桂枝去芍药加附子汤证案

王某，男，53岁。1984年12月6日就诊。

素体阳虚，患冠心病经年，入秋则感胸闷，寒冬必发胸痹。前日天气阴霾，胸闷气短加剧，继则胸痛彻背，喘息不能平卧。心电图示：完全性右束支传导阻滞。查：面色暗滞，口唇青紫，形体肥胖，舌质淡，苔薄白，舌下赤络暗紫粗长多束，脉沉细而弱。

此患者素体阳虚，胸阳不足，时值寒冬，寒凝气滞，故脉不畅。诚如《医门法律》所云：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴邪得以乘之。”故予桂枝去芍药加附子汤治之。

处方：桂枝15g，制附子30g（先煎沸15min），炙甘草12g，生姜10g，大枣10g。水煎服。

4剂后胸痛大减，喘息平。于原方制附子减量为12g，加生脉饮：红参10g，麦冬30g，五味子10g；一味丹参饮：丹参30g。以冀心阳得煦，心阴得濡。

续服8剂，诸证豁然若失。予原方半量续服。

解读：患者患冠心病经年，年过半百，且素体阳虚，肾气衰败，加之严冬感寒，阴寒之邪乘虚侵入，寒凝气滞，痹阻心脉，而胸痹加剧，诸症见著。首诊予以《伤寒论》之桂枝去芍药加附子汤，方中之桂枝去芍药汤，功在调和营卫，温经复阳。用大剂量附子，取其功善峻补下焦之元阳，而逐在里之寒湿，又能外达肌腠，散在表之风寒，今用治疗胸痹，取其助阳化气，强心复脉之效。待胸痛大减后，合入《内外伤辨惑论》之生脉饮、丹参散之味，功于益气养阴，活血通脉，此即景岳“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”之谓。