桂枝汤

病案1

5 2012年8月21日我值夜班抢救患者一夜，早上出现鼻塞，打喷嚏，流清鼻涕、如泉水般滴淌、丝毫不停，无奈之下，将卫生纸卷成卷塞双鼻孔中。我自觉恶风，回家路上被风一吹，感觉风把我吹透了，全身汗出，测体温为38℃，舌苔薄白，脉浮缓，既往有过敏性鼻炎，本次感冒诱发了。处方：桂枝9g，白芍9g，炙甘草6g，大枣6g，生姜5g，3剂（颗粒剂），每次1包，每日2次开水冲后搅匀，温服。早上9点开始服用第1包，11点服用第2包（第1剂服完），1剂后鼻子通畅，汗出减少，不打喷嚏，尤其是流清鼻涕顿止，但仍感觉怕风，下午继服1剂，到晚上症状全部消失。

【讲解】关于桂枝汤的条文《伤寒论》中非常多，我只挑选了两条，第12条原文如下：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”第13条原文如下：“太阳病，头痛、发热汗出、恶风，桂枝汤主之。”为什么是这两条呢？这两条比较典型地说明了桂枝汤的四大主症即：头痛、发热、汗出、恶风。也说明了桂枝汤证的发病机理：太阳中风。关于桂枝汤证的分析中医大家解读得非常多了，就不必重复了，建议大家看刘渡舟教授的《刘渡舟伤寒论讲稿》，认真读进去，大家就会有收获的。

柯琴在《伤寒附翼》中赞桂枝汤道：“为仲景群方之冠，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。”本方是由桂枝甘草汤和芍药甘草汤两个方子叠加成的，桂枝甘草汤重在补阳，芍药甘草汤重在滋阴，所以说它有“滋阴和阳”之功，它具有调和阴阳的作用，根据中医《内经》的关于营气和卫气运行的理论，我们可以用它治疗失眠。

我自己感冒时的服用方法是符合《伤寒论》中桂枝汤后的注解的，其注解曰：“上五味，咀三味。以水七升，微火煮取三升去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。如一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间。半日许，令三服尽。若病重者一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪臭恶等物。”如此大篇幅地叙述一个方的服法，这在仲景全著中是绝无仅有的，足见其重要性。总结一下，不外乎讲七个问题。

1.煎药方法

徐灵胎在《医学源流论》中说：“煎药之法，最宜深讲，药之效不效，全在乎此。”煎服桂枝汤，仲景要求“微火煮取”。对于解表药，我们常规的做法是使用武火（如银翘散中说，香气大出勿过煮，肺药取轻清，过煮则味厚而入中焦矣）。但桂枝汤中解表的桂枝、生姜因含较多的挥发性成分，大火煎易使有效浓度降低故而改以小火。用小火慢慢地煮药，有效成分就既可以充分析出又不致很快散失了。从这个意义上说，桂枝汤更接近于补益药剂张智民先生对此深有体会。他先前开桂枝汤，让患者武火煎，常常不效，后来醒悟道：“此条仲师明言，‘微火煮取’，知是武火不宜也。因桂枝、芍药质地多坚。故须文火慢煮；且水由七升熬至三升，亦示时间不急也。思至此，深悔向日读书不细，囿于解表剂煎法之俗套。”于是改成文火慢煮，往往应手而瘥。这就从临床实践的角度证明了桂枝汤煎法的重要性。

2.服药剂量

仲景说首剂要“服一升”。“一升”究竟有多少？是不是我们今天度量意义上的一升。恐怕还要详细考证。据柯雪帆等人根据古代衡器（权）和量器的直接核算，认为《伤寒论》和《金匮要略》的药物剂量问题应按1斤=250克，1两=15.625克（或缩减为15.6克），1升=200毫升计算。这样，“半日许，令三服尽”，再加上“啜热稀粥一升余”，也就已经800多毫升了。若“一日一夜服”，则全天24小时要服用3200多毫升，可见仲景用药剂量是很大的。

