桂枝加桂汤

病案

刁某，女，65岁，内蒙古呼和浩特清水河县人，于2012年2月23日入院。

主诉：活动后胸憋、气短10年，加重伴夜间呼吸困难1个月

现病史：患者自诉其于10年前每于劳累后出现胸憋、气短休息或口服丹参滴丸可好转，近1～2年不能耐受一般日常活动步行上二楼即气短明显，需休息缓解，1个月前患者上述症状加重并伴有心前区、后背、左手指针刺样放射痛及夜间呼吸困难，今为进一步诊治，就诊于我医院门诊，门诊以冠心病收入我科。病程中偶有头晕、头疼，无恶心、呕吐，无视物旋转感，无耳鸣无视物模糊，无晕厥及一过性黑蒙，无腹痛，有反酸烧心、嗳气无咳嗽，无发热，精神、饮食一般，小便正常，腹泻、便秘交替夜间睡眠差，需抬高枕头约45°才可入睡。

既往史：5年前在附属医院查胃镜提示：慢性浅表性胃炎，查肠镜提示：慢性结肠炎。否认高血压、糖尿病、冠心病病史。否认肝炎、结核、伤寒等传染病病史，无输血史，无食物、药物过敏史。近期未行预防接种。

个人史：出生于原籍，无疫水接触史及疫区生活史。无吸烟及饮酒等不良嗜好。无化学药物及毒物接触史，无冶游史。

月经及婚育史：已婚女性，17岁初潮，月经期4～7天，月经间隔28～30天，40岁绝经。17岁与一健康男子结婚，婚后生育两子均体健。

家族史：父母已故，自然死亡，兄妹均体健，否认家族性遗传性疾病。

体格检查：体温36.5℃，脉搏75次/分钟，呼吸20次/分钟血压130/85mmHg，余略。

检验及其他检查：入院后急查心肌梗死三项及心肌酶正常；颅脑CT未见异常，胸片：双肺间质性改变，心电图：窦性心律、心肌缺血腹部B超：脂肪肝，颈部血管彩超：双侧颈总动脉硬化、右侧椎动脉较左侧细，脑彩超：右侧大脑中动脉血流速度减低，心彩超：左心室舒张期顺应性减低，肝肾功能正常，血脂：总胆固醇7.02mmol/L甘油三酯2.07mmol/L，甲状腺功能正常，血沉：10mm/h，血常规正常

入院后诊断为冠心病心功能不全心功能II级，慢性浅表性胃炎，脑动脉硬化，高脂血症，慢性结肠炎。

治疗：硝酸异山梨酯扩冠、血塞通活血、泮托拉唑抑制胃酸。

2012年2月28日治疗后仍有胸憋、气短，她的主管医生胡医生请我开中药进行治疗。我去问诊于患者，患者述胸憋、气短夜间呼吸困难，并且特别指出每次胸憋、气短前先感觉有一股气从下腹部沿着肚脐往上走，然后上顶到上腹部，继而上腹部出现憋胀，后继续向上顶到胸部，继而胸部出现胸憋、气短，出现胸憋、气短后，继续向上顶，从咽喉到达口部，然后从口里不自觉地流出清水。上述特殊症状每日数次发作，尤其夜间多出现，已经有10余年；伴有后背发凉，全身怕冷，四肢自觉凉，无汗，睡眠差。饮食、二便正常，舌红苔稍白腻，脉沉滑。中医诊断为奔豚证。用药如下：桂枝15g，赤芍6g，吴茱萸6g，法半夏6g，党参6g，大枣6g，生姜5g，炙甘草3g，姜厚朴6g，炒苦杏仁6g茯苓6g，白术6g，5剂（颗粒剂），每次1包，每日2次，开水冲后搅匀，温服。

2012年3月2日二诊，患者服药后气短、上腹部憋胀和睡眠较入院前明显好转，上顶的次数减少为1日1次，口中再未流清水，后背发凉消失，仍有四肢凉，舌红苔稍白腻，脉沉滑处方：上方去法半夏加入附子6g，白芍9g，7剂（颗粒剂），每次1包，每日2次，开水冲后搅匀，温服。

2012年3月8日三诊，患者服药后气短、上腹部憋胀和睡眠明显好转，已经不再上顶，但仍感觉下腹部胀痛，口中未再流清水，仍有四肢凉，舌红苔白腻，脉沉滑右手寸脉大。处方：桂枝15g，茯苓9g，白术12g，吴茱萸9g，党参9g，黄芪15g，大枣6g，生姜5g，姜厚朴6g，炒苦杏仁6g，附子6g，白芍9g，醋三棱9g，当归9g，醋鸡内金9g，焦山楂9g，7剂（颗粒剂），每次1包，每日2次，开水冲后搅匀，温服。

