第一节　《内经》奠定了络病学说的理论基础

中医学术理论创建的初期便把经络学说作为中医学理论的核心内容之一。《汉书·艺文志》曰：“医经者，原人血脉经落（络）骨髓阴阳表里，以起百病之本，死生之分。”长沙马王堆汉墓出土文物显示，中医学术理论萌芽时期尚无络脉及络病的记载，春秋战国时期是中医学术快速发展和形成时期，出现了中医学理论奠基之作《内经》，首次提出“经络”概念，并与脏腑相结合成为阐明人体生命现象及病变治疗的理论基础，络脉及络病也在《内经》中得到较为完整的阐述。

一、首次系统创立中医学的核心理论——经络学说

（一）《内经》经络学说形成的历史背景和学术渊源

络病学说是伴随经络学说的形成而发展起来的，关于经络的起源，在现存文献中尚无明确记载。一般认为春秋战国以前是经络学说形成的萌芽阶段。到了春秋特别是战国至秦汉时代，中医药学逐步从经验向理论深化，长沙马王堆出土的医学帛书中，有《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》，均记载了“脉”的循行、主病和灸法。据考证，这两部医书约成书于春秋战国前期，为《内经》以前的文献。可以推论，这两部医书所载“脉”的内容为经络学说的雏形，虽已涉及经络学说的有关知识，但较为粗浅、简略，尚未形成较为完整和系统的经络学说。

中医学奠基之作《内经》总结了秦汉以前中医学的成就，全面系统地论述了中医学基本理论，尤其对经络的概念，经络系统的组成、生理功能、病机变化及其与脏腑的关系等经络学说的重要内容做了较为详尽的论述。可以认为，《内经》的问世，既意味着中医学理论趋于成熟，又标志着经络学说基本形成，隶属经络学说的络脉及络病也在《内经》中得到初步阐述。

（二）《内经》首次系统论述了经络学说

1.首次明确提出“经络”概念　《内经》之前，“经络”统称为“脉”，《足臂十一脉灸经》《阴阳十一脉灸经》皆是如此。《灵枢·邪气脏腑病形》载，“阴之与阳也，异名同类，上下相会，经络之相贯，如环无端”首次提出“经络”一词，并对经络生理活动特点做了概括性描述。经络学说一经提出便成为中医学术理论体系的核心组成部分之一，受到广泛重视，正如《灵枢·经脉》曰：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通。”

2.确定了经络系统的基本组成和循行路线　经络由经脉和络脉组成，经脉包括十二经脉、奇经八脉，以及附属于十二经脉的十二经别、十二经筋、十二皮部；络脉包括十五络脉、孙络、浮络等。《内经》对十二经脉体表分布规律、表里络属关系、与脏腑器官的联络、循行走向与交接规律、循环流注规律等，均有详细的记载和系统的论述。

与《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》相比，《内经》经络理论发展不仅体现在将“十一脉”增加为十二经脉，而且由于络脉等概念的提出，建立了经脉依次循环灌注说和体内经脉属络脏腑的循行路线，使经脉与经脉之间、经脉与脏腑之间成为更加紧密联系的系统。

3.阐述了经络的生理功能　《内经》借助于经络系统，形成解释生命现象的医学理论，遍布全身的经络发挥着重要生理作用。

（1）气血运行通路　《灵枢·本脏》曰：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”这是对经脉（络）在生命活动中的功能的概括。

（2）络属脏腑肢节　《灵枢·海论》曰：“夫十二经脉者，内属于腑脏，外络于肢节。”经络系统将五脏六腑、四肢百骸、五官九窍、皮肉筋骨等联络成一个有机的整体，发挥着统一协调作用。

（3）抗御客邪侵袭　经气作为人体正气的一部分，具有抗御外邪侵袭，防止病变发生的作用，如《素问遗篇·刺法论》所云：“正气存内，邪不可干。”

4.阐述了经脉的病机变化　经脉生理功能失调时即会产生相应的病机变化。《内经》以“是动则病”“所生病”论述病邪侵犯经脉或由经脉内侵于脏腑，以及脏腑病变在经脉上的反映，成为后人论述脏腑经脉病变的理论基础。

5.指导临床诊断治疗　经络是气血运行的通道，也是病邪内侵和脏腑之间病机传变的途径，内脏病变可在相应经络循行部位发生特征性变化，因此对指导临床诊断治疗具有重要的价值。

二、“经”“脉”概念渐行分离，心脉血液循环系统初步成形

随着中医学理论的发展，医学术语表达的内涵更为清晰。《内经》以“经络”代替了“十一脉”的概念，而“脉”的概念逐渐向容纳血液的脉管转移，故《内经》以“经脉”通称时往往涵盖运行气血的经络系统，独言“经”时往往指的是运行经气的通路，以“脉”单言时则主要表达的是脉管的概念，可见《内经》之“经络”由运行经气和运行血液的两部分组成。