3.服药次数

仲景说服罢首次之后“须臾”，就要饮热稀粥。“须臾”，即一会儿、片刻的意思。“若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂”，这在临床上是可以给我们很大启发的，它道出了外感病的普遍的服药法则即早一点时间给药、多一些次数给药。《伤寒论》第14条桂枝加葛根汤后注道：“余如桂枝法将息及禁忌。”第20条桂枝加附子汤后云：“将息如前法。”第31条葛根汤后注：“余如桂枝法将息及禁忌。诸汤皆仿此。”第35条麻黄汤后云：“余如桂枝法将息。”等等，就予人以方法学的意义。

4.啜热稀粥

徐灵胎说：“桂枝本不能发汗，故须助以热粥。《内经》云谷入于胃，以传于肺。肺主皮毛，汗所从出，啜粥充胃气，以达于肺也。”刘渡舟也讲：“服药后要大口喝热稀粥一碗，一则可借谷气充汗源，一则可借热力鼓舞卫阳驱邪从汗解，此即所谓‘助药力’之法。”可见，啜热粥是为了充养胃气而资助发汗。张仲景顾护胃气的思想，于此可窥一斑。再从一般中药服用方法来看桂枝汤除发汗解肌外，也被广大医家普遍地认为是“和”“补”法的代表方剂。对于补药，通常我们是先服药后进食，以免影响药物有效成分的吸收，因此啜热稀粥法也符合这一规律。另外，为什么非要强调喝“热”粥。这要注意到太阳表虚证的实质。太阳表虚证的实质是营气、正气不足基础上的营卫不和，属虚证、寒证，故而不能用凉品，这与仲景治六经表证概用辛温之剂是同一个道理。仲景在什么时候用冷粥呢？在使用三物白散的时候。《伤寒论》第141条说：“病在膈上，必吐，在膈下必利，不利进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯。”进冷粥是“热者寒之”，纠其用药过强过刚偏盛之气。与桂枝汤比较，彼是同气相求，此则异气相克，二者有着霄壤之别，自不能相提并论。

5.取汗

啜粥与温覆的目的都是为了取汗。然“取汗之法，当取于自然，不宜急暴，但服以汤剂，盖令温暖，使得津津微汗，稍令久之，则手足俱周，遍身通达，邪无不散矣”。微微有汗，即可透送外邪，这是取汗的标准。汗出多了，则成漏汗，或许会产生亡阳之变。故张景岳谆谆告诫：“若一时逼之，致使如淋如洗，则急遽间胃气已达，而营气未周，反有不到之处，且恐大伤元气，非善法也。余尝见有子病者，其父母爱惜之甚，欲其速愈，且当温暖之令，覆以重被，犹恐不足，而以身压其上，子因热极呼叫，其父母曰：犹未也，须再出些方好。及许久放起，竟致亡阳而毙之是但知汗出何妨，而不知汗之杀人，此强发之鉴也。”这是景岳亲身经历得出的经验，十分宝贵。

6.中病即止

虽说桂枝汤被众多医家纷赞为“和”“补”之剂，但其基本功用还要落到一“汗”字上。既然是汗，过则免不了要损津伤正这就成“药复”为害了，凡事矫枉要掌握一个度，防止过正，过则犹不及了。

7.饮食禁忌

要注意两点。一是当疾病还在治疗过程中，凡对病情不适或可能导致病情加重的食物，都不食用；二是病情好转或痊愈后也不宜马上食用，以防“食复”。刘渡舟论说：“所忌食物则多属生冷油腻、不易消化或对胃有刺激的食品，因其伤害胃气，有损清阳之气故列为禁忌。这也反映了张仲景在临床治疗的各个环节均重视‘保胃气’的学术见解。”此言无疑颇为中肯。

