医改 从“双下沉、两提升”突破

马跃明

“以前看病难、看病贵，往往是小病扛、大病拖，现在看病更便捷、负担更轻了。”近年来，在浙江各地经常可以听到老百姓的称赞。

近年来，浙江以“双下沉、两提升”为主线，深化医疗、医药、医保“三医”联动改革，率先实现城市优质医疗资源下沉县（市、区）全覆盖，率先全面启动公立医院综合改革，率先实现城乡居民基本医保整合，加快形成健康浙江建设的体制新优势，给百姓看病就医带来诸多实惠。

今年上半年，浙江被列为第二批综合医改试点省，再次推进综合医改先行先试，积极探索对全国有示范意义的样本。

推进优质医疗资源普惠共享

衢州市柯城区七里乡村民唐七良，发现肝癌复发，通过和省肿瘤医院结对的家门口医院——柯城区人民医院，微创介入手术，整个治疗时间不过半个小时，除去报销、大病补助，老唐只付了3000元左右。

这些让多少患者做梦也没想到的场景，在浙江各县域医院频频出现。

回应人民群众“家门口有名医坐诊”“挂号不用排队”“减少就医奔波”等期盼，2013年6月，浙江启动实施“双下沉、两提升”工程，着力推动城市优质医疗资源下沉和医务人员下基层，提高县域内医疗卫生服务能力，提升群众就医满意度，拉开了深化医疗体制改革的大幕。

全省15家省级、39家市级三甲医院与122家县级医院“联姻”合作办医，全省89个县（市、区）实现城市三甲医院优质医疗资源全覆盖。

从2013年起，省财政每年安排专项资金2亿元，用于支持开展优质医疗资源下沉的省级医院和基层医院；2014年，浙江下发《浙江省城市优质医疗资源下沉考核办法（试行）》，量化评价指标，明确效果要求；2015年，浙江将“双下沉”列为省委2015年重点突破改革项目，出台了《浙江省人民政府关于推进“双下沉、两提升”长效机制建设的实施意见》，确保城市医院人、财、物有效下沉。

“双下沉”给基层医院留下了一支“不走的”省市级专家医疗队。县级医院通过建立县域医学影像、临床检验、心电检查、慢病管理等区域共享中心，设立基层住院分部和专家门诊，定期下基层带教查房，构建技术协作合作体等多种形式，努力推进县级医疗资源下沉对乡镇的全覆盖。老百姓“足不出县”就能享受优质医疗服务，“县域皆有名院、县院皆有专家”成为现实。

“双下沉、两提升”的最终指向，是实现分级诊疗。杭州、宁波、温州、嘉兴、绍兴、台州、丽水等7个市、47个县（市、区）相继开展了分级诊疗试点工作，覆盖了70%的地市和近50%的县（市、区）。

在此基础上，浙江出台《关于推进责任医生签约服务工作的指导意见》，让责任医生成为居民健康的“守门人”，全省规范签约人数达到710万人。提出到2020年，每个家庭拥有1名签约服务的责任医生。

由此，一个基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式得以建立。2016年前三季度，全省基层医疗卫生机构门急诊人次同比增长了11.57%，基层诊疗人次占比上升了2.21个百分点，签约居民满意率达81%。

全面破除“以药补医”机制

“十二五”时期，浙江省药品采购价格平均降幅达60%。降幅缘何那么大？

2011年，浙江明确提出以“药品零差价”为切入点，启动县级公立医院综合改革试点。2014年4月1日，全省所有公立医院实施综合改革，彻底切断存在多年的“以药补医”的生存模式。

除中药饮片外，所有药品实行零差率销售；合理上调诊查费、护理费、治疗费、手术费等医疗服务收费标准；对于取消药品加成后10%的收入差额，由医院通过改进内部管理、加强成本核算等措施自行消化，90%通过调整医疗服务收费补偿，并及时调整医疗服务项目医保支付标准，确保不增加患者负担。

同时，浙江强力推进药品采购供应机制改革。2015年7月起，在杭州、宁波、温州、绍兴4个市和省级医院开展试点。通过改革，探索建立药品分类采购、医保支付标准和药品集中采购监管新机制，构建全省统一的网上药品采购交易平台。目前，杭州、宁波、温州、绍兴已实施药品采购新机制，药品采购价格有较大幅度的下降。

2011年以来，公立医院药占比下降8.7%；门诊和住院均次费用年均增长均为4.5%，得到较好控制；医疗费用个人自负比例连续多年实现零增长。其中，2015年省属公立医院门诊和住院均次费用分别增长3.85%、0.9%，增幅同比进一步下降。

各医院加快传统就医流程信息化改造，快步推进浙江智慧医疗建设，推动影像、检验、心电、病理和远程会诊等资源共享中心建设，并探索建立全省妇幼卫生信息共享平台登记办证服务平台。

2015年7月30日，舟山群岛网络医院正式上线启用。舟山海岛居民看病问诊无需到医院排队，只需通过视频就能约到三甲医院的专家名医。临床会诊、心电诊断、医学影像检查等也能在海岛上完成。

推进医保支付方式改革，首批确定浙医一院、浙医二院等6家医院为试点单位，应用全国首个医保移动支付平台——医快付，大大节省了医保患者排队付费时间。

积极构建完善全民医保体系

2016年2月3日从丽水市中心医院出院的遂昌县车前村村民曾仙媛说：“门诊报销50%，住院报销70%，拿着社保卡刷一刷，缴费、结算都办妥了！方便又实惠。”

52岁的曾仙媛患心脏病多年，以前住院费报销比率只有30%，报销流程走完要几个月；现在缴费、报销直接刷卡一次性搞定，报销比率最高达到80%。

曾仙媛切身感受到的变化，就是城镇居民医保和新农合保险并轨的成果。在浙江全省，不分城乡、不分身份，全体居民同享城乡居民基本医疗保险制度，彻底打破了长期以来全民基本医疗保险城乡分割的“二元结构”。

早在2014年底，浙江就实现了城乡居民基本医疗保险制度，率先在全国完成城乡居民医保职能、制度、经办并轨。到2015年底，全省职工医保参保1993万人，城乡居民医保参保3202万人，总参保率达到95%，全民医保体系基本形成。

“整合后的城乡居民医保更趋公平，近年来居民医保待遇水平也稳步提高。”省人社厅医疗保险处负责人介绍，我省城乡居民人均筹资标准从2012年的489元提高到2015年的785元，县域内政策范围内门诊费用报销比例从2012年的35%提高到50%左右，县域内政策范围内住院费用报销比例从2012年的62%提高到75%左右。

2015年，浙江率先实现大病保险制度全省全覆盖。在城乡医保制度整合的基础上，浙江进一步提高政策含金量，通过公开公平竞争方式，将格列卫、赫赛汀等15种大病治疗必需、疗效明确的高值药品纳入大病保险支付范围，明确大病保险阶段报销比例不低于50%。

近年来，我省已经形成以基本医保为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底、其他保障形式为补充的多层次医疗保障体系，有效减轻了重病患者的家庭负担。2016年全省基本医保参保人数达5190万，参保率维持在96%左右。

2016年7月，浙江省出台《关于进一步调整完善职工基本医疗保险个人账户有关政策的通知》。通知明确，自8月1日起，省医保将在国内率先推出个人账户家庭共享政策，结余资金可以支付近亲属（配偶、子女、父母等）的医疗保健费用。

浙江省政府办公厅还出台了《关于深入推进城乡居民基本医疗保险制度建设的若干意见》，提出明确目标，统一参保范围、资金筹集、保障待遇、经办服务、基金管理和医保监管，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效。

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