内分泌及新陈代谢性疾病

015　2型糖尿病

（消渴　气阴两虚，痰湿蕴阻）

【诊治实录】

王某，男，45岁，干部。2005年4月12日初诊。

自述患糖尿病两年多，曾在某西医三甲医院确诊，已行胰岛素治疗1年多。每日注射胰岛素36单位（每次12单位，每日3次），并于餐中服二甲双胍0.5g。现空腹血糖波动在8～10mmol/L之间，餐后2小时血糖14～16mmol/L。患者既往常在各种应酬中饮酒甚多，恣嗜肥甘。体态丰腴，活动较少。自从医院诊断为糖尿病后，已注意饮食及运动。治疗1年多，血糖仍居高不下，遂求中医治疗。

刻诊：体态臃肿，面黄不泽，神疲懒言，唇紫乏润，口干苦不欲饮。饥饿时胸腹灼热如炽火，大便时溏，小便清长，舌质红，苔黄微腻，脉濡缓。此气阴两虚，痰湿蕴阻，脾胃升降失司。治当益气养阴，清热除湿，标本兼顾。予东垣黄芪人参汤加减：

黄芪50g，人参20g，升麻10g，麦冬30g，五味子15g，苍术10g，白术10g，当归10g，陈皮10g，炙甘草6g，黄柏10g，黄连10g，葛根20g。水煎服，2日1剂。5剂。

嘱患者节饮食，禁烟酒，多运动。服中药期间，胰岛素用量递减，每日减少2单位，注意观察血糖变化。

二诊（4月23日）：患者神气渐佳，语言爽朗。述已遵医嘱服用中药10天，现胰岛素注射量已减至每日16单位，早晚各8单位。查空腹血糖7mmol/L，餐后2小时11.5mmol/L。胸腹灼热已减，大便渐实，尿量减少，舌红，苔薄白，脉弦缓。效不更方，仍用黄芪人参汤加减。

前方加黄精、山药、丹参各20g，水煎服，2日1剂。服5剂。

三诊（5月8日）：胰岛素已停用1周，病情更有好转，胸腹未再有灼热感。西药仍每次餐中嚼服二甲双胍0.5g。测空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖10.2mmol/L。唇舌红润，脉弦缓。续用东垣黄芪人参汤加减，作丸常服。处方：

生晒参150g，制黄芪200g，葛根200g，山药100g，麦冬150g，北五味子100g，当归80g，苍术80g，白术80g，陈皮（去白）40g，黄连60g，丹参100g，紫河车200g，枸杞子100g，三棱（醋炒）80g，莪术（醋炒）80g，神曲80g，炙甘草40g。

上药依古法炮制，混合研末，水泛为丸。每次服6g，日3次。忌酒、烟及辛辣厚味。

患者服丸药期间，身体偶有其他不适，亦来我处用中药调治。血糖测值多在正常高限。3月后，再按前方制作水丸1剂。2006年2月3日复查：空腹血糖5.78mmol/L，甘油三脂1.72mmol/L，胆固醇5.78mmol/L，其余各项指标均已正常，停药。随访2年，血糖稳定在正常高限，未见身体其他异常。

【临证思辨】

本例患者素嗜肥甘而少动，臃肿神疲，劳逸失度，为膏粱之人。口干苦，胸腹灼热如焚，舌红唇紫而干，是阴虚而内热炽盛；但大便溏薄，苔黄厚腻，脉濡缓，为内伤脾胃，气阴两虚，湿热蕴阻，升降失司，清浊相逆之候。