病案2

2010年冬天比较冷，感冒的人非常多，我二姨（63岁）也感冒了她打电话告诉我感冒的症状，有头痛、怕冷（多穿衣服也不缓解测体温正常）、身上痛、无汗。因为我二姨和我不在一个城市里面我无法当面诊病，依据她说的症状，认为是麻黄汤证，处麻黄汤（麻黄9g，桂枝9g，杏仁6g，炙甘草3g）2剂，用手机发短信给她吃完了后我二姨说，怕冷、头痛、身上疼的症状消失了，但是现在出现其他的症状了，出汗、怕风、心慌（感觉心里面空荡荡的好像心被人揪住了的感觉），急处桂枝汤（桂枝9g，白芍6g，炙甘草6g，生姜2片，大枣3枚）2剂，服药后心慌、出汗、怕风的症状均消失了。我考虑心慌的症状出现应该是汗出过多伤及心阳所以减白芍的用量。

【讲解】张锡纯先生在《伤寒论讲义》“太阳病桂枝汤证”中曾云桂枝汤证是“外感之风直透卫而入营，其营为风邪所伤”。并指出“推原其卫气不能卫护之故，实由于胸中大气之虚损”。我在临证中常用桂枝加厚朴杏仁汤加升陷汤加减治疗虚人冬季外感后引发的心功能不全，具体医案见下面升陷汤的医案，这样治疗的思路来源于此。使用桂枝汤的目的在于驱除外邪并调和营卫，同时补充胸中大气的虚损，达到表里兼顾的作用。我以为此医案用桂枝汤的目的就是补心阳为主，解肌调和营卫为辅。

病案3

2008年11月血透室的护士长郑某，女，45岁。1天前受寒感冒了，感冒后出现咳嗽、伴发热（自测体温38℃）、恶风（自己穿厚大衣在室内20℃仍感觉有风）、汗出，舌红苔薄白，脉浮缓，桂枝加厚朴杏子汤证，处方：桂枝9g，白芍9g，炙甘草6g，苦杏仁6g，厚朴6g，大枣3枚，生姜2片，3剂水煎服，日1剂。用3剂后，咳嗽、发热、恶风、汗出均消失。

【讲解】《伤寒论》第18条有云：“喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳。”许多医家将“喘家”解释为素有气喘病的人，我从临床使用本条文后认为不可拘于喘家就是素有气喘病的人之解释，应当解释为平素体质相对较弱的人，尤其是肺脏不足的人，似乎更加贴近临床的情况，郑护士长平素身体健康，没有疾病，使用本方治疗痊愈，用素有气喘之人就无法解释了。另外我使用桂枝汤后总体认为本方偏为补益剂，或者说以补益为主，祛邪为辅，似乎更加符合临床见到的情况。这样的认识和它的煎煮方法有一致的地方。

病案4

张某，男，49岁，于2012年7月29日就诊。患者因多囊肾而导致肾功能不全（尿毒症期），在我医院血透室长期规律血液透析。患者1天前中午因为天热而吃了2根雪糕，吃后出现腹痛、腹泻伴恶心、呕吐，呕吐物为清水，自觉怕冷（当时气温30℃盖着厚被仍感觉冷）、汗出，风吹后更加不舒服，无小便（因为尿毒症），1天腹泻4次，均是水样泻，舌苔白腻，脉浮缓。自己口服藿香正气软胶囊，无效，而入我院治疗。此桂枝汤证，给予处方：桂枝9g，白芍9g，炙甘草6g，大枣6g，生姜5g，3剂（颗粒剂），每次1包，每日2次，开水冲后搅匀，温服。1剂后腹泻、呕吐、汗出、恶风均止。后又继服2剂。

【讲解】经方大家曹颖甫先生在《经方实验录》中提出“桂枝汤实为夏日好冷饮而得表证者之第一效方”，观此医案此论不虚。我以为之所以选用桂枝汤是因为桂枝具有温运脾阳并化水湿（饮）的作用。《本经疏证》指出桂枝：“其用之道有六：曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中。”诚能常运用桂枝汤及其加减，就会知道这样的总结非常精彩。