瓜蒌薤白逐瘀汤证案

贾某，男，62岁，莱阳药材公司药工。1974年10月16日就诊。

往有高血压（高时可达180/110mmHg）、动脉硬化、冠心病史。血液生化检验示：胆固醇8.37mmol/L。心电图示：窦性心动过缓，窦性心律不齐，右束支传导阻滞（完全性），左心室高电压。1年前因饮酒吃花生米，胃脘处时有烧灼感，胸脘疼痛，经服中药后好转。昨日又饮酒吃花生米，病情复发。左乳膺下开始刺痛，继而右下肢后侧疼痛，双上肢及头部无感觉。舌质赤降，苔薄白，脉双关弦。

予瓜蒌薤白白酒汤合血府逐瘀汤加减。

处方：瓜蒌15g，薤白10g，柴胡10g，当归12g，赤芍10g，桃仁10g，红花10g，枳壳10g，川芎10g，桔梗10g，牛膝15g，郁金10g，丹参20g，党参15g，夏枯草10g，陈皮10g，茯苓10g，元胡12g，香附12g，炙甘草10g。水煎服。

11月8日，服药20剂，左乳膺疼痛消失，右下肢疼痛亦基本消失，胆固醇降至5.28mmol/L，血压在150/90～140/80mmHg之间。仍予守方续服。

处方：瓜蒌12g，薤白10g，柴胡10g，丹参30g，槐米15g，夏枯草30g，桃仁12g，红花10g，当归15g，赤芍12g，桔梗10g，牛膝12g，五灵脂10g，鸡血藤15g，佛手10g，茯苓12g，草决明30g，生姜3片，大枣4枚。水煎服。

12月3日，续服汤剂20剂，胸痹未发，血压降至140/80mmHg。嘱以每日托盘根、槐米、草决明各10g，代茶饮。

解读：冠心病由冠状动脉壁粥样斑块引起管腔狭窄或闭塞，产生冠状动脉血液循环障碍，心肌缺血缺氧所致。此即《内经》“心痹者，脉不通”之谓也。隐性冠心病临床虽无症状，但可突发心绞痛或心肌梗死，亦可渐变为心肌硬化，严重患者可猝发严重心律失常或心搏骤停致猝死。故冠心病的早期发现及治疗尤为重要。

冠心病，属中医学“胸痹”“心痛”的范畴。文献史料，源远流长，《黄帝内经》首发其端，并有心痛、心痹、厥心痛、真心痛、久心痛、猝心痛、心疝暴痛等名称。其缜密观察和精确记述，与现代医学病理反应，症状体征相侔。至今仍不失其科学实用价值，殊属难能可贵。《素问·脏气法时论》云：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛；虚则胸腹大，胁下与腰相引而痛。”《灵枢·厥病》篇云：“厥心痛，与背相控，善瘛，如从后触其心。伛偻者，肾心痛也……厥心痛，腹胀胸满，心尤痛甚，胃心痛也……厥心痛，痛如以锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也。”《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干，善噫，厥气上则恐。”综上所述，符合心绞痛出现的心胸胁下闷痛、刺痛并放射至肩背及两臂内侧的症状。并指出冠心病脉不通的脘腹胀满，突发作喘等候，已明确表明本病的胃肠道、呼吸道表现，临证当明鉴之。

清·何梦瑶《医碥》云：“须知胸为清阳之分，其病也，气滞为多。”本案患者为单职工，家在农村，故多有恚怒思虑之事。肝主疏泄，性喜条达。若恚怒伤肝，思虑伤心，必致肝气郁滞，心气郁结，心脉痹阻，发为胸痹、心痛。此亦“清阳之分”“气滞”之由也。故治宜宣痹通阳，化痰泄浊，佐以理气导滞，活血化瘀之法。吉忱公以《金匮要略》瓜蒌薤白白酒汤以通阳散结，豁痰下气；以《医林改错》血府逐瘀汤理气导滞，活血化瘀；《丹溪心法》越鞠丸乃行气解郁之代表方，以治六郁之积。故诸方合用，今名“瓜蒌薤白逐瘀汤”，于是，血府得通，六郁得解，则胸痹得除，血压趋稳。故虽有“医之有案，如弈者之谱，可按而复也”。然公之此案，不可“按而复”之，而学者要“善悟其妙，而以意通之”。