本例虽为内伤脾胃，气阴两虚，但湿热蕴阻，为虚中夹实，升降失司。选用东垣黄芪人参汤加减，意在益气养阴、清热除湿、标本兼顾。方中黄芪、人参为君，补脾益肺，防元气之耗散；麦冬、五味子为臣，清肺敛阴，救津液之消亡。佐白术治卑监，苍术平敦阜，二药合用，健脾燥湿益中土。陈皮、建曲行气消食，葛根升阳明之清气，黄柏泻相火之妄行，黄连泻心胃之积热，当归养血益脉，甘草益气和中。诸药合用，故能收益气生津、健脾行滞、升清降浊之效。二诊时，仍用前方，加山药、黄精助参芪健脾益气之功，丹参助当归活血益脉之力。三诊时，患者病情已显著好转，遂改用水丸以巩固疗效。水丸中加入紫河车、枸杞子益元补肾填精。三棱、莪术消积化滞，荡血中之浊瘀，此二味对饮食积滞、胸闷胁胀或有脂肪肝者其效甚佳。水泛为丸，意在缓图。十余年来，本人常用此方化裁，治疗糖尿病因于气阴两虚、湿热蕴阻者，多获良效。

016　高脂血症

（肥胖　痰湿蕴结，膏脂瘀积）

【诊治实录】

冉某，男，36岁，四川省南江县人。

因肥胖、身体超重，于2011年5月13日来诊。

患者曾在广东某地长期从事建筑管理及工程承包。3年前身体开始发胖，血脂增高，心前区不适。在当地西医院多次住院治疗，效果不佳。1个月前住院期间，血脂检查为：总胆固醇（TC）6.48mmo1/L，甘油三脂（TG）2.6mmo1/L，高密度脂蛋白（HDL-C）1.80mmo1/L，低密度脂蛋白（LDL-C）4.64mmo1/L。出院诊断：①高脂血症；②动脉粥样硬化；③冠心病；④脂肪肝。虽长期服用去脂类西药，控制饮食，但血脂不减，体重已增至90kg。遂由粤返川，寻余诊治。

刻诊：肥胖，纵腹垂腴，倦怠乏力，行动迟缓，动则息促。胸闷脘胀，时作隐痛。心下痞，大便黏滞不爽，日三四行，溺色黄。舌质淡紫，舌边有瘀点，苔白微腻，脉沉濡而缓。此为痰湿蕴结，膏脂瘀积，痹阻胸阳。治当调理脾胃，升清降浊，消积行滞。予加减平胃散治之：

苍术20g，厚朴20g，陈皮10g，泽泻10g，人参20g，制黄芪30g，黄精30g，丹参20g，三棱15g，莪术15g，山楂30g，山甲珠（研服）10g，虎杖30g，炙甘草10g。水煎服，2日1剂。5剂。

二诊（5月23日）：痛减痞消，胸中豁然，神气转佳，体重未减。舌苔薄白，脉濡缓。其治仍以调理脾胃，消积化滞为法。

用前方加甘松15g，黄连10g。水煎服，2日1剂。7剂。

三诊（6月9日）：病情大有好转，体重已减至85kg，神气亦佳，行走已不觉胸闷心悸，舌质紫暗，仍有瘀点，苔薄白，脉弦缓。仍以健脾化痰、消积行瘀为法，予平胃散合六君子汤加减。处方：

人参10g，制黄芪30g，茯苓20g，陈皮10g，姜半夏10g，苍术10g，白术10g，厚朴15g，丹参20g，三棱10g，莪术10g，虎杖20g，炒山楂30g，荷叶15g，黄精20g，葛根20g，山甲珠（研服）10g，制首乌20g，炙甘草10g。水煎服，2日1剂。10剂。

四诊（7月7日）：病情更有好转，神清语朗，面色红润，体重减至83kg，较初诊所见，判若两人，胸闷、脘痞、便溏诸症悉退。化验肝功、肾功均正常。血脂TC5.70mmo1/L，TG2.0mmo1/L，HDC-C1.8mmo1/L，LDL-C3.2mmo1/L。腹部彩超示肝脏有少量脂肪沉积。患者拟离川返粤工作，遂调制蜜丸1剂，带回服用。处方：

生晒参150g，蜜制黄芪150g，炒白术80g，苍术（米泔水炒）80g，黄精100g，炒山楂150g，三棱（醋炒）60g，莪术（醋炒）60g，葛根100g，荷叶80g，山甲珠60g，厚朴60g，陈皮60g，姜半夏60g，丹参100g，檀香60g，砂仁60g，茺蔚子60g，炙甘草40g。研末，炼蜜为丸。每服10g，1日3次。3个月后，逐渐减量，直至停药。