（一）“脉”向运行血液的“脉管”概念转移

在中医学理论体系的形成和发展过程中，“脉”字的含义发生着演变。“脉”字作为医学概念最早见于长沙马王堆汉墓出土的帛书《足臂十一脉灸经》，一般认为这是我国迄今为止所发现的最早的经脉学专著。成书稍晚的另一部经脉学著作《阴阳十一脉灸经》对全身十一脉的循行及主病做了很大的调整和补充，书中所保留下来的肩脉、耳脉、齿脉等名称，实际上是在十一脉学说形成之前人们通过脉感传路线所做的一种早期直观命名。可见在“十一脉灸经”时期，“脉”代表的含义主要是循经感传之“经脉”的概念。

《内经》提出“经络”概念后，“脉”代表经络系统的概念含义逐渐退化，《内经》“血脉”概念意指“脉”是血液运行的管道，《素问·脉要精微论》说“夫脉者，血之府也”，明确“脉”是容纳血液的器官。同时，《内经》中已有脉的搏动现象的记载，如《素问·三部九候论》详尽阐述了上、中、下之天、地、人三部九候脉法，其诊察要点是体表能触摸到的动脉跳动部位，最典型的如“上部天，两额之动脉；上部地，两颊之动脉；上部人，耳前之动脉”。可见，《内经》所云“动脉”与今天动脉的概念已经一致。

（二）心脉血液循环系统初步成形

春秋战国时期，人体解剖学已经有了相当的进步，据文献记载，最早提出“解剖”一词的是《内经》。《灵枢·经水》载：“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之，其脏之坚脆，腑之大小，谷之多少，脉之长短……皆有大数。”解剖学的发展使人们对血液循环系统有了更清晰地认识，《内经》较为具体地描述了血液在脉中流行的大体路径和方向，如《素问·经脉别论》载：“食气入胃，散精于肝……食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉。”《内经》已明确认识到，“脉”是血液运行的通道，心-血-脉共同组成了人体内的血液循环系统，心是推动血液在脉管内运行的动力器官。殷商时期的象形文字甲骨文心字，以及春秋齐灵公时期心字，与心脏外形非常相似。《管子·内业》云“凡心之刑，自充自盈……灵气在心，一来一逝”，说明古人见过活体开胸时心脏在胸腔内跳动（自充自盈，一来一逝）的情景。可见，古人已对心脏的大体解剖结构、“自充自盈”的搏动及其推运血液运行的状态有了初步的认识。

血液是流动在脉管中的具有营养作用的赤色液体，在《内经》中已经有明确论述，“中焦受气取汁，变化而赤，是为血”（《灵枢·决气》），与今天对血液的认识已经吻合。《内经》对心脏推动血液在脉管内运行的作用有了更为清晰的认识，如《素问·痿论》曰“心主身之血脉”，《素问·六节藏象论》曰“心者……其充在血脉”。在中医藏象学说构建的五大系统中，心-脉-血是作为一个系统来进行统一描述的，可以说在《内经》中，心脉血液循环系统已初步成形。

（三）“经”主要指“经气”运行的通道

伴随着经络学说的建立，《内经》首次提出了“经气”的概念，“气”与“血”的概念建立之后，经络作为“行血气”通道的概念才得以成立，在《内经》中往往以“经脉”通称运行气血的经络系统，在“脉”的概念向运行血液的脉管发生转移后，“经”作为运行“经气”的概念日显凸现。可见，“气”概念的出现为经络学说的形成奠定了坚实的基础。

气属于中国古代哲学中的一个重要概念，通常是指一种极细微的物质，是构成世界万物的物质本原。在这一时期的文献中往往可以见到“血气”并称的论述，如《管子·水地》载：“水者，地之血气，如筋脉之通流者也。”《内经》则对“血气”做了较为全面的论述，《素问·八正神明论》曰“血气者，人之神，不可不谨养”，将“血气”视为维持人体生命活动的基础。

《内经》在论述“血气”时，又抽象出一个更新更重要的概念，即“经气”，亦即经络之气。《素问·离合真邪论》曰“真气者，经气也”，指出人之真气在经络中运行即为经气。由于气的物质基础不同，功能有别，《内经》所论之“经气”又有真气、宗气、营气、卫气等多种称谓。

真气为维持生命之根本动力，《灵枢·刺节真邪》说“真气者，所受于天，与谷气并而充身也”，指出真气禀受于先天父母之精气，并受后天水谷之气的滋养，通过经络循行于周身，发挥其生理功能。真气同时具有抗御外邪和祛除体内病邪的作用。

