六、典型病案

病案1

葛某，女，35岁。初诊时间2012年10月9日。

主诉：小腹痛1个月，B超发现盆腔包块2天。

初诊：患者近1个月自觉小腹疼痛，呈持续性，无发热恶寒，于当地医院静脉点滴抗生素后，腹痛减轻。现仍感小腹隐痛，时作时止，劳累后加重，偶感腰痛，白带色黄，有异味，大便正常。两天前B超发现盆腔包块，遂来诊。1年前因盆腔脓肿于当地医院行盆腔脓肿切开引流术，月经7/25～26天，量中，色暗红，有血块。2012年行无痛人工流产术后，月经3～5/35天，量、色、质同前。末次月经（LMP）：2012年10月1日。G4P1L1A3，工具避孕，纳眠可，二便调。舌淡暗，有瘀点，苔薄黄腻，脉细涩。妇科检查：外阴正常；阴道通畅，见中等量黄色分泌物，宫颈轻度糜烂，触血（+）。宫体后位，大小正常，活动可，伴轻度压痛。附件：左侧附件区触及约4cm×3cm大小的包块，活动度差，边界不清，压痛明显，右侧附件轻度增厚压痛。检查B超示：宫体左侧探及一4.3cm×3.5cm大小的非均质性包块反射，子宫直肠陷凹内探及4.5cm×3.0cm的液性暗区。结论：①盆腔包块（炎性）；②盆腔积液。女性肿瘤系列各项均正常。

中医诊断：慢性盆腔炎；癥瘕。

西医诊断：慢性盆腔炎；盆腔炎性包块。

辨证分型：湿热瘀阻。

治法：活血散结，清热利湿。

处方：①丹参30g，当归12g，连翘12g，赤芍12g，白芍12g，香附12g，益母草18g，皂角刺12g，败酱草18g，鸡内金12g，冬瓜仁12g，茯苓15g，薏苡仁15g，浙贝母12g，牡蛎30g（先煎），制鳖甲12g（先煎），炙甘草6g。14剂，水煎服，日1剂。药渣外敷小腹部加神灯理疗，30分钟，每日2次。②连翘15g，丹参30g，赤芍15g，皂角刺12g，红藤30g，败酱草18g，制乳香12g，制没药12g，延胡索18g，透骨草12g。10剂，水煎浓缩至150mL，保留灌肠，每日1次，10日为1疗程。

二诊（2012年10月23日）：用药后，腹痛明显减轻，偶有小腹刺痛，白带正常，腰痛，纳眠可，二便调。舌淡暗，有瘀点，苔薄黄腻，脉细涩。

处方：上方加车前草12g，生山楂15g。14剂，水煎服，日1剂，经期停服。继用药渣外敷加神灯理疗，30分钟，每日2次。灌肠方继用，经期停用。

三诊（2012年11月17日）：小腹疼痛已愈，白带正常，仍腰痛，纳眠可，二便调。舌淡暗，有瘀点，脉细涩。LMP：2012年10月30日，量、色、质同前。今日检查B超示盆腔包块（2.8cm×2.2cm）。

处方：二诊方加玄参12g。14剂，水煎服，日1剂。继用药渣外敷加神灯理疗，30分钟，每日2次。灌肠方继用，经期停用。

四诊（2012年12月29日）：患者因工作繁忙未就诊，自行按11月17日治疗方案用药30天，经期停用。现无腹痛，无腰痛，白带正常，纳眠可，二便调。LMP：2012年11月30日，量、色、质同前。舌淡暗，有瘀点，脉细涩。今日检查B超示：子宫附件无异常。后随访1年，未复发。

