附录

调查问卷

浙江省贫困残疾人生活现状及满意度调查

调查地点：________

问卷编号：________

您好！我们是一支由大学生组成的调研团队，正在进行一项关于浙江省残疾人生活现状及满意度的调查，您的如实回答将给我们的工作带来很大的帮助，希望得到您的支持。同时，本问卷纯属学术调研，采取不记名的形式，对您所提供的信息我们会严格保密，绝对不会提供给任何单位或者个人！

万分感谢您在百忙之中抽出时间参与我们的调查！

A．基本情况

A1．您的性别是：

A．男

B．女

A2．您的户口属于：

A．农村户口

B．城镇户口

A3．您的年龄属于：

A．17岁及以下

B．18~35岁

C．36~55岁

D．56岁及以上

A4．您目前的婚姻状况：

A．未婚

B．已婚

C．离婚

D．丧偶

A5．和您一起居住和生活的家庭人口数（包括您自己）一共为__人，其中包括：

A．父母

B．配偶

C．子女

D．其他亲属

E．无

A6．您的受教育程度：

A．小学及以下

B．初中

C．高中或中专

D．大学及以上

A7．您目前的身份是：

A．在岗职工

B．失业人员

C．退休人员

D．学生

如果您目前是在岗职工身份，您属于哪种就业类型：

A．按比例就业

B．集中就业

C．个体就业

D．辅助性就业

E．农村种养加

F．其他

B．残疾状况

B1．您属于以下哪种残疾类型：

A．视力残疾

B．听力残疾

C．言语残疾

D．肢体残疾

E．智力残疾

F．精神残疾

G．多重残疾

B2．您是否持有残疾人证明：

A．是

B．否

B3．您目前的生活自理程度：

A．完全自理

B．部分自理

C．不能自理

C．生活现状

C1．您的主要生活来源（不超过两项）：

A．个人所得

B．家庭供养

C．不定期社会救助

D．最低生活保障

E．其他________

C2．家庭人均月收入：

A．0~600元

B．600~1000元

C．1000元及以上

C3．您支出比重所占最大的三项是：

A．食品

B．衣物

C．生活用品

D．房租（贷）

E．保险

F．医疗保健

G．其他________

C4．您的参保情况：

A．医疗保险

B．养老保险

C．两者都有

D．两者都无

费用是否自理：

A．全部自费

B．部分补贴

C．全部补贴

C5．您享受过以下哪些社会福利（多选）：

A．社会捐助物及生活物资

B．街道或社区发放的福利

C．残疾人扶贫项目（如残疾补助、安居工程、教育费用减免等）

D．其他

C6．您接受过以下哪种（些）服务（多选）：

A．治疗与康复训练

B．辅助器具配备

C．心理健康服务

D．就业培训服务

E．其他________

F．无

C7．您平时参加社区和文体活动的频率：

A．经常参加

B．偶尔参加

C．从未参加

D．满意度量表

请按照您的自身情况填写，在相应的等级上打“√”。其中：

1=非常不满意，2=不满意，3=中立，4=满意，5=非常满意。

E．需求调查

E1．您目前最需要获得哪方面的社会保障（不超过三项）：

A．养老

B．医疗

C．就业

D．教育

E．住房

F．其他________

E2．您最需要以下哪些服务项目（不超过三项）：

A．居家助残服务

B．辅助器具配备服务

C．托养服务

D．法律服务

E．家庭无障碍设施

F．其他________

E3．除了以上问题之外，您认为还需要得到哪些方面的帮助与改善：

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