12月10日患者来电告知，血脂及其他理化检查均已正常，体重稳定在80kg左右，未再出现胸区不适，已恢复正常工作。停药，随访至今，未再复发。

【临证思辨】

本例患者，首诊所见，体态肥胖，纵腹垂腴，身体沉重，体重已达90kg。神疲懒言，胸闷脘胀，动则息促不安，大便黏滞不爽。舌淡紫有瘀点，苔白微腻，脉沉濡缓。皆因饮食不节、形神劳倦，脾胃受伤，元气受损，水谷精微不能运化，水湿痰浊凝聚，积为膏脂。清无以升，浊无以降，痹阻胸阳。故用平胃散加减，调理脾胃，升清降浊，清热行滞。方中苍术燥湿运脾，厚朴除湿散满，陈皮理气化痰；人参、黄芪、黄精补脾肺，益元气；山楂、穿山甲、三棱、莪术化痰行滞，消积除满；丹参活血；泽泻、虎杖清热利水，除湿泻浊。方中甲珠系穿山甲砂炒炮制而成，此药咸寒，入厥阴、阳明经。因其穴山而居，寓水而长，出阴入阳，通经入络，善治肝胃之积聚。本方用之，意在消积行滞，通瘀化浊，故服之病减。二诊时，仍用前方，加黄连泻心胃邪热而消痞，甘松解郁醒脾能除满。三诊时病情大有好转，体重已减少5kg。治用平胃散合六君子汤加减，健脾化痰，除湿散满，升清降浊，化瘀行滞。加葛根、荷叶助参芪升脾胃之清；首乌滋肝肾，益精血，补元气之虚弱。四诊时，神清语朗，几如常人，体重已减至83kg，血脂降低，各项检测指标均已显著好转。遂以前方增减，调制蜜丸，由川返粤服药3个月，获愈。本例患者，病始于饮食失节，劳欲过度，致令脾肾两虚，痰浊瘀阻，为虚中夹实。治当补泻并施，标本兼顾。本病治疗之始终，悉以扶元益气、调理脾胃之法，行化痰消积、行滞降浊之治，故竟全功。

017　甲状腺髓样癌术后复发

（瘿病　阴虚肝郁，痰瘀凝滞）

【诊治实录】

薛某，女，77岁，四川省巴中市南江县石板乡人。

因颈部肿块半年多，于2014年6月6日来诊。患者一年前颈部发现包块，并逐渐长大，在当地治疗无效，曾在广元市某三甲医院住院治疗，行针刺细胞学检查，确诊为“甲状腺髓样癌”。手术切除后拒绝化疗，返回当地调治。半年前左侧甲状腺区又出现肿块，生长迅速，渐至声音嘶哑，遂来我处中医治疗。

刻诊：左侧颈部喉结旁有一约3cm×5cm之肿块，质硬，表面不平，皮色不变，触之不痛，随吞咽时上下移动度小。左侧颈部有2个0.5cm×0.8cm之淋巴结肿大。颜面潮红，时有头痛，心悸不宁，声嘶不扬，喉间痰黏，吞吐不利，呼吸不畅，胸胁满闷。饮食量少，小便灼热，大便时溏。舌质紫暗，苔薄白，脉弦细数。证系阴虚肝郁，痰瘀凝滞。予海藻玉壶汤加减：

海藻（洗）20g，海带（洗）15g，玄参20g，浙贝20g，陈皮10g，连翘20g，姜半夏10g，青皮10g，当归10g，川芎10g，生地20g，茯苓10g，黄柏10g，黄药子15g，夏枯草20g，香附10g，煅牡蛎30g。水煎服，10剂。

另予小金胶囊10盒（四川省天基药业公司生产。规格：0.3g/粒×8粒/板×2板/盒），每次8粒，一日2次。

二诊（7月4日）：颈部肿块如前，胸胁满闷不舒，大便溏薄未减。夜间多梦易醒，右下肢发麻，尿少灼热，舌质紫暗，苔薄白，脉弦细数。仍以疏肝解郁，化痰散结为治。予《外科正宗》清肝解郁汤加减：