按：慢性盆腔炎、癥瘕是妇科常见病。常见的病因病机有气滞血瘀、痰湿凝滞。本患者的病机为湿热瘀阻。患者素体脾虚，或饮食不节损伤脾胃，脾失健运、湿浊内停，加之经期产后，瘀血未尽之时，感受湿热之邪，湿热与血搏结，湿热瘀结，日久而成癥瘕。瘀阻冲任，不通则痛，故见腹痛。湿热下注，带脉失约，故带下量多，色黄，有异味。以丹参、赤芍为君药，并重用丹参，取其活血祛瘀之力，疏通冲任气血之功，祛除本病瘀血阻滞胞络之下腹胀痛或刺痛。赤芍能清热凉血，可泄肝火、清血热，对瘀久化热可以起到预防及治疗的作用。连翘、皂角刺、败酱草、冬瓜仁、薏苡仁、茯苓共为臣药。连翘，味淡，微苦，性凉，功善清热解毒，消肿利湿。制鳖甲、生牡蛎、浙贝母、鸡内金软坚散结。气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，故又以香附疏肝理气，以增强活血祛瘀之力。白芍缓急止痛。益母草、当归活血化瘀，软坚散结。以上诸药，共为佐药。炙甘草益气健脾，调和诸药，为使药。诸药合用，平补阴阳，气血同治，寒热平调，攻补兼施，充分体现扶正而不敛邪，祛瘀而不伤正，虚实、气血兼顾的配伍特点。二诊加车前草清热利湿，山楂活血化瘀。三诊加玄参，合生牡蛎、浙贝母软坚散结。

病案2

王某，女，56岁。初诊时间2014年5月5日。

主诉：右下腹隐痛1个月余。

初诊：近1个多月感右下腹隐痛，无腰痛，白带不多，无其他不适。绝经6年，无阴道流血及排液。纳眠可，小便调，大便干。舌暗红，苔薄腻，脉沉涩。妇科检查：外阴正常，阴道通畅，宫颈萎缩，宫体前位，略小，活动可，伴轻度压痛；右侧附件区触及一约7cm×8cm大小的包块，活动度差，边界不清，压痛明显，左侧附件未及明显异常。2008年因附件囊肿于齐鲁医院行“右侧输卵管+左侧输卵管系膜内结节切除术”，术后病理：左侧输卵管系膜符合副中肾管囊肿，右侧输卵管系膜符合卵巢冠中肾小管囊肿，右输卵管轻度充血及慢性炎症。2014年3月27日B超检查示：宫体后方探及一囊性暗区，形态不规则，无包膜，大小约10.6cm×7.2cm×4.2cm，内透声好。超声诊断：盆腔包块，建议盆腔CT进一步检查。肿瘤系列示：各项均正常；2014年4月1日于山东省立医院检查盆腔CT示：符合子宫右后方包裹性积液，并慢性炎症。

中医诊断：慢性盆腔炎；癥瘕。

西医诊断：慢性盆腔炎；盆腔包块。

辨证分型：痰瘀互结。

治法：活血散结，化痰利湿。

处方：①益母草15g，茯苓18g，海藻12g，赤芍9g，醋鳖甲12g（先煎），蒲黄15g（包煎），五灵脂12g（包煎），龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎），党参18g，炙黄芪18g，炒白术12g，醋香附9g，陈皮9g，丹参18g，生薏苡仁18g，皂角刺9g，车前草12g，延胡索18g。14剂，水煎服，日1剂。②中成药予康妇消炎栓。

二诊（2014年5月21日）：右下腹隐痛较前减轻，偶感小腹阵发性抽掣样疼痛。纳眠可，尿液中有泡沫，大便调。舌暗红，苔薄腻，脉沉涩。尿常规：潜血（++），2014年3月双肾B超：未见明显异常（未见单）。

处方：上方去丹参，加三七粉3g（冲服），制没药6g，白茅根15g。28剂，水煎服，日1剂。

三诊（2014年6月20日）：现无小腹痛，尿中泡沫减少。纳眠可，二便调。舌暗红，苔薄腻，脉沉涩。检查B超：宫体后方探及一囊性包块，大小约5.7cm×4.2cm×2.0cm，边界清，内透声好。

处方：上方生薏苡仁改为30g，炒白术改为18g。28剂，水煎服，日1剂。

四诊（2014年7月18日）：现小腹无不适。纳眠可，二便调。舌暗红，苔薄腻，脉沉涩。尿常规：潜血（+）。

处方：上方去制没药，白茅根改为18g。28剂，水煎服，日1剂。

五诊（2014年8月18日）：服药后，偶感小腹坠胀。纳眠可，二便调。舌暗红，苔薄腻，脉沉涩。今日检查B超：宫体后方探及一囊性包块，大小约2.2cm×1.5cm×1.0cm，边界清，内透声好。