宗气由肺吸入的自然界清气与脾胃运化的水谷精气相结合，聚于胸中而成，如《灵枢·五味》曰：“其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海。”宗气的循行和分布同样是通过经络而实现的，这与《内经》将“真气”称作“经气”的道理是一样的。故清代周学海《读医随笔·气血精神论》说：“宗气者，营卫之所合也，出于肺，积于气海，行于气脉之中，动而以息往来者也。”值得注意的是，周学海提出“气脉”概念，指出专有运行经气的经脉通道。

营气与卫气循行路线不同，功能有别，《灵枢·营卫生会》说“营在脉中，卫在脉外”，卫气行于脉外，发挥着“温分肉，肥腠理，充皮肤，司开合”作用。营气伴随血液在脉管中运行周身，正如《灵枢·邪客》所说“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”，同时具有气的功能，故《素问·痹论》有营气“和调于五脏，洒陈于六腑”之说。

可见，在上述中医学的四种气中，唯有营气伴随血液在脉管中循行，真气、宗气、卫气皆是在“气”的通道中运行，故《内经》称之为“经气”。可见《内经》经脉“行血气而营阴阳”的主要功能是通过“血”与“气”两种循环途径来实现的，血液运行通道即“心脉血液循环系统”，“气”则有相对独立的运行通道，我们认为应当是“经气环流系统”。

此外，《内经》中尚记载了脏腑之气。脏腑之气是人体一身之气所派生，一身之气分布于某一脏腑，是通过“经气环流系统”的基层组织——分布于脏腑的“气络”布散而至。脏腑之气集中体现了该脏腑的功能。

当然，《内经》中“经”“脉”概念的渐行分离尚处于早期阶段，二者若即若离，也有相互交叉、互称并用的状况，更何况《内经》并非出自一人之手，而是当时医家论文集编，出现这些现象也不足为奇，这是我们阅读《内经》时应当注意的。

三、首次论述了络脉与络病，为络病学说奠定了理论基础

《内经》不仅在前人“十一脉”的基础上，增加完善为十二经脉，而且首次提出“络”的概念。十二经脉的循行尚不能覆盖周身，引入“络”的概念后就使经脉主干中运行的气血通过遍布全身无所不在的“络”布散弥漫到全身，从而可以更完整深刻地阐明生命现象，指导诊断治疗。

（一）提出了络脉的概念

《内经》首次明确提出“经络”概念，“络”字有网络之义，古亦称“落”。古代医家根据“天人相应”的观点，将水利学中的“经落”概念引入中医学领域。《灵枢·邪客》记载“地有十二经水，人有十二经脉”，十二经脉是取自然界十二经水之象而推出。“经水”是指湖海江河之水，在春秋战国时期，城市多沿“经水”而建。当时水利工程已相当发达，在城市及其周围多修建有“落渠之写”，即与主河流相贯通的蓄水排水沟渠网络。所谓“落”者，“络”也；“写”者，“泻”也。于是“经落”作为沟通联络的代名词被引入中医学领域，便产生“经络”的概念。

（二）记载了络脉的循行和分布规律

《灵枢·经脉》曰“经脉者，伏行分肉之间，深而不见……诸脉之浮而常见者，皆络脉也”，指出经脉是直行于分肉的主干，络脉是经脉的分支，直接从经脉分支的大络称作“十五别络”，从别络逐层细分直至孙络，形成布散于全身的络脉系统。

十五别络由十二经脉和任、督二脉各分出一络，加上脾之大络组成，共计15条，分别以其发出处的腧穴命名。从别络分出的更细小的络脉叫作“孙络”，分布在皮肤表面的络脉叫作“浮络”。络脉从大到小，分成无数细支遍布全身，将气血渗灌到人体各部位及组织中去，起到营养和络属脏腑肢节的作用。

（三）初步论述络脉生理功能

1.渗濡灌注作用　《灵枢·本脏》曰：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”经脉的这种作用，主要是通过络脉实现的，《灵枢·小针解》曰“节之交三百六十五会者，络脉之渗灌诸节者也”，即指此而言。

2.沟通表里经脉作用　从十二经分出的别络，从本经别出后，走向相表里的经脉，有沟通表里经脉的作用。如《灵枢·经脉》曰：“手太阴之别，名曰列缺，起于腕上分间……别走阳明也。”

3.贯通营卫作用　营卫一行于脉外，一行于脉内，二者通过络脉相贯通，如《素问·气穴论》曰“孙络三百六十五穴会……以通营卫”，张景岳《类经》注云：“营卫之气，由络以通，故以通营卫。”

