第三章　呼吸科疾病

肺炎是指终末气道、肺泡和肺实质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。

病原体数量多，毒力强和(或)宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。

如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌肺炎等。

如军团菌、支原体和衣原体等。

如白色念珠菌、曲霉菌、隐球菌、肺孢子菌等。

如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。

如立克次体、弓形虫、寄生虫等。

如放射性损伤引起的放射性肺炎，胃酸吸入引起的化学性肺炎等。

常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫。大多数患者有发热。

抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节，包括经验性治疗和针对病原体治疗。前者主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择可能覆盖病原体的抗菌药物;后者根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感试验结果，选择敏感的抗菌药物。

1.监测患者神志、体温、呼吸、脉搏、血压、尿量，做好记录，便于观察热型，有助于明确诊断。重症肺炎不一定有高热，应重点观察儿童、老年人、久病体弱者的病情变化。

2.观察痰液的颜色、性质、气味和量，协助患者正确留取痰标本。

3.指导患者及家属掌握有效咳嗽的方法及正确的胸部叩击方法。

4.做好口腔护理及皮肤护理。鼓励患者经常漱口，增加食欲;患者出汗时，及时协助擦干皮肤，更换被服，保持皮肤的清洁干燥，并注意保暖。

发热的患者要卧床休息，注意保暖，保持室内空气清新，鼓励患者每隔1小时进行一次深呼吸和有效咳嗽。卧床患者应注意翻身，每隔4小时为患者叩背排痰1次。

进食高热量、高维生素、高蛋白易消化的食物，如奶类、豆制品、鱼肉、蛋类、新鲜蔬菜水果等。伴有发热者多饮水，既可补充丢失的水分，也有利于细菌毒素的排泄及降低体温;少食辛辣油腻食物。

明确药物的服用方法，注意药物不良反应。如过敏、短暂性的不良反应包括头痛、恶心、呕吐、便秘或腹泻等，故服药后如出现红疹、痒感或哮喘等症状，应立即停药并通知医师。

咳嗽剧烈且痰液不多的患者可应用止咳药，但不可过量，应遵医嘱服药。服用化痰药物的同时，要进行有效咳嗽排痰。

患者尽可能采取坐位，先进行深而慢的呼吸5～6次，后深吸气至膈肌完全下降，屏气3～5秒，继而缩唇，缓慢地通过口腔将肺内气体呼出，再深吸一口气后屏气3～5秒，身体前倾，从胸腔进行2～3次短促有力的咳嗽，同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出。

患者取侧卧位或坐位，叩击者手指弯曲并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量，从肺底自下而上，由外向内，迅速而有节律地叩击胸壁，震动气道，每一肺叶叩击1～3分钟，每分钟120～180次，叩击时发出一种空而深的拍击音则表明手法正确。

1.恢复期适当活动，增加休息时间，坚持深呼吸锻炼至少要持续4～6周，可以减少肺不张的发生;避免呼吸道刺激，如吸烟、灰尘、化学飞沫等;尽可能避免去人群拥挤的地方或接触已有呼吸道感染的患者。

2.遵医嘱按时服药，遵照药物说明书正确服用药物。大多数抗生素饭后服用，大环内酯类(如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等)宜空腹服用。

3.心理指导　长期卧床、年老体弱者易反复发生肺炎，患者及家属心理压力大，应指导患者及家属说出内心感受，帮助患者及家属树立治愈疾病的信心。

4.康复指导

(1)注意预防上呼吸道感染，加强耐寒锻炼，增强抵抗力。避免淋雨、受寒、醉酒、过劳等诱因。

(2)积极治疗原发病，如慢性心肺疾病、慢性肝炎、糖尿病和口腔疾病等，预防大叶性肺炎。

(3)定时开窗通风，保持室内空气新鲜。通风时注意患者的保暖，避免冷空气直吹或对流。必要时，可遵医嘱接种肺炎球菌疫苗。

5.复诊指导　出院后半个月门诊复诊，有发热、咳嗽、咳痰时，及时就诊。

肺脓肿是由多种病原菌引起肺实质坏死的肺部化脓性感染。

常为上呼吸道、口腔的部临近器官化脓性病变波及肺，也可引起肺脓肿。病原体包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌。

根据感染途径，肺脓肿可分为以下类型:

病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。此外，还可由鼻窦炎、牙槽脓肿等脓性分泌物被吸入致病。病原体多为厌氧菌。

某些细菌性肺炎以及支气管扩张、支气管肺癌等继发感染，导致继发性肺脓肿。

因定植菌，皮肤外伤感染、疖、痈、中耳炎或骨髓炎等所致的菌血症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿。致病菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌常见。

