在肾经分布区男性出现青色直条者，多属肾亏；女性出现青色直条状者，多属寒证；色赤红呈乱生者，多属热证；络脉粗且通发际者，多为经闭；老年女性出现青色者，系经水未尽或白带过多；赤色并有分支者，多为漏证或带下；赤色丛生者为崩证。

在肝、心二经分布区出现青色络脉，为肝郁气滞；赤红色者为心、肝阳亢；青暗而有红色丛生者，多见于肝硬化或心脏病。

4.山根络脉辨　山根即印堂之下，两眼之间，《东医宝鉴》曰：“印堂之下曰山根，即两眼之间。”山根络脉呈现横“一”字形，为消化系统疾病，如消化不良、肠炎等；山根络脉色黄，为脾胃病变；色青为风、寒、痛，常见于肝阳妄动，或心肝火盛，或久病中气虚衰。山根络脉呈现竖“1”字型，大多为呼吸系统疾病，如支气管炎、支气管哮喘等；色红提示心肺有热。

5.舌下络脉辨　舌下络脉细而短，色淡红，周围小络脉不明显，舌色和舌下黏膜色偏淡者，多属气虚；舌下络脉青紫，脉形粗长怒张或细短紧束，属气滞血瘀或挟痰瘀阻；舌下络脉淡紫或蓝色，形状粗长怒张或细短紧束，属寒凝或阳虚不运、气虚血滞之证；若络脉紫红色而形状如上，为热壅血瘀或湿阻热瘀之象；舌下络脉淡红或浅蓝色，脉形细小而短，是气血虚弱，阴阳两虚，或夹瘀滞。

6.鱼际络脉辨　此法主要指辨双手大鱼际的表浅络脉。如《灵枢·经脉》说：“胃中寒，手鱼之络多青矣；胃中有热，鱼际络赤；其暴黑者，留久痹也；其有赤、有黑、有青者，寒热气也；其青短者，少气也。”一般而言，鱼际络脉色青，多属寒、属痛，是因寒血脉凝涩，或因痛络脉郁滞不通的表现；络脉色赤，多属里热证，因热络脉扩张，气血充盈所致；络脉色黑，多属血络瘀闭，或痹病日久，属病较重；若在大小鱼际部位浮现朵朵紫红色斑，按则色减，称朱砂掌（即肝掌），多为肝硬化的表现。

7.食指络脉辨　这是观察食指掌侧前缘浅表络脉的形色变化来诊察疾病的方法，主要适用于3岁以下的儿童。

指纹鲜红，属外感表证；指纹紫红，为里热证；指纹青色，主疼痛、惊风；指纹紫黑，为络脉瘀闭，病属危重；指纹淡白，属脾虚疳积。

指纹增粗，分支显见者，多属实证、热证；指纹变细，分支不显著，多属虚证、寒证。

病儿指纹显于风关，为邪气入络，邪浅病轻；达于气关，其色较深，是邪气入经，邪深病重；达于命关，其色更深，是邪入脏腑，病情严重；指纹直达指端，其色紫黑，为病情凶险，预后不良。

8.指甲络脉辨　一般而言，色淡白者，多属血虚或气血双亏；色苍白者，多属阳虚有寒；明显发黄者，多属黄疸病；色深红者，多属里热证；色青紫者，多属络脉瘀闭，为病重；压迫指甲使之变白，放开后血色恢复慢者，多属气血瘀滞，或血虚。妇女停经，按压其拇指指甲，呈红活鲜润为孕征；黯滞为月经病；在两手中指、无名指的两侧指脉呈放射状波动的，也为怀孕征象。

辨络形络色是络病辨证的特色内容，西医学微循环检测如甲皱微循环、口唇微循环检测等即属辨别体表阳络的方法。随着现代实验诊断技术广泛进入中医临床并成为四诊手段的延伸，借助内窥镜、影像学、病理学等技术可以诊察脏腑阴络形态与颜色的异常改变，扩大了络形络色的诊察内容（图5-8）。