（十九）小柴胡汤治疗肝胆经病

方证是客观存在的，脏腑经络也是客观存在的。张仲景在著《伤寒杂病论》时，用什么理论构建经方医学，这属于学术研究范畴。对于临床者而言，如何使用经方治疗脏腑病、治疗经络病，是其关注的重点之一。

如用脏腑经络学说解读六经，少阳属足少阳胆经与手少阳三焦经，肝与胆相表里，故后世医家常以小柴胡汤（加减）治疗肝胆经病变。

从胆经、三焦经、肝经的走行分布来看，这三条经脉多走行分布于身体之两侧，目锐眦、耳前后、面颊、肩、胁、少腹、四肢外侧等，以及胸、膈、阴器等处。因此，小柴胡汤（或其类方）所治经络病证也以这些部位病变为主。

《灵枢·经脉》篇记录了十二经脉之病症，其中对胆经、三焦经、肝经病症的描述可供临证使用小柴胡汤（或其类方）时参考：

“足少阳之脉……是动则病口苦，善太息，心胁痛不能转侧，甚则面微有尘，体无膏泽，足外反热，是为阳厥。是主骨所生病者，头痛颔痛，目锐眦痛，缺盆中肿痛，腋下肿，马刀侠瘿，汗出振寒，疟，胸、胁、髀、膝外至胫、绝骨、外踝前及诸节皆痛，小指、次指不用。”

“三焦手少阳之脉……是动则病耳聋浑浑焞焞，嗌肿喉痹。是主气所生病者，汗出，目锐眦痛，颊肿，耳前、肩、臑、肘、臂外皆痛，小指、次指不用。”

“肝足厥阴之脉……是动则病腰痛不可以俯仰，丈夫疝，妇人少腹肿，甚则嗌干，面尘脱色。是主肝所生病者，胸满，呕逆，飧泄，狐疝，遗溺，闭癃。”

明代医家薛立斋在《外科发挥》中指出小柴胡汤主治“治瘰乳痈，便毒下疳，及肝胆经分，一切疮疡，发热潮热，或饮食少思”。

治疗高某，男，18岁，2016年3月17日初诊。

近半个月来身热、盗汗、颈侧散发淋巴结肿大。伴见纳差、体瘦，精神尚可，大便3～4日一行。查血常规提示白细胞2.39×109/L，淋巴细胞比率46.9%，单核细胞比率13.4%，结核菌素试验（PPD）阴性，查B超提示甲状腺未见异常，颈淋巴结肿大。近半年因湿疹间断服用西药治疗。舌质淡暗，舌苔白，脉细缓。证属脾虚胃弱，肝经郁热。治以健脾开胃、清解肝经郁热为法，方用小柴胡汤合枳术丸加减。

处方：柴胡9g，黄芩12g，姜半夏9g，全瓜蒌15g，连翘15g，生白术15g，炒鸡内金15g，焦山楂15g，忍冬藤15g，生甘草3g。14剂，水冲服。

2016年3月31日二诊：颈淋巴结肿大有好转，热退、汗止，纳差，大便3～4日一行，饥饿时易反胃，有夜盲。舌质淡暗，舌苔白，脉细缓。肝经郁热减轻，治疗侧重于健运脾胃。

处方1：上方加茯苓15g，7剂，水冲服。

处方2：生白术15g，炒鸡内金15g，枳实9g，全瓜蒌15g，陈皮12g，水红花子15g，香附9g，姜半夏9g，干姜9g，黄芩12g，黄连3g，炙甘草3g。7剂，水冲服。

上两方交替服用，每日1剂。

2016年4月14日三诊：诸症缓解，无明显不适。舌质淡暗，舌苔白，脉细缓。肝经郁热已解，健运脾胃善后。

处方：党参9g，生白术15g，茯苓9g，姜半夏9g，陈皮9g，炒鸡内金15g，焦山楂15g，生牡蛎30g，炙甘草3g。14剂，水冲服。

本案辨为肝经郁热证，乃根据颈部散发淋巴结肿大（瘰疬）伴身热、盗汗等症状，取用小柴胡汤加减清解郁热。患者脾虚胃弱明显，先后所用枳术丸（法）、半夏泻心汤、六君子汤加减，也为健运脾胃常法。