当归10g，生地15g，白芍15g，川芎10g，陈皮10g，茯苓10g，茯神10g，姜半夏10g，浙贝15g，桔梗10g，青皮6g，香附6g，夏枯草15g，远志6g，栀子6g，木通6g，甘草6g，黄药子10g，苏叶6g。水煎服，10剂。

另予小金胶囊10盒，每次服8粒，1日2次。

三诊（8月6日）：颈部肿块缩小，约2cm×3cm。睡眠渐佳，口苦咽干，舌脉同前。此阴虚肝郁，痰浊瘀凝，留滞络道。治见初效，仍当笃守养阴疏肝、化痰散结之法，予滋水清肝饮加减：

柴胡15g，当归10g，白芍15g，丹皮10g，栀子6g，茯苓10g，浙贝15g，生地15g，山萸肉10g，山药15g，泽泻10g，半夏10g，陈皮10g，夏枯草15g，香附6g，黄药子10g，甘草6g，全蝎10g，水煎服，10剂。

另予小金胶囊10盒，每次8粒，每日2次。

四诊（8月22日）：颈部肿块明显缩小，约1cm×2cm，触之不痛，颈淋巴结消散。面泽有神，语声畅扬。续用前方加减，小金丹改为每日1次，每次8粒。

五诊（10月5日）：颈部肿块更见缩小，约1cm×1cm，日前曾在医院复查全血及肝功能、肾功能、甲状腺功能，均未见异常，血降钙素（CT）＜14.3Pmol/L，自觉疲软乏力，口苦咽干，时有便溏，苔质淡紫，苔薄白，脉弦细。此气血不足，痰瘀未尽，虚多邪少。治宜缓调，予《医宗金鉴》香贝养营汤加减作丸：

人参100g，白术（炒）80g，茯苓80g，熟地200g（熬膏），当归80g，川芎60g，白芍（酒炒）80g，陈皮60g，香附60g，玄参60g，浙贝80g，桔梗60g，紫河车150g，三棱（醋炒）60g，莪术（醋炒）60g，全蝎60g，煅牡蛎100g，炙甘草50g。混合后研末，炼蜜为丸，丸重10g，每服1丸，日3次，停用小金丹胶囊。

两个月后，患者家人来告，颈部肿块消失，不能扪及，已停药。随访半年，颈部肿块未再复发，身无其他不适，能做家务劳动。

【临证思辨】

甲状腺髓样癌（Medullary thyroid carcinoma，MTC）实际上并非甲状腺癌，它来源于分泌降钙素的甲状腺滤泡旁细胞（又称C细胞）。这是一种神经内分泌细胞，与甲状腺滤泡细胞无关，其发病、诊断和治疗都独具特点。1959年，由Hazand等人首先提出将MTC作为一个独立的临床病理类型，其主要发病机制为RET原癌基因突变。RET蛋白属于受体酪氨酸激酶蛋白家族中成员，近年来发现RET原癌基因突变与多种疾病的发生、发展及肿瘤侵袭性等方面密切相关。甲状腺髓样癌（MTC）就是RET原癌基因突变所致，其恶性程度中等。MTC在临床上分为散发型和遗传型两类，以散发型多见，占MTC的75％～80％，多为中老年人。MTC的主要临床表现是单侧或双侧甲状腺肿大（非对称性），并逐渐出现心悸、颜面潮红、腹泻、消瘦，甚则发生声音嘶哑、呼吸不畅、吞咽困难、手足抽搐等症。手术切除是西医对MTC的首选治疗方法，其他如放疗、化疗、介入、药物及生物免疫治疗等，虽能取得一定疗效，但也很难避免癌肿的转移与复发。