处方：上方加泽泻12g。28剂，水煎服，日1剂。

六诊（2014年9月16日）：服药后无不适。纳眠可，二便调。舌暗红，苔薄白，脉沉涩。尿常规：潜血（-）。

处方：上方加当归12g，川芎12g。28剂，水煎服，日1剂。

七诊（2014年10月15日）：服药后无不适。纳眠可，二便调。舌暗红，苔薄白，脉沉涩。检查B超示：子宫及双侧附件未见明显异常。

处方：上方继服。14剂，水煎服，日1剂。半年后行B超检查示：子宫及双侧附件未见明显异常。

按：瘀血阻滞是慢性盆腔炎的核心病机。瘀血停蓄体内，引发一系列的病理演变。瘀血留滞于体内，必然影响局部气血运行，气机的升降出入紊乱，水液代谢障碍，水液停蓄凝聚而成痰饮，痰瘀互结，凝聚坚结，终成癥瘕。本患者辨证为痰瘀互结。益母草为君药，辛、苦，微寒，归肝、心、膀胱经，能活血调经，利水消肿，清热解毒。《本草汇言》曰：“益母草，行血养血，行血而不伤新血……诚为血家之圣药也。”茯苓、牡蛎、龙骨、醋鳖甲、海藻为臣药。茯苓甘、淡，微寒，入脾、胃、肺经，能化痰祛湿，健脾以除坚积，《用药心法》云：“茯苓，淡能利窍，甘以助阳，除湿之圣药也。”茯苓亦可宁其心，安其神。龙骨入心，以镇心安神见长。牡蛎，咸、涩，微寒，能化瘀散结，清热益阴，潜阳，固涩，直入血室。醋鳖甲“主心腹癥瘕坚积”，入肝脾血分，通血脉，散结，消癥，有滋阴潜阳、软坚散结之效。海藻活血散结。赤芍、失笑散、香附、延胡索、丹参、陈皮、生薏苡仁、皂角刺、车前草为佐药。失笑散为祛瘀止痛之圣方，具有改善血液流变学及收缩子宫的作用。香附为血中气药，能舒肝理气止痛。又加以陈皮行气止痛，与香附共为佐药，气行则血行。延胡索理气止痛。丹参活血祛瘀，疏通冲任气血。生薏苡仁、车前草清热利湿。皂角刺活血排脓。党参、黄芪、白术益气健脾，合茯苓有四君子汤之义，以治其本虚，并有“养正积自除”之意。诸药合用，以达活血化瘀、化痰祛湿于软坚散结之中，兼具定痛之功。二诊加三七粉祛瘀止血，白茅根凉血止血，制没药活血止痛。三诊加薏苡仁、白术健脾利湿。五诊加泽泻利水消肿。六诊加当归、川芎活血利水。

病案3

梁某，女，32岁。初诊时间2013年2月17日。

主诉：右下腹隐痛1个月，未避孕未再孕2年。

初诊：患者近1个月感右下腹隐痛，时作时止，夫妇同居，性生活正常，未避孕未再孕2年。既往月经5～7/30天，量中，色红，有血块。LMP：2013年2月10日，量、色、质同前。现感腰痛、乏力。纳眠可，二便调。舌暗红，苔薄白，脉沉涩。2008年于孕40天时行药物流产，2个月后因腹痛发热诊断为急性盆腔炎，给予抗生素治疗1周。2010年3月因异位妊娠于齐鲁医院行保守治疗。2013年1月16日于齐鲁医院行子宫输卵管造影示：子宫形态正常，右侧输卵管迂曲上举，造影剂弥散欠佳，左侧输卵管上举，弥散欠佳。结论：双侧输卵管通而不畅。2013年1月24日齐鲁医院B超监测排卵：卵泡2.0cm×1.8cm。抗体五项正常。优生四项正常。男方精液常规正常。妇科检查：外阴正常；阴道通畅；宫颈光滑；宫体后位，大小正常，压痛（+）；附件：右侧增厚，压痛（+），左侧触及条索，无压痛。

