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第三节 缺乏性骨折（衰竭骨折）
衰竭骨折是因为骨强度下降、骨质疏松而发生的应力性骨折，常见于老年绝经后妇女，此外也见于长期使用糖皮质激素、类风湿关节炎、放射治疗等病。就诊患者常无明确外伤史，起病隐匿，骨折可多发和单发。X线和骨密度检查表现为骨质疏松，骨折线模糊，断端移位不明显和骨痂形成较少，好发于椎体、耻骨支和股骨上段等受力部位。
老年性骨质疏松是一种常见的代谢性骨病，其最严重的危害在于发生骨折。医学影像学检查对骨质疏松性椎体骨折的诊断及大致时间判断起着重要作用。X线平片和CT检查均属于解剖结构影像，对椎体骨折时间判断价值有限。目前主要通过MRI检查的骨髓水肿像大致判断骨折时间，但对体内携带顺磁性金属材料患者禁忌检查。此外老年人是恶性肿瘤的好发年龄，需和肿瘤性病理骨折鉴别，肿瘤性病理骨折多为骨质破坏，软组织肿块形成，椎体骨质破坏容易累积椎弓根等特点。同时对脊柱衰竭骨折患者需确定责任椎体，帮助临床确定椎体成形术的椎体选择。SPECT/CT图像融合依据显像剂浓聚特点和骨质改变情况准确诊断骨质疏松性骨折，确定责任椎体。融合图像可准确清晰定位显像剂具体浓聚节段，分析显像剂浓集区的皮质骨及松质骨结构，排除成骨性或溶骨性骨质破坏，通过病因排除法及结合临床特征确立骨质疏松性椎体骨折的临床诊断，达到准确定位及确定疾病性质的目的。另外，通过CT重建图像还可以观察到病椎形态结构，骨折块是否分离移位，为患者是否适合接受椎体强化术或手术金属内固定治疗提供客观参考依据。隐匿性椎体骨折是在X线平片无阳性显示而实际存在的骨折，此类患者多为骨小梁骨折。
临床上骨质疏松性椎体骨折的演变过程可分为骨折急性期、亚急性期、愈合期。骨折急性期为发生创伤后约3周内，即新鲜骨折，经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体新鲜骨折的疗效已得到广泛认可。责任椎体的确定对临床治疗有关键意义，研究显示采用棘突的局部压痛判断病椎的准确率可达96%，但临床中有时患者的压痛点比较弥散，没有找到新鲜骨折椎体的压痛点，难以准确判断引起疼痛的骨折部位。目前，临床对骨质疏松性椎体骨折的新鲜或陈旧判断首选MRI检查，T 1WI表现为低信号，T 2WI和抑脂像表现为高信号。但对体内携带顺磁性金属物质患者MRI检查禁忌，SPECT/CT检查则不受此限制。
核素骨显像中新鲜的骨质疏松性椎体骨折出现“核素浓集热区”，这与骨折后局部血流增加、骨代谢活跃有关。既往研究发现中轴骨和长骨骨干骨折后摄取量缓慢增加，在创伤后2～5周达到高峰，年龄和性别均未发现会对骨折的放射性核素浓聚产生影响。关于创伤后骨显像时间多项研究报道不一致，不少研究者认为受伤后早期检查会存在假阴性，发现创伤后72小时，所有的患者中有95%可发现骨扫描异常。笔者检查中所有患者均是创伤72小时后进行检查，经临床证实具有较高的灵敏度，可达100%，骨扫描若为阴性基本可排除骨折。
SPECT/CT图像融合依据显像剂浓聚程度和部位可准确定位责任椎体，具有较高的诊断准确符合率，这与既往研究相似。但值得指出的是笔者经验是单独依靠图像融合显像剂浓聚程度无法准确判断骨折是否为急性期或亚急性期，图像融合均表现为显像剂异常浓聚，对其分期的鉴别诊断必须和临床体征相结合。对于陈旧愈合骨折SPECT/CT图像融合诊断则相对较容易，既往研究显示约59%的患者在骨折一年后骨扫描显示为阴性，提示骨折属于陈旧骨折，骨质修复已停止，笔者也观察到结合患者体征、外伤史及椎体的显像剂浓聚程度可准确判断陈旧骨折。
案例一
【案例摘要】
患者，女，79岁，骨质疏松，无明显外伤史，DR显示T12椎体高度减小，近半月加重。
【诊断难点】
明确骨折的数量和部位，排除肿瘤，并确定是否新鲜。
【影像学图片】
影像学图片见图3-3-1A～H。
【诊断】
T11椎体为陈旧性骨折，T12椎体为较新鲜骨折。
【点评】
该患者DR和CT均可显示T11、T12椎体骨折，但无法确定哪个椎体为新鲜骨折，哪个是陈旧骨折，MRI显示T12椎体水肿信号，图像融合显示T12椎体显像剂异常浓聚，均提示为新鲜骨折，符合良性椎体压缩性骨折改变，提示为骨质疏松所致，且骨折处于愈合进程中。SPECT/CT和MRI对诊断新鲜或陈旧骨折有较好的一致性。
