（十一）理中丸与平胃散

理中丸主治中焦虚寒证。

中焦虚寒证的舌苔当不腻、不燥。

若在中焦虚寒的基础上，舌苔偏腻而夹有湿邪者，可以苍术易方中白术，组方即为人参、干姜、苍术、炙甘草。

如舌苔腻、中焦寒湿较甚而正虚不显者，或治疗当先祛寒湿后治正虚者，则可以在上方的基础上，去甘温补中之人参，加温化畅中之厚朴、陈皮，组方即为：苍术、厚朴、陈皮、干姜、炙甘草。也就是平胃散方加干姜。

明代医家张景岳在平胃散方的基础上，以干姜易苍术，制出一张新方名和胃饮：“治寒湿伤脾，霍乱吐泻，及痰饮水气，胃脘不清，呕恶，胀满，腹痛等证。”之所以不用苍术者，因“凡呕吐等证，多有胃气虚者，一闻苍术之气，亦能动呕”（《景岳全书·新方八阵》）。

笔者治疗中焦寒湿证，每用平胃散方加干姜。如中虚而寒湿较甚，也常以平胃散方加干姜为首用方，理中丸方为善后方。

至于呕吐明显，笔者也往往不去苍术，而合用小半夏汤。如考虑到药的味道，笔者也常加焦山楂以作调味之用。

治疗刘某，男，43岁，2012年2月15日初诊。

近2个月来纳差，腹胀，溏泻，精神欠佳。自服“氟哌酸胶囊”“黄连素片”“藿香正气水”等药有效，但不能痊愈。诊见体瘦，舌质淡暗，舌苔白腻，脉细缓。证属中焦寒湿证，治以温化寒湿为先，方用平胃散加减。

处方：炒苍术12g，厚朴9g，陈皮9g，干姜9g，焦山楂15g，炙甘草3g。14剂，水煎服。

2012年2月29日二诊：药后纳增，腹胀不显，大便已成形，每日1次。口中和，无四肢逆冷。舌质淡暗，舌苔薄白，脉沉细。证属中焦虚寒，治以温补中焦为法，方用理中汤加减。

处方：党参12g，干姜9g，炒白术12g，鸡内金12g，炙甘草3g。14剂，水煎服。

药后无不适，停药。

案中首诊方和二诊方有先后之分。

关于理中丸证与平胃散证的脉象，金元医家李东垣在《内外伤辨惑论》中的论述可供参考：“……如脉沉细，腹中痛，是水来侮土，以理中汤主之，干姜辛热，于土中泻水，以为主也；如脉缓，体重节痛，腹胀自利，米谷不化，是湿胜，以平胃散主之，苍术苦辛温，泻湿为主也。”