七、小儿疳积

（一）中西医病名及诊断要点

1.中西医病名

中医：小儿疳积。

西医：营养不良、消化不良。

2.诊断要点

疳积是指由于喂养不当，或由于多种疾病的影响，使脾胃受损，气液耗伤而形成的一种慢性疾病。临床上以形体消瘦、面色无华、毛发干枯、精神萎靡，或烦躁、饮食异常为特征。本病尤多见于5岁以下小儿。

（二）中医论治

小儿疳积是一组慢性消化、代谢功能紊乱综合征。发病年龄在1～5岁多见。是指由于喂养不当，或由于多种疾病的影响，使脾胃受损而导致全身虚弱、消瘦面黄、发枯等慢性病证。不过随着人们生活水平的提高，引起疳证的病因有异于前代。古时候，人们生活水平较低，常常饥饱不均，对小儿喂哺不足，使脾胃内亏而生疳积，因此多由营养不良而引起，相当于西医所讲的“营养不良”。而现在随着人们生活水平的提高，且近来独生子女增多，家长们又缺乏喂养知识，盲目地加强营养，反而加重了脾运的负荷，伤害了脾胃之气，滞积中焦，使食欲下降，营养缺乏，故现在的疳积多由营养失衡造成。

中医就疳积的发病机制早有研究，如金元时期张子和《儒门事亲》不仅论述了身瘦疳热一类疾病的辨证和治疗，还对眼疳、牙疳等疳证做了详尽的阐述，如疳眼即小儿疳涩眼，数日不开，皆风热所致。元·倪维德《原机启微》认为疳证为养护失调、饮食失节所致，主张茯苓渗湿汤、升麻龙胆草饮子等，以升阳降阴。

清代医家冯赵张提出了“因虚致疳”的著名论断，指出“疳之受病，皆虚所致，即热者，亦虚中之热，寒者，亦虚中之寒，积者，亦虚中之积”“虚为积之本，积反为虚之标”。清代医家陈复正亦提出了疳病因真元怯弱，气血虚衰而致，关键是脾肾虚弱。现代中医儿科专家对疳积的论治多有发挥，取得了富有特色的治疗进展。

疳积的临床症状依据《中华人民共和国中医药行业标准·中医儿科》中关于疳证的诊断标准拟定。饮食异常、大便干稀不调或脘腹胀满等脾胃功能明显失调者，形体消瘦，体质量低于正常平均值的15％，面色不华，毛发稀疏枯黄，严重者干枯羸瘦；兼有精神不振，或烦躁易怒，或喜揉眉擦眼，或吮指磨牙等症；有喂养不当或病后饮食失调及长期消瘦史；因蛔虫引起者，谓之“蛔疳”，大便镜检可查见蛔虫卵；贫血者，血红蛋白及红细胞减少；出现肢体浮肿，属于营养性水肿者，血清总蛋白大多在45g/L以下，人血白蛋白在20g/L以下。常老认为消瘦烦躁、面色萎黄、面舌虫斑、毛发稀疏、纳钝嗜香、二便不调，脉细或沉弱，舌淡或干黯而红，苔薄黄或厚腻，十有八九多可诊断为小儿疳积。

（三）常氏用药特色

1.对病因病机的认识

《太平圣惠方·小儿五疳论》曰：“小儿百日之后，五岁以前，乳食渐多，不择生冷，好食肥腻，恣食甘酸，脏腑不和，并生疳气。”指出小儿多在5岁之前易患疳积，且多由饮食不节及饮食不当所造成。《小儿药证直诀·脉证治法》曰：“疳皆脾胃病，亡津液之所作也。因大病或吐泻后，以药吐下，致脾胃虚弱亡津液。”认识到疳积的病位、病机变化主要在脾胃。《活幼心书·疳证》曰：“疳之为病，皆因过餐饮食，于脾脏一家，有积不治，传之余脏。”阐明了疳证的病因病机和转化因素。

常老认为，疳积的病因病机主要是喂养不当，或疾病影响，导致脾胃受纳运化功能失调。因为小儿有其特殊的生理病理特点，脾常不足而胃常有余，多食易积，积而难化，郁久化热，脾失运化，胃失受纳，脾胃生化乏源，无以化生气血，久而成疳积之证。常老临证注重辨疳积之虚实，注重运脾健脾之法，用药精准，疗效甚佳。

2.论治经验

（1）实证宜运脾消积

此证在临床中较为常见，多表现为患儿形体消瘦、面色少华、食欲不振或能食善饥、睡眠不定、大便质干等症状。常老认为，此证主要是由于小儿胃肠有热，脾失运化所致，在治疗中应运脾消积。由于小儿特殊的生理病理特点，切不可一味地使用消导药，应重在运脾。常老治疗此证用其经验方，基本组成：苏梗，木香，陈皮，地骨皮，胡黄连，鸡内金，焦三仙（焦神曲、焦麦芽、焦山楂），炒白术，枳壳。根据小儿体质，灵活加减。

（2）虚证宜健脾消积

此证多表现为患儿形体消瘦、面色萎黄、食欲不振、精神欠佳、大便溏薄等症状。常老认为，此证主要是由于小儿脾胃虚弱，无力运化水谷所致。在治疗中应健脾消积。常老治疗此证多用参苓白术散加减。

在临床中，疳积中的实证较为常见，由于小儿脾常不足胃常有余，易积而化热，导致脾失健运，治疗中因注重运脾之法，切不可一味地消积或健脾，应做到祛邪不伤正，补正不留邪。

（四）验案

徐某，女，5岁，2011年11月8日初诊。主诉：自幼纳差，加重半月余。现症：形体消瘦，面色萎黄，不思饮食，食则饱胀，大便溏稀而臭，1～2次/日，时有潮热，舌淡胖苔黄腻，脉细缓滑。证候分析：本证因虚致积，脾胃虚弱，气血不充，故面色萎黄，形体消瘦。脾不健运，食物不能正常消化而停积，致气机不利则不思饮食，食则饱胀，大便溏薄。治拟消疳理脾。处方以常老经验方消疳理脾汤加减：胡黄连9g，地骨皮10g，炒白术12g，茯苓12g，炒枳壳10g，炒鸡内金10g，焦六曲12g，焦山楂12g，炒麦芽12g，太子参15g，炒干蟾皮6g，乌梅丸15g（包煎），炙甘草10g。水煎服，日1剂，分2次服，共7剂。

2011年11月15日复诊：其母喜告饮食已香，食后无饱胀，大便尚溏。上方加地锦草15g，继服7剂。

2011年11月22日三诊：症见纳佳，眠安，大便调。按上方继服15剂善后。

按：常老经验方消疳理脾汤基本药物组成：胡黄连，地骨皮，炒白术，茯苓，炒枳壳，焦六曲，焦山楂，炒麦芽，太子参，乌梅丸（包煎），炙甘草。全方消疳理脾，运导中州。方中胡黄连退虚热、除疳热、清湿热；地骨皮凉血除蒸；太子参、炒白术、茯苓成四君子之义，健脾益气，兼利水湿；炒枳壳行气消胀导滞；焦六曲、焦山楂、炒麦芽消食和胃；乌梅丸缓肝调中；炙甘草补益中气、调和诸药。综观全方，振中州，消疳积，制方精当，方证对应，故奏速效。