4.津血互渗作用　津血同源而异流，二者可通过络脉互渗互化，血液从络脉渗出脉外而为津液，脏腑组织的津液亦可由络脉渗入脉中，所以《灵枢·痈疽》云：“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。”

（四）记载了络脉病理变化

络脉既是气血运行的通路，也是病邪侵袭人体的通道。《内经》初步记载了络脉瘀阻、络脉绌急、络邪传变和络脉损伤等病理变化。

1.络脉瘀阻　《内经》论述了由于寒邪、久病、血泣等引起的络脉瘀阻的临床表现。

（1）疼痛　《素问·举痛论》曰：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”此为感寒所致。

（2）痹证　《素问·痹论》曰：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通。”

（3）积聚　《素问·举痛论》曰：“寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得入于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。”

（4）痈疽　《灵枢·痈疽》曰：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿。”

2.络脉绌急　寒邪客于络脉，可引起络脉拘急、收引状态，表现为卒然疼痛。《素问·举痛论》曰：“脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。”

3.络邪传变　《灵枢·百病始生》曰“是故虚邪之中人也，始于皮肤……留而不去，则传舍于络脉……留而不去，传舍于经”，指出六淫外邪伤人致病，先犯络脉，由络传经的病理过程。

4.络脉损伤　《灵枢·百病始生》曰：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”《素问·缪刺论》曰“有所堕坠，恶血留内”，指出络脉损伤可导致出血证。

（五）提出诊络方法与络病治法

1.诊络方法　《内经》初步记载了望络、扪络诊断法，以络脉色泽、形态等方面的异常变化作为诊断络病的依据。

（1）络色诊法　《灵枢·经脉》提出依据络脉色泽变化诊断疾病的方法：“凡诊络脉，脉色青则寒且痛，赤则有热，胃中有寒，手鱼之络多青矣；胃中有热，鱼际络赤；其暴黑者，留久痹也；其有赤有黑有青者，寒热气也；其青短者，少气也。”

（2）形态诊法　络脉病变，常表现为外在浮络形态发生改变，《内经》以血络、盛络、结络、横络、虚络等形容络脉形态改变。

血络：如《素问·缪刺论》说“视其皮部中有血络者尽取之”。《内经》除专门的《灵枢·血络论》外，还有10余处记载了“血络”。

结络：结是络血结聚而粗突于常的意思，为瘀血留滞的征象，如《灵枢·阴阳二十五人》说：“结络者，脉结血不和，决之乃行。”

盛络：盛与凹相对而言，指络脉胀起异乎平常，如《灵枢·根结》曰：“此所谓十二经者，盛络皆当取之。”

横络：如《灵枢·刺节真邪》曰：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通，视而泻之，此所谓解结也。”常提示相应经脉不通。

虚络：虚络指络脉发生了下陷，呈现气血严重不足的状态，肉眼可见，触摸可得，如《素问·调经论》曰：“神不足者，视其虚络，按而致之。”

2.络病治法　《素问·调经论》提出：“病在脉，调之血，病在血，调之络。”《素问·三部九候论》指出：“经病者治其经，孙络病者治其孙络血，血病身有痛者治其经络。其病者在奇邪，奇邪之脉则缪刺之，留瘦不移，节而刺之。上实下虚，切而从之，索其结络脉，刺出其血，以见通之。”《内经》“络病治血”的论述成为后世活血化瘀通络治疗之滥觞，“以见通之”的治疗目的也成为后世络病治疗重在“通”的理论渊薮。《内经》也提出了具体治络方法，如刺络放血、缪刺。

综上可见，《内经》首次完整建立了经络学说，“经”“脉”概念逐渐分离，“经气环流系统”和“心脉血液循环系统”初步成形；首次提出络脉的概念，初步阐述了络脉的循行与分布、生理功能，记载了络病的病机变化、临床表现、治疗方法，从而为络病学说的发展奠定了理论基础。

《内经》之后，对络病的探索还反映在其他一些相关的文献中。如《难经》对《灵枢·经脉》所载十二经脉“是动则病”“所生病”予以深析，谓：“是动者，气也，所生病者，血也。……气留而不行者，为气先病也；血壅而不濡者，为血后病也。”《难经》提出前者为“气先病”，后者为“血后病”，对更深刻地认识《内经》的论述有所帮助，当是清代叶天士“初为气结在经，久则血伤入络”论的学术渊源。淳于意《诊籍》中留下了现存最早的有关“络脉”病变的临床医案，如“气鬲病”案云：“诊其脉，心气也，浊躁而经也，此络阳病也……故烦满食不下，则络脉有过，络脉有过则血上出，血上出者死。此悲心所生也，病得之忧也。”淳于意所言“络脉有过”是情志所伤，气机失常引致的血行紊乱，属脉络之病。