中医诊断：慢性盆腔炎；不孕症。

西医诊断：慢性盆腔炎；继发性不孕症。

辨证分型：血瘀肾虚证。

治法：活血化瘀通络，兼以补肾。

处方：①当归12g，赤芍12g，白芍12g，连翘12g，香附15g，延胡索18g，丹参30g，皂角刺12g，鸡内金12g，王不留行12g，蜈蚣1条（研末冲服），穿山甲3g（冲服），路路通12g，柴胡12g，蒲黄12g（包煎），败酱草18g，续断18g，木香12g，菟丝子15g，炙甘草6g。14剂，水煎服，日1剂。②药渣外敷小腹部加神灯理疗，30分钟，每日2次。③连翘15g，丹参30g，赤芍15g，皂角刺12g，红藤30g，败酱草18g，制乳香12g，制没药12g，延胡索18g，透骨草12g，10剂，水煎浓缩至150mL灌肠，每日1次。10日为1疗程，经期停用。

二诊（2013年3月4日）：用药后，腰痛明显减轻。纳眠可，二便调。舌暗红，苔薄白，脉沉涩。

处方：上方加三棱6g，莪术6g。14剂，水煎服，日1剂，经期停服。继用药渣外敷加神灯理疗，30分钟，每日2次。灌肠方10剂继用，经期停用。

三诊（2013年3月23日）：小腹疼痛已愈，白带正常。纳眠可，二便调。LMP：2013年3月13日，量中，色红，无血块，无经行不适。舌暗红，苔薄白，脉沉涩。

处方：①上方继用，加党参15g。20剂，水煎服，日1剂。继用药渣外敷加神灯理疗，30分钟，每日2次。②灌肠方10剂继用，经期停用。

四诊（2013年4月18日）：现无腹痛，白带正常。纳眠可，二便调。LMP：2013年4月12日，量、色、质同前，无经行不适。舌暗红，苔薄白，脉沉涩。

处方：①上方继用，20剂。水煎服，日1剂。继用药渣外敷加神灯理疗，30分钟，每日2次。②灌肠方10剂继用。③下次月经干净3～7天行子宫输卵管造影术。

五诊（2013年5月24日）：停经43天，自查尿HCG（+），检查B超示：早孕（符合5孕周）。后经随访，于2014年1月22日剖宫产一女婴。

按：患者多因经行产后摄生不慎，外邪乘虚而入，与血相搏，日久成瘀，瘀阻胞脉，不通则痛，故见腹痛；胞脉瘀阻，精卵不能结合，故发为不孕；流产伤肾，加之久病及肾，肾虚则腰痛。治以活血化瘀通络，兼以补肾。慢性盆腔炎采用中药综合疗法，效果较单一疗法好。中药保留灌肠，药物直接进入直肠后，经静脉丛吸收，可提高盆腔中的血药浓度，也可直接作用于病灶局部，从而解除粘连和促进炎症吸收。方中丹参、赤芍、炮山甲为君药，活血化瘀，通利经络，调畅冲任气血；且赤芍能清热凉血，防瘀久化热。当归补血行血，菟丝子、川断平补肝肾，连翘、皂角刺、败酱草解毒消肿、清利湿热、清解血中之余毒。以上六味为臣药，取扶正祛邪、活血补肾之效。王不留行、路路通、生蒲黄、蜈蚣通经络，利血脉，增强活血化瘀之力，醋香附、柴胡、白芍、醋延胡索疏肝理气、柔肝止痛，木香、炒鸡内金理气和胃，皆为佐药。炙甘草调和诸药，为使药。二诊口服方加三棱、莪术以加强活血化瘀之功。三诊加党参以防化瘀药物久服伤气。