本病属于中医“瘿病”“瘿瘤”“石瘿”“虚劳”等范畴。《外科正宗·瘿瘤论》云：“坚硬不可移者曰石瘿。”何以名“瘿”？《杂病源流犀烛》谓：“其皮宽，有似樱桃，故名瘿。”《说文解字》云：“瘿，颈病也。”《三因极-病证方论》云：“瘿多著于肩项……坚硬不可移者，名曰石瘿。”《金匮要略·血痹虚劳病》云：“人年五六十……若肠鸣，马刀夹瘿者，皆为劳得之。”中医认为，产生本病的病因病机是痰、浊、虚、瘀，为精血亏损，气滞血瘀，痰凝浊聚所致。正如《外科正宗》所云：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏、瘀血、浊气、痰滞而成。”其常见证型有气滞痰凝、阴虚肝郁、火郁毒聚、气血两虚等。但患者不同体质、不同阶段，有其不同的证候反应，故其治疗原则应是在审谛病机、辨别证候的基础上采取个体化的治疗。本例患者半年前已在某三甲医院确诊为甲状腺髓样癌并行手术切除。术后不久癌肿复发及颈部淋巴结转移，癌肿生长迅速并出现声音嘶哑等压迫症状。来我处就诊时，证系阴虚肝郁、痰瘀凝滞，故予《医宗金鉴》海藻玉壶汤加减。是方原为主治石瘿之用，旨在化痰软坚、行气活血、消瘿散结，加生地、玄参滋阴凉血，香附疏肝理气，黄药子清热解毒，牡蛎软坚散结。兼服小金胶囊，此药为清·王维德所著《外科证治全生集》所载小金丹的现代制剂。功能化痰散结，祛瘀通络。凡寒湿痰瘀，郁阻经络而成痰核流注、瘰疬、乳岩、横痃等病者皆可用之。病减后，继用《外科正宗》清肝解郁汤疏肝解郁、化痰散结；后用清·杨乘六《医宗己任编》之滋水清肝饮加减，滋阴补肾、疏肝清肝。诸方之用，皆随病情变化，因证而施。所用诸方悉皆加入黄药子、夏枯草，是病证结合，以利清肝解毒、散结消瘿。在中药治疗中，其所用小金丹甚为重要，共服小金胶囊40余盒，历时半年，这是一种治疗瘿瘤较为有效的古方制剂。功能攻坚散结，化瘀消瘿。方中草乌逐寒通经，地龙、五灵脂、没药、乳香活血通络、消肿止痛，当归益血，白胶香调气，墨炭化瘀，麝香通经开闭，木鳖子祛皮里膜外凝结之瘀毒。合而用之，功能化痰祛湿、散瘀通络、消肿散结，与辨证施治诸方结合使用，其效相得益彰，故服之瘿瘤渐消。后以《医宗金鉴》香贝养营汤加减，作丸缓调，以益气培元、养血调营为主，兼散未尽之痰瘀，扶正祛邪，以资巩固。半年后停药，颈部肿块消失，随访至今，未见复发，身体安和，能做家务。

018　痛风性关节炎

（热痹　湿热下注，痹阻关节）

【诊治实录】

陈某，男，48岁，四川省巴中市人。

患者因双脚踝关节反复疼痛一月多，加重三天，于2001年11月14日来诊。半年前曾有类似发作，在某西医院住院治疗，诊断为痛风、高脂血症。服秋水仙碱及丙磺舒、别嘌呤醇等药，治疗好转。1月前又见双脚踝关节及右第一跖趾关节疼痛，服西药治疗，时轻时重。3天前疼痛加剧，夜间尤甚，行走困难，日前服秋水仙碱一日总量已至5mg，痛仍未减。

刻诊：神清，面色红润，唇紫暗。右足第一跖趾关节红肿热痛。胸腹胀满，溺黄，大便黏滞不爽，舌淡苔黄腻，脉滑数。昨日曾在某医院做血液生化检查，结果为：血尿酸（UA）580μmO1/L，尿素氮（BUN）14.2mmo1/L，肌酐（CrB）142μmO1/L，总胆固醇（TC）6.62mmo1/L，甘油三脂（TG）1.92mmo1/L，高密度脂蛋白（HDL-C）1.82mmo1/L，低密度脂蛋白（LDL-C）4.2mmo1/L。中医诊断为热痹，系湿热下注，痹阻关节。患者痛不可忍，病势急，急则治标，当以清热除湿、宣痹止痛为要。予三妙散加味：