DR显示T11、T12椎体明显楔形改变，椎体缘增生；MR显示T12椎体高度减小，骨质内见条形双低信号影，相邻骨质内见弥漫性长T 1、长T 2、脂肪抑制信号增高影；CT显示T11、12椎体不同程度压缩性骨折，椎体呈“鱼椎”样改变，尤以T12椎体为著，T12椎体内骨质密度不均匀增高，其后椎管轻度受压变形
全身骨骼显像清楚，T12椎体区呈团状异常放射性核素浓聚，其形态与椎体形态相似，余骨质内未见明显异常放射性核素分布
胸椎SPECT/CT融合显像显示：T12椎体内团状明显异常放射性核素浓聚，尤以椎体中央区为著，余骨质内未见明显异常放射性核素分布
图3-3-1 T11、T12椎体骨折
案例二
【案例摘要】
患者，女，77岁，骨质疏松，腰背痛10年余，5天前轻微外伤腰痛加重，不能行走。
【诊断难点】
确定骨折责任椎体，排除病理骨折。
【影像学图片】
影像学图片见图3-3-2A～G。
MRI显示L1、L4椎体压缩骨折楔形变，椎体内可见弥漫性长T 1长T 2信号，并见线样双低信号，压脂像呈明显高信号；CT显示L1、L4椎体前中柱压缩性骨折，椎体变扁呈“鱼椎”样改变，前后径增宽，其后椎管轻度受压狭窄，邻近椎间隙未见明显改变，椎体旁软组织轻度肿胀，未见明显软组织肿块影
全身骨骼显像清楚，L1、4椎体区呈不同程度片状异常放射性核素浓聚，其形态与椎体形态相似，余骨质内未见明显异常放射性核素分布，双侧肾脏正常显像
SPECT/CT显示L1、L4椎体内弥漫性异常放射性核素浓聚，其形态与椎体形态相似，余骨质内未见明显异常放射性核素分布
图3-3-2 L1、L4椎体骨折
【诊断】
L1、L4椎体衰竭骨折，均为较新鲜。
【点评】
SPECT/CT图像融合与MRI对诊断脊椎衰竭骨折的新鲜与否有较好的一致性。
案例三
【案例摘要】
患者，女，75岁，骨质疏松，2周前轻微外伤，胸背疼痛不适。
【诊断难点】
确定哪个椎体是新鲜椎体，哪个是责任椎体。
【影像学图片】
影像学图片见图3-3-3A～H。
DR显示椎体序列可，椎体可见多发不同程度变扁；MRI显示T4、T7、T8、T11、T12、L1、L2椎体高度减小呈楔形改变、T4椎体信号弥漫性长T 1、稍长T 2信号影，边界不清；CT显示T4、T7、T8椎体前中柱轻度压缩性骨折，椎体呈“鱼椎”样改变，骨质密度不均匀增高，其后椎管未见受压变形、狭窄，T4椎体旁软组织轻度肿胀
全身骨骼显像清楚，T4椎体区呈不同程度片状异常放射性核素浓聚，其形态与椎体形态相似，余骨质内未见明显异常放射性核素分布，双侧肾脏正常显像
SPECT/CT显示T4椎体呈弥漫性异常放射性核素浓聚，T7、T8椎体边缘呈轻度异常放射性核素浓聚，余骨质内未见明显异常放射性核素分布
T4，T7，T8椎体骨折强化术后，未见明显渗漏
图3-3-3 胸腰椎多发骨折
【诊断】
胸腰椎多发骨质疏松性椎体骨折，T4椎体较新鲜。
【点评】
SPECT/CT图像融合与MRI对诊断新鲜骨折有较好的一致性，可准确确定责任椎体。
案例四
【案例摘要】
患者，女，61岁，骨质疏松，外伤后1个月。
【诊断难点】
确定是肿瘤破坏还是衰竭骨折。
【影像学图片】
影像学图片见图3-3-4A～G。
【诊断】
双侧髂骨及耻骨结节陈旧性骨折并骶髂关节半脱位，符合骨质疏松性衰竭骨折。右肘关节陈旧骨折（CT检查证实）。
全身骨骼显像清楚，双侧髂骨及耻骨结节处可见对称性斑片状异常放射性核素浓聚，右肘关节可见局限性斑片状异常放射性核素浓聚
骨盆CT平扫描显示双侧髂骨翼、体部及耻骨结节陈旧性骨折，骨折端轻度骨质硬化，边缘不规则，可见碎骨块影，髂骨骨折端周围可见骨痂形成；SPECT/CT融合显像显示双侧髂骨及耻骨结节骨折端均呈对称性明显异常放射性核素浓聚
图3-3-4 骨盆多发骨折
【点评】
该患者主要需要和骨肿瘤鉴别，图像融合显示显像剂浓聚符合力学改变；老年患者，骨量减少，骨脆性增加，轻微外力即可发生骨折，由于是受轻微外力，因此骨折符合力学关系。正如该患者双侧髂骨、耻骨骨折，沿着力学方向。因此分析融合图像时，一定要从功能学方面思考，在骨关节系统主要是要考虑力学的改变。
小结
随着人均寿命的延长，骨质疏松是临床中常见的多发病，其伴随的衰竭骨折更是临床中常见，同时由于特定人群，需和病理骨折鉴别，并准确确定责任椎体，SPECT/CT图像融合可满足上述需求。表现为显像剂终板下异常浓聚或椎体中央异常浓聚，符合力学特点。SPECT核素骨显像一次成像可显示全身骨骼，灵敏度高，安全、方便，为临床诊断提供附加信息，随后对显像剂浓聚部位进行断层显像，提高诊断价值。