病案4

王某，女，34岁。初诊时间2014年4月4日。

主诉：小腹隐痛、未避孕未孕8年。

初诊：患者近8年来小腹部隐痛，有冷感，腰部酸坠。夫妇同居，未避孕未孕8年。既往月经规律，3～5/28～30天，量少，色暗，经行腹部隐痛。LMP：2014年3月28日，量、色、质同前。现偶感小腹部隐痛，腰骶冷痛。纳可，眠一般，小便频，大便调。舌暗红，苔白腻，脉沉迟。G0。男方精液常规正常。2010年7～8月有两次体外受精-胚胎移植（IVF-ET）失败史。2012年10月因双侧输卵管积水于当地医院行腹腔镜下盆腔粘连松解+子宫输卵管通液术，术后示：双侧输卵管通畅，优生四项、生殖抗体等化验结果未见明显异常。患者欲求中医药调理后，酌定下次IVFET。妇科检查：外阴正常；阴道通畅；宫颈光滑；宫体前位，大小正常，活动可，压痛不明显；附件：右侧附件区未及明显异常，左侧附件略增厚压痛。检查B超示：子宫及双附件未见明显异常。

中医诊断：慢性盆腔炎；不孕症。

西医诊断：慢性盆腔炎；原发性不孕症。

辨证分型：寒湿凝滞兼肾虚证。

治法：祛寒除湿，补肾活血止痛。

处方：①当归12g，赤芍12g，白芍12g，延胡索15g，茯苓12g，香附12g，皂角刺12g，苍术12g，乌药6g，鸡内金12g，丹参30g，皂角刺12g，菟丝子15g，川断30g，王不留行12g，路路通12g，百合12g，炙甘草6g。10剂，水煎服，日1剂。药渣外敷小腹部加神灯理疗，30分钟，每日2次。②连翘15g，丹参30g，赤芍15g，皂角刺12g，乌药3g，制乳香12g，制没药12g，延胡索18g，透骨草12g。10剂，水煎浓缩至150mL保留灌肠。每日1次，10日为1个疗程。上方案经期均停药。

二诊（2014年4月17日）：服药后，腹部冷痛较前减轻。纳眠可，二便调。舌暗红，苔白腻，脉沉迟。处方：①上方加制鳖甲12g（先煎），薏苡仁18g，茯苓改为18g。14剂，水煎服，日1剂。②灌肠方10剂，继用。

三诊（2014年5月1日）：服药后，小腹冷痛减轻。LMP：2014年4月27日，5天净，量较以前增多，色略暗红，质可，经行腹痛较前减轻。舌暗红，苔白腻，脉沉迟。上方去薏苡仁，加川牛膝18g，阿胶11g（烊化），鹿角胶12g（烊化），胎盘粉3g（冲服）。继服7剂。

四诊（2014年6月3日）：停经37天，尿妊娠试验阳性。嘱患者注意饮食、休息，慎重养其胎。

按：患者素体阳虚，下焦失于温煦，水湿不化，日久湿从寒化，则寒湿内结，阻滞气血，寒凝瘀滞胞宫胞脉，不通则痛，冲任虚寒，胞宫失煦，且肾主生殖，肾虚致其不孕。寒凝血滞，故月经量少，色暗；寒伤阳气，阳气不振，腰为肾之府，肾虚腰府失荣则腰骶冷痛、小便频数。患者通过多次IVF-ET治疗，非但没有妊娠，反而加重了病情，在多次超促排的情况下，干预正常的排卵、孕育功能，损伤了人体元气、阴精，导致肾中精气亏虚，出现小腹隐痛、有冷感等一系列症状。在身体极度虚弱的状况下，先天之本难以维系，气虚无力推动血液运行，血行瘀滞，阻于胞宫、胞络，加之心理上的失望忧愁，使肝气不舒，气滞于内，心气闭阻，气血运行失常，瘀于胞脉，致使胎孕难成。对于此类不孕症患者，可酌情应用血肉有情之品，如阿胶、鹿角胶、胎盘粉等，通补奇经以助子宫内膜发育。方中路路通可增强活血通络之功，可促排卵以助孕。方中丹参、赤芍为君药，活血化瘀，疏通冲任气血，且赤芍能清热凉血，防瘀久化热。当归补血行血；菟丝子、川断平补肾气；连翘、皂角刺、乌药活血散结，温肾散寒，行气止痛。以上皆为臣药，具扶正祛邪、活血补肾之效。王不留行、路路通通经络，利血脉，可增强活血化瘀之力；醋香附、白芍、醋延胡索疏肝理气、柔肝止痛；茯苓健脾利湿；百合滋阴宁心安神；炒鸡内金理气和胃，诸药皆为佐药。炙甘草调和诸药为使药。二诊加鳖甲、薏苡仁以滋阴潜阳，健脾利湿且有通利之性。三诊加阿胶、鹿角胶、胎盘粉、川牛膝以加强活血通络、引药下行之功，促进子宫内膜生长和卵泡发育。

