胸痹案3（冠心病、房颤）

丁某　女　61岁　退休工人　初诊日期：1993年5月13日

初诊（1993-05-13）：既往有高血压、冠心病史，近年来房颤频繁发作，多发于早晚，每日发作1～3次，心悸不宁，胸闷隐痛，活动后加重；头昏目眩，头痛牙痛，颈强不和，两目干涩，易汗，下肢清冷不温；舌质淡紫，苔薄；脉细弦滑，叁伍不调。心肾两虚，阴阳失调，心营不畅，心神失养。方选桂甘龙牡汤、生脉散化裁。

制附片5g　炙桂枝6g　炙甘草5g　生龙牡（先煎）各20g

川黄连3g　生　地10g　麦　冬10g　仙灵脾10g　丹　参15g

川　芎10g　葛　根15g　石菖蒲10g　党　参15g　红　花10g

7剂

二诊（1993-05-20）：药进7剂，房颤心慌得止，胸闷痛稍减，呼吸欠畅，怕冷减轻，余症如前。

上方去生地、葛根，加砂仁（后下）3g，甘松10g。20剂。

三诊（1993-06-03）：2周以来房颤复发2次，而程度较以往为轻，时有头昏，腹中灼热，偶有乏力，余症同前。

上方加天麻15g，功劳叶10g，太子参12g。20剂。

四诊（1993-07-22）：继服上方2旬，房颤控制，胸闷痛及心慌能平，胃冷腹热，下肢怕冷消失，头昏眩晕减而未已。仍从心肾两虚，阴阳失调论治，以资巩固。

制附片5g　炙桂枝6g　炙甘草5g　生龙牡（先煎）各20g

川黄连3g　生　地10g　仙灵脾10g　丹　参15g　天　麻10g

功劳叶10g　甘　松10g　炙黄芪15g　枸杞子10g

7剂

·点拨　本例冠心病房颤，脉来结代，叁伍不调，寒热杂见，虚实相兼，病情复杂。其基本病机可概括为心肾亏虚，阴阳失调。方选桂甘龙牡汤，温通心阳，降逆潜镇，配以生地、仙灵脾调和心肾阴阳。

·问难　此患者病情十分复杂，寒热并见，虚实夹杂，临床很难辨证。您是如何删繁就简，提炼出“心肾亏虚，阴阳失调”病机的？

·解惑　《伤寒论》云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”有些疾病临床表现非常复杂，本案即为寒热错杂、虚实相兼，心肾同病。临证之时，当察证审因，详加辨析，抓住主要症候。本案中，我们透过纷杂的临床表现，抓住胸闷、心悸不宁、脉来叁伍不调、寒热并见主症，即可判断其病机为“心肾亏虚，阴阳失调”。这要追溯到《伤寒论集注》所述：“结代之脉……皆气血两虚，而经隧不通，阴阳不交之故。”因此，深厚的中医理论功底对指导临床有特别重要的意义。

·问难　阴阳失调是疾病的基本病机之一，本案中阴阳失调是否有所特指？

·解惑　确实如此，从广义而言，阴阳失调是脏腑、经络、营卫等相互关系失调及气机升降出入运动失常的概括。本案的阴阳失调专指寒热失调，既有阴虚阳亢火炎所致的头齿疼痛、易汗、两目干涩，又有阳虚阴盛所致的下肢清冷，故谓之阴阳失调。由于肾为阴阳的根本，故阴阳的偏盛、偏衰以肾为主，但本案主症为胸闷心悸，病位在心，故病机当属心肾两虚、阴阳失调。

·问难　先生，何为“叁伍不调”的脉象？

·解惑　“叁伍不调”是指脉率出现歇止的脉象，这种歇止可以是规则的歇止，也可以是不规则的歇止，具体是指结脉、代脉、促脉等。结脉是指脉率缓慢，伴有不规则歇止的脉象，见于窦房、房室传导阻滞、室内传导阻滞、早搏；代脉指脉率不快，伴有规则歇止的脉象，多见于窦房、房室传导阻滞，以及二联律、三联律等；促脉指脉率快速，兼有不规则歇止的脉象，多见于早搏。结脉、代脉多见于气血阴阳不足，如《伤寒论》有“阴盛则结”，《素问·脉要精微论篇》有“代则气衰”。促脉多见于真阴重绝，阳亢无制之证。另外，脉率乍疏乍数、忽强忽弱如雀啄也属叁伍不调脉象。

·体悟　本案属于胸痹之“阴阳失调”案。先生删繁就简，抓住从心肾亏虚，阴阳失调论治，方以桂甘龙牡汤加减。本方出自《伤寒论》，由桂枝、甘草、龙骨、牡蛎四味药组成，主治心阳受损所致心悸、胸痹。用桂枝、甘草辛甘化阳，温补心阳，温通血脉；加龙骨、牡蛎重镇安神宁心以平冲逆，制悸动，缓急迫；仙灵脾、地黄仿二仙汤意，以补肾之元阴元阳；丹参、川芎、红花、石菖蒲祛瘀化痰，通行血脉；党参、麦冬、生地补益心之气阴。诸药合用，令寒热平调，阴阳相济，结合兼证，略施加减，得收佳效。