患者在三诊治疗中于2012年3月10日因受凉出现头痛、流清涕、身痛，伴畏寒，得衣被可减。嘱加服“风寒感冒冲剂”，每次1袋，每日2次。

2012年3月12日四诊，患者加服“风寒感冒冲剂”后头痛、流清涕、身痛消失，但仍感觉下腹部胀痛，仍有四肢凉，舌红苔白腻，脉沉滑右手寸脉大。处方：桂枝15g，茯苓9g，白术12g，吴茱萸9g，当归9g，细辛3g，生姜15g，人参9g，姜厚朴6g，炒苦杏仁6g，赤芍9g，附子9g，鹿角胶9g，焦山楂9g，仙茅20g，锁阳20g，仙鹤草30g，制淫羊藿20g，7剂（颗粒剂），每次1包，每日2次，开水冲后搅匀，温服。

2012年3月21日五诊，患者因气短、上腹部憋胀和睡眠明显好转，感冒症状消失，而于2012年3月14日出院。本次就诊在门诊诊治。患者在门诊希望带药返回家里继续治疗。处方：四诊方14剂。

【讲解】奔豚气最早见于《难经·五十六难》，云：“肾之积名曰贲豚，发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时。久不已，令人喘逆，骨痿少气。”但《难经》未言治法。迨至张仲景在《伤寒论》则认识到奔豚气病是由于“烧针”后汗出，针处被寒及水饮所作而致，原文如下“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚气从少腹上冲至心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两”（《伤寒论》第117条）。《金匮要略》更提出奔豚与惊恐受寒水饮、肝郁化热有关。原文如下：“师曰：病有奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病，皆从惊发得之。师曰：奔豚病，从少腹起上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。奔豚气上冲胸，腹痛往来寒热，奔豚汤主之。奔豚汤方：甘草、芎、当归各二两半夏四两，黄芩二两，生葛五两，芍药二两，生姜四两，甘李根白皮一升，上九味，以水二斗，煮取五升，温服一升，日三夜一服发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。桂枝加桂汤方桂枝五两，芍药三两，甘草（炙）二两，生姜三两，大枣十二枚上五味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升。”从文献中我们看到“奔豚气”的主症是“从少腹起，上冲咽喉，发作欲死复还止”。治疗上分为寒、热两法，惊恐受寒，当用桂枝加桂汤肝郁化热，当用奔豚汤。本患者自诉胸憋、气短、夜间呼吸困难特别指出每次胸憋、气短前先感觉有一股气从下腹部沿着肚脐往上走，然后上顶到上腹部，继而上腹部出现憋胀，后继续向上顶到胸部，继而胸部出现胸憋、气短，出现胸憋、气短后继续向上顶从咽喉到达口部，然后从口里不自觉地流出清水。上述特殊症状每日数次发作（说明有缓解的时候），尤其夜间多出现，我们看患者说的是否与奔豚气的主症符合，但是奔豚的主症只是“上冲咽喉”，没有出现“从咽喉到达口部，然后从口里不自觉地流出清水这样的描述，这个症状出现是什么原因呢？我们再看桂枝加桂汤治疗的奔豚气的发病机制是心阳不足，下焦阴寒之邪上犯，为什么这个患者有“从咽喉到达口部，口里不自觉地流出清水”的临床表现呢？乃是阴寒之邪上犯的时候夹有寒饮了，再加用什么方子呢？看这个《伤寒论》的条文“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”和“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”，结合前文的吴茱萸汤证的解释，大家就知道为什么用吴茱萸汤了。

至于桂枝加桂汤中到底是加桂枝还是肉桂?中医大师岳美中认为是加桂枝，一则根据《伤寒论》“气从少腹上冲心……与桂枝加桂汤，更加桂二两也”，如果加肉桂，应云“当加”，不可云“更加”二则《伤寒论》有“其气上冲者，可与桂枝汤”，是桂枝原治气上冲证，若加重剂量，自可治气上冲之奔豚了。柯韵伯更赞扬此方说更加桂者，益火之阳而阴自平也。桂枝更加桂，治阴邪上攻，只在一味中加分两，不于本方内求他味，不即不离之妙如此。”从临床使用上看当加桂枝。