苍术20g，黄柏15g，牛膝10g，地龙20g，秦艽10g，威灵仙10g，白豆蔻仁10g，薏苡仁30g，苍耳子20g，丝瓜络20g，土茯苓30g，萆薢30g，滑石（包煎）15g，忍冬藤30g，防己6g，虎杖30g。水煎服，2日1剂，3剂。

二诊（11月20日）：服中药次日，关节疼痛即减。随后病情逐渐好转，右脚第一跖趾关节已肿消痛止。效不更方，再进前方3剂。三诊（11月27日）：患者踝关节疼痛已显著减轻。但自觉神疲乏力，胸闷不思饮食，大便黏滞不爽，日3次以上，溺色黄，舌红，苔薄黄，脉濡。此为脾虚痰湿蕴阻，予升阳益胃汤合四藤饮加减：

制黄芪30g，生晒参15g，白术10g，苍术10g，茯苓10g，泽泻10g，防风6g，羌活6g，半夏10g，独活6g，陈皮6g，黄连10g，黄柏10g，薏苡仁30g，车前草30g，忍冬藤20g，络石藤20g，鸡血藤20g，海风藤20g，炙甘草10g。水煎服，2日1剂，5剂。

四诊（12月10日）：患者下肢关节未再疼痛，精神转佳，胃纳亦可，大便已实，1日1次。溺色微黄，舌红苔薄黄，脉濡缓。化验复查：UA490μmo1/L，BUN12.5mmo1/L，CrB138μmol/L，TC6.20mmol/L，TG1.50mmol/L，HDL-C1.80mmol/L，LDL-C4.0mmol/L，各项指标均较前好转。病势已减，治用丸剂缓图，仍予东垣升阳益胃汤合四藤饮加减。前方加全蝎15g，地龙20g，山楂50g，虎杖30g。5剂，共研细末，炼蜜为丸，每丸10g，每次服1丸，日3次。3个月后，患者来告，关节未再作痛，各项生化检查指标基本正常。随访2年，未再复发。

【临证思辨】

本例为痛风及高脂血症患者，初诊时，双下肢踝关节及右足第一跖趾关节肿痛难忍，胸腹胀满、溺黄，大便黏滞不爽，舌苔黄腻，脉滑数。此为湿热下注，经络痹阻。因内郁之热，为外邪引发，“污浊凝涩”，始为肿痛。急则治标，当以清利湿热、宣痹止痛为要，用三妙散合薛生白治湿热蕴结之流通经络法。方中苍术、黄柏清热燥湿；牛膝下行，活血利关节。薛氏《湿热病篇》对湿热入侵经络脉隧中，选地龙、秦艽、薏苡仁、滑石、苍术、苍耳子、丝瓜络、威灵仙诸药清热燥湿，流通经络，宣痹舒筋。土茯苓、萆薢皆入肝胃，清热解毒，祛风除湿利关节。防己善走下行，能通利脉道祛风湿。诸药合用，共奏清热解毒、舒筋通络、宣痹止痛之功。服上方6剂后，肿消痛减，但神疲乏力、胸闷纳差、大便黏滞等诸多脾虚之候凸显。此病之产生，原本起于饮食失节，脾胃受伤，升降失司。湿浊邪毒下注关节，发为肿痛。痛既缓，当治其本，用东垣升阳益胃汤合宣痹四藤饮。方中人参、黄芪、茯苓、甘草益气健脾；苍术、防风、羌活、独活祛风燥湿，升清阳于上；半夏、陈皮、茯苓、黄连化痰热于中；泽泻、薏苡仁、车前草利湿浊于下；四藤祛风通络，舒筋宣痹利关节。此方行益气健脾之法，寓清热泻浊之治，标本兼顾，故竟全功。