（五）小青龙汤专于治饮

小青龙汤在《金匮要略》中，并不治疗“伤寒表不解”。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第35条：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”第23条：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。”

《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》第7条：“妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之；涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。”

在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》中又有小青龙加石膏汤方证一条：“肺胀，喘而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”

小青龙汤专于治饮。

关于这一点，历代医家也多有论述。如清代医家徐灵胎在《伤寒类方》中指出：“此方专治水气。盖汗为水类，肺为水源，邪汗未尽，必停于肺胃之间。病属有形，非一味发散所能除，此方无微不到，真神剂也。”

尤在泾在《伤寒贯珠集》中指出：“夫饮之为物，随气升降，无处不到。或壅于上，或积于中，或滞于下，各随其所之而为病。而其治法，虽各有加减，要不出小青龙之一法。”把小青龙汤看作一张专治寒饮之方，其意义在于，更便于我们解读小青龙汤证中的“或然证”，更便于解读小青龙汤可以治疗痰饮证之咳逆倚息不能平卧者、溢饮浮肿者的原因。同时，方中麻黄、桂枝之用，也并非专为解表而设，可以解表，也可以温化寒饮、温散寒饮。那么，治疗也并不一定要以汗出为目的。

《三家医案合刻·叶天士医案》中载一案：“脉小右弦，呼吸不利，喉中有声，入夜神迷昏倦，少腹微胀，二便不爽，自言筋骨如针刺，身重难以转侧，右环跳筋，纵不能伸屈，此皆暴寒内入，周行上下，阳气痹塞，且频年交冬痰嗽，天暖自安。老年肾真衰乏，少藏纳之司，水液化痰上泛，寒中少阴，则太阳膀胱之气，无以上承。而流通宣化，开合失度，枢机悉阻，浊气升，痰饮逆，最忌喘急神昏。若用发散坠降，恐致伤阳劫阴。议进仲景小青龙法，乃太阳表中之里，通营卫不耗其阳，开痰饮不泄其气，仍有收肺逆、通膀胱之意。小青龙汤。”

尽管案中明言“此皆暴寒内入”，但仅为病因之推测，从脉症中是辨不出表证的（已“内入”），并且“若用发散坠降，恐致伤阳劫阴”，治疗是不可以发散开表的。小青龙汤可以通营卫、开痰饮、收肺逆、通膀胱。案中治用小青龙汤，不在治表而专于治里。

关于寒饮的表现，刘渡舟教授在《伤寒论诠解》中做过如下论述，可供临证体会：

“根据临床经验，凡内有寒饮而造成喘咳的病人，常有下述临床表现：患者面色多见青色或黧黑之色，或下眼睑处呈青暗之色，因属水寒郁遏阳气之象，故称之谓‘水色’；若寒饮阻滞，营卫气血运行不利，则面部可出现对称性的色素沉着，谓之‘水斑’；还有的病人，由于水气内留而见面部虚浮，眼睑轻肿，谓之‘水气’。水色、水斑、水气的出现，是使用小青龙汤时在望诊上的辨证依据。这类病人大多见弦脉与水滑舌苔。咳喘是本方证的主要见证。寒饮射肺的咳喘，往往是咳而多痰的，且这种寒饮之痰多具有以下特点：一是咳吐大量白色泡沫样痰，落地成水；或是咳吐冷痰，自觉痰凉如粉，痰色似蛋清样半透明，而连续不断……”