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诊疗监护技术
13.胸膜腔穿刺置管术
【概述】
1.壁胸膜每天分泌100~150ml液体。
2.正常胸膜腔内无气体，仅30~50ml液体，保证胸膜间无摩擦，维持胸膜腔内负压。
3.胸膜腔液体或气体过多时严重影响呼吸功能，需行胸膜腔穿刺。
【适应证】
1.明确胸腔积液原因。
2.血、脓或乳糜胸抽液或引流。
3.严重气胸抽气。
4.液气胸需胸膜腔减压。
【相对禁忌证】
1.严重出血倾向。
2.穿刺部位皮肤感染。
3.血流动力学不稳定。
4.对麻醉药过敏。
【知情同意书】
1.告知患者和家属胸膜腔穿刺指征、步骤和可能的并发症。
2.取得患者或委托家属同意签字。
【术前准备】
1.纠正患者止凝血功能障碍和Pt异常。
2.焦虑患者应用短效镇静药。
3.应在无菌环境下进行，无须预防应用抗生素。
4.应用移动光源或头灯，并充分暴露视野。
5.机械通气患者胸膜腔穿刺过程中尽可能调低PEEP。
6.手术应用无菌器械
（1）无菌手套、口罩、帽子和胶布。
（2）备用5ml、10ml、60ml空针。
（3）碘伏、2%利多卡因。
（4）胸膜腔穿刺包。
（5）中心静脉导管及引流袋。
7.检查水封瓶及引流装置。
【体位和穿刺定位】
1.卧床者，床头抬高30°~40°，取仰卧位或半卧位。
2.胸膜腔积液
（1）经查体和影像学证实胸膜腔积液。
（2）根据胸膜腔积液量选择穿刺或置管引流部位
1）患侧腋前线第5~6肋间。
2）患侧腋中线第6~7肋间。
3）患侧肩胛线或腋后线第7~8肋间。
（3）胸部X线或超声定位包裹性积液穿刺点。
3.张力性气胸生命体征不稳定
（1）首先进行对症支持处理，同时进行穿刺。
（2）患侧锁骨中线第2肋间。
4.选择下一肋上缘穿刺，以避免损伤血管和神经。
【方法选择】
1.胸膜腔穿刺术
（1）诊断性穿刺。
（2）少量气胸。
（3）胸膜腔积液量少时。
（4）胸膜腔内给药。
2.胸膜腔置管引流
（1）胸膜腔中到大量积液引流。
（2）需反复多次抽液。
3.胸膜腔闭式引流
（1）中、大量气胸。
（2）开放性气胸。
（3）张力性气胸。
（4）胸腔穿刺术治疗下气胸加重。
（5）中等量血胸或血气胸。
（6）急性脓胸需持续排脓。
（7）乳糜胸。
（8）胸外伤、肺及其他胸腔内手术后。
【操作步骤】
1.胸膜腔积气穿刺
（1）首先对穿刺部位皮肤进行消毒，铺无菌洞巾。
（2）局部浸润麻醉。
（3）患侧锁骨中线第2肋间处进针。
（4）刺入胸膜腔后，空气立即推动注射器针栓，排气后患者症状迅速减轻。
（5）张力性气胸者可接排气瓶排气。
2.胸膜腔积液穿刺
（1）常规消毒，铺无菌洞巾。
（2）2%利多卡因10~20ml局部麻醉
1）沿肋骨上缘局部逐层浸润麻醉至壁胸膜。
2）注射器回抽出液体后拔针。
（3）确认穿刺针通畅，血管钳夹住与其连接的橡胶管。
（4）术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿麻醉点缓慢进针。
（5）穿刺针阻力突然消失，连接60ml注射器，松血管钳。
（6）助手用血管钳固定穿刺针，抽吸积液。
（7）抽吸后夹闭橡胶管，如此反复进行。
（8）抽吸完毕，拔出穿刺针，无菌纱布加压覆盖伤口，包扎固定。
3.胸膜腔积液置管引流
（1）消毒、铺巾、麻醉同胸膜腔穿刺。
（2）术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺套管针沿麻醉点缓慢进针，至阻力突然消失，回抽出积液后停止进针。
（3）通过穿刺针芯置入导丝，固定导丝，拔出穿刺针。
（4）沿导丝置入扩皮器，扩皮后拔出扩皮器。
（5）沿导丝置入中心静脉留置导管，深度10~15cm。
（6）固定留置导管，接引流袋。
（7）无菌纱布加压覆盖伤口，包扎固定。
4.胸膜腔闭式引流
（1）消毒、铺巾、麻醉同胸膜腔穿刺。
（2）局麻3~5分钟后放置胸膜腔引流管。
（3）在患侧腋中线第5肋间做2.5~3cm皮肤水平切口。
（4）分离皮下组织。
（5）到达壁胸膜后，用指尖触探。
（6）血管钳尖端刺破壁胸膜，食指进入胸膜腔内轻轻分离，保证脏层与壁胸膜间无粘连。
（7）用长弯钳将引流管顶端缓慢送入胸膜腔5cm，退出血管钳。
（8）荷包缝合引流管，固定于皮肤切口边缘，剪除过长缝线。
（9）气胸排气时，引流管朝向颈部。
（10）胸膜腔积液排液时，引流管朝向膈肌。
（11）操作完成后连接引流装置
1）单瓶（水封瓶）：无负压。
2）双瓶（水封瓶、压力瓶）：保持引流管腔内负压-37.5~-22.5mmHg，确保有效引流以利肺复张。
（12）无菌纱布覆盖伤口。
（13）置入引流管后立即行胸部X线检查。
1）检查引流管位置。
2）了解肺复张情况。
3）了解有无并发症。
5.术后处理
（1）留取标本进行常规、生化、细菌学及细胞学等检查。
（2）观察并记录术后反应、生命体征及并发症。
（3）复查胸部X线或超声。
【注意事项】
1.穿刺过程中避免咳嗽及体位转动。
2.术中出现头晕、面色苍白、心悸、冷汗或晕厥时
（1）立即停止抽液，拔出穿刺针。
（2）患者取平卧位，必要时1∶1000肾上腺素0.3~0.5ml，ih。
3.抽液不宜过多、过快
（1）诊断性穿刺抽液50~100ml。
（2）治疗性穿刺首次抽液≤600ml，继而每次抽液≤1000ml，以免肺复张后肺水肿。
4.脓胸应尽量抽净。
5.细胞学检查至少抽液100ml。
6.穿刺过程中应防止空气进入，保持胸膜腔负压。
【并发症】
1.出血
（1）常为肋间动脉或静脉损伤。
（2）血流动力学稳定者，保守治疗，4~6小时后复查胸部X线。
（3）血流动力学不稳定者，开胸探查，寻找出血部位止血。
2.感染
（1）怀疑穿刺点或胸膜腔感染时应拔除引流管。
（2）伤口处分泌物行细菌培养，根据结果选择抗生素。
（3）需胸膜腔引流时，更换引流管。
（4）重新穿刺部位应远离感染部位。
3.肋间神经损伤。
4.肩部疼痛
（1）胸膜腔引流过程中引流管吸附膈肌和壁胸膜所致。
（2）引流管脱离吸附部位后，疼痛常能缓解。
（3）无效时，X线定位后将引流管向外移出2cm，以缓解疼痛。
5.引流管脱出 更换穿刺部位重新穿刺置管。
6.气胸。
7.器官损伤 如膈肌、食管、肝、脾或心脏损伤。
（刘艳存 赵 娟）