病案5

李某，女，30岁。初诊时间2013年8月29日。

主诉：小腹胀痛2月余。

初诊：患者2013年6月因右侧输卵管妊娠行腹腔镜下“右输卵管开窗取胚术”，术后至今小腹胀痛，生气、劳累后加重。既往月经不规律，13岁初潮，8～12/28～30天，量多，色红，有血块，伴经行腹痛。LMP：2013年8月12日，10天净，量、色、质同前。患者平素情志抑郁，乳房胀痛。G2P1L1A1，工具避孕。纳眠可，二便调。舌暗红，苔薄，脉弦涩。妇科检查：外阴正常；阴道通畅，见中等量白带；宫颈光滑；宫体后位，大小正常，活动可，轻度压痛；附件：左侧附件区未及明显异常，右侧附件轻度压痛。检查B超示：子宫及双附件未见明显异常。

中医诊断：慢性盆腔炎；经期延长。

西医诊断：慢性盆腔炎。

辨证分型：气滞血瘀证。

治法：活血化瘀，理气止痛。

处方：①当归12g，连翘12g，赤芍12g，白芍12g，延胡索15g，香附12g，益母草18g，皂角刺12g，败酱草18g，鸡内金12g，三七粉3g（冲服），茜草12g，生蒲黄15g（包煎），炙甘草6g。14剂，水煎服，日1剂。药渣外敷小腹部加神灯理疗，30分钟，每日2次。②连翘15g，丹参30g，赤芍15g，皂角刺12g，红藤30g，败酱草18g，制乳香12g，制没药12g，延胡索18g，透骨草12g。10剂，水煎浓缩至150mL灌肠，每日1次，10日为1个疗程。

二诊（2013年9月20日）：用药后，小腹胀痛较前减轻，白带正常，腰痛。纳眠可，二便调。舌暗红，苔薄，脉弦涩。LMP：2013年9月10日，7天净，量较前略减少，色质可，经行腹痛较前略减轻。

处方：①上方加菟丝子15g，续断18g。14剂，水煎服，日1剂，经期停服。继用药渣外敷加神灯理疗，30分钟，每日2次。②灌肠方10剂，继用。

三诊（2012年12月17日）：患者因工作繁忙未就诊，自行按2013年9月20日治疗方案用药20天，经期停用。LMP：2013年12月6日，6天净，量、色、质可，小腹偶隐痛。现患者平素无腹痛，无腰痛，白带正常。纳眠可，二便调。舌暗红，苔薄，脉弦涩。今日妇科检查示：外阴正常；阴道通畅；宫颈光滑；宫体后位，大小正常，活动可，无压痛；附件：左侧附件区未及明显异常，右侧附件略增厚无压痛。2013年9月20日治疗方案继用30天，经期停用。后随访1年，无复发。

按：慢性盆腔炎、经期延长是妇科常见病。本患者的病机为气滞血瘀。患者素多抑郁，肝气郁结，气滞则血瘀，瘀阻冲任、胞宫，脉络不通，不通则痛，从而引发本病。经行气血变化急剧，瘀滞更甚，故经行疼痛加重；瘀血阻滞，血不循经，故经期延长、量多；肝脉不舒，气机不利，则乳房胀痛，情志抑郁。方中当归、赤芍为君。连翘、益母草、延胡索，香附为臣，化瘀行气止痛；三七、生蒲黄、茜草化瘀止血；鸡内金、败酱草、皂角刺清热利湿，散结排脓；白芍缓急止痛，共为佐药。炙甘草为使药，调和诸药。久病及肾，腰为肾之府，故腰酸，加菟丝子、续断补肝肾、强腰脊。