急性肺脓肿起病急骤，患者畏寒、发热，体温可高达39～40℃，伴咳嗽、咳黏液痰或黏液脓痰;炎症波及局部胸膜可引起胸痛;病变范围较大，可出现气急。此外，还有精神不振、乏力、食欲减退。慢性肺脓肿患者除咳嗽、咳脓痰、反复发热和咯血外，还有贫血、消瘦等慢性消耗症状;血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的症状。

肺脓肿的治疗原则是抗生素治疗和脓液引流。

1.高热患者卧床休息，寒战时注意保暖;病室内保持空气流通，及时排除痰液腥臭气味;做好口腔护理，清除口臭。

2.鼓励患者进行有效咳嗽，经常活动和变换体位，以利于痰液排出。注意观察痰液的颜色、性质、气味以及静止后是否分层。准确记录24小时痰液排出量。

3.当发现血痰时，及时报告医师;咯血量大时，需严密观察病情变化，准备好抢救物品和药品，协助患者取患侧卧位，头偏向一侧，警惕大咯血或窒息的发生。

4.体位引流有利于大量脓痰排出体外。对脓痰较多且体质虚弱的患者，应进行监护，必要时，应用负压吸引器经口或支气管镜吸痰。

高热、中毒症状明显者，卧床休息，体温超过39℃应物理降温。保持房间空气清新，每日至少开窗通风2次，每次20～30分钟，开窗时避免受凉。咳出的痰液用带盖的有色容器收集，及时倾倒、清洗容器;每日早晚刷牙，咳痰后漱口，保持口腔清洁，以减少对个体的不良刺激。

患者应增加营养，特别是慢性肺脓肿有消瘦、贫血等表现的患者，营养补充更为重要。饮食宜清淡、高热量、高维生素、高蛋白、易消化。多食新鲜蔬菜、豆类、水果、蛋类、瘦肉。尽量不食用辛辣刺激食物，如葱、蒜、韭菜、辣椒、姜等。

抗生素治疗需时间较长，为防止病情反复，应遵从治疗计划。结合血培养及细菌药敏实验选择有效抗生素治疗，治疗应持续8～12周，直至X线胸片显示空洞和炎症消失，或仅留少量稳定的残留纤维化。

引流体位的选择取决于分泌物潴留的部位和患者的耐受程度。原则上抬高患部位置，引流支气管开口向下。如病变在下叶或中叶，取头低足高健侧卧位;如病变在上叶，则采取坐位或其他适当姿势，以利引流。头外伤、胸部创伤、咯血、严重心血管疾病和病情不稳定者，不宜采取头低位进行引流。

根据病变部位、病情和患者状况，每日引流1～3次，每次15～20分钟。一般于饭前1小时或饭后1～3小时进行。

引流时，应有护士或家属协助，观察患者有无出汗、脉搏细弱、头晕、疲劳、面色苍白等症状。如果患者心率超过120次/分，心律失常、高血压、低血压、眩晕或发绀，应立即停止引流并通知医师。

帮助患者取舒适体位，弃掉污物。给予清水或漱口水漱口，保持口腔清洁。护士会观察记录咳痰的性质、量和颜色，听诊肺部呼吸音的变化并评价引流效果。

1.患者应彻底治疗口腔、上呼吸道慢性感染灶，如龋齿、化脓性扁桃体炎、鼻窦炎、牙周溢脓等，以防病灶分泌物吸入肺内，诱发感染。重视口腔清洁，经常漱口，多饮水，预防口腔炎。积极治疗皮肤外伤感染、疖、痈等化脓性病灶，不挤压疖、痈，防止血源性肺脓肿的发生。

2.遵医嘱用药　患者经有效的抗菌药物治疗后大多可痊愈，但抗生素治疗时间短，治疗不彻底，就容易复发。所以，必须遵从治疗计划，不要擅自停药。

3.心理指导　肺脓肿患者咳痰量大，常有厌氧菌感染，痰有臭味，对个体产生不良刺激，导致患者焦虑、忧郁。对此，医护及家人要给予患者极大地体贴和关心。向患者讲解疾病治疗的过程，配合方法。指导患者心理放松、有效咳嗽、咳痰方法，减轻患者的紧张、焦虑情绪，增加战胜疾病的信心。

4.康复指导　肺脓肿治疗时间长，必须使患者认识到延误治疗或不坚持治疗将导致慢性肺脓肿的后果。根据自身情况进行锻炼，如散步、打太极拳等，增强体质，增加机体免疫力。选择健康的生活方式，不过于劳累，不吸烟，不酗酒。

5.复诊指导　出院后半个月门诊复诊。如果患者出现高热、咯血、呼吸困难等应警惕大咯血、窒息的发生，要立即就诊。