2.3　全科医疗服务机制与原理

引入经济学原理构建全科医疗服务的行为模型可能是有效的。但是，其构件必须满足四个条件：一是工作目标、工作结果、相关投入是密切关联而相互反馈的；二是完成目标后的成本剩余会创造出利润空间；三是利润可以与全科医疗团队工作绩效挂钩；四是全科医生-签约居民-资金管理机构（保险公司）的相互制约机制健全。

选择在乡镇卫生院从事全科医疗工作，不仅是为了生存的需求，也是实现自我价值的期盼。然而，促使他们能够尽心竭力、尽职尽责为基层服务并且最大限度发挥聪明才智的动力，远不止是依赖强烈的责任感、精湛的技术和崇高的敬业精神就能如愿以偿，还必须有足以能够推动和激励全科医疗团队在基层埋头苦干、锲而不舍地安心工作和不断创新超越的支持措施，如建立吸引卫生人才到基层特别是到农村服务的有效激励制度；建立以经济杠杆为调节手段的激励全科医生努力工作和不断进步的机制。如果没有这些支持措施，只靠团队成员的满腔热情去实施全科医疗，只能是一个难以为继的短暂行为。

全科医生究竟是谁的守门人？守什么门？这要从如何把全科医生的责任和利益捆绑在一起去设计。如果全科医生为了个人利益去守门，从而去认真履行自己的责任，这符合大多数人的法则。责任落实得越好，绩效越高，那么所获得的利益就越多。如果全科医生作为医疗保险公司的雇员，替保险公司守门，守住保险金的第一道门，其行为必然会表现出保险公司希望的那样，最大限度节约经费，他本人及其团队从中获得更大回报。这种机制必须要控制好3个风险，第一个风险是守门人会为了追逐利益在服务方面偷工减料、降低服务质量，比如为了降低成本而减少使用各种需要付费的治疗和服务，把应该转院的病人留下来拖着（因为病人转院以后的医疗费用也列入守门人的支付账户）。防范风险的办法如，让全科医生与服务对象签约、保险公司与投保人签约，保险公司与全科医生签约。全科医生对保险公司所负的责任是控制好费用，节约成本；全科医生对服务对象所负的责任是满足其健康需求，提供优质服务；保险公司对于全科医生的优质服务和控制成本给予激励。服务对象如果对全科医生的服务不满意可以不再签约，全科医生如果漫不经心、不负责任，会遭到保险公司解聘，全科医生服务质量不高、造成不必要的支付费用，个人利益也将受到损失。无论哪种结果，都是全科医生难以承受的。第二个风险是保险公司为了利益最大化减少服务项目支付，比如，降低服务的种类、数量和标准；全科医疗服务的核心是必须把保障服务对象的健康作为基本目标，居民不得病、少得病、把患病风险降低是共同的努力方向，也是评价的关键指标，而不是把看了多少病人、住院多少病人作为评价指标。假如签约对象中没有人得病，保险公司可以提高利润，全科医生因此也增加报酬，居民减少了病痛折磨，社会节省了财富，是皆大欢喜、多方共赢的事情。因为保险公司是商业运作，失去信誉和被公众唾弃的结果就似给自己挖个坟墓。第三个风险是健康保险资金与服务提供之间的博弈。比如政府会要求提供更多服务，投保人会抱怨提供的服务不满足需求。这就更需要保险公司加强经营，保险公司会寻找专家进行科学分析和研究，通过对以往资料的分析和对现有状况的研究，运用医学、公共卫生、经济学、社会学等方法，科学评价公众健康状况，预测未来趋势，较为准确的计算资金与服务的比值，与居民签约一份公平合理、共同认知的协定。

这一学说可以通过以下方略予以说明。

负责一定规模（如2000人口左右）的签约居民，由1名（或者2名合伙）全科医师负责，同时根据需要招聘若干社区护士、公共卫生医生、专科医师、心理医师或者其他人员组成全科医疗团队，甚至可以招聘若干非全日制工作人员。全科医师对所服务人口的健康保险公司承担“守门人”的责任，即全科医师在组织医疗卫生资源、提供健康服务时，必须对资金的合理高效使用和费用控制负责，把好资金使用的门。也就是说，全科医师是健康保险公司的守门人。为了达到在提供良好健康服务、满足居民健康需求的同时，最大限度地节省资金的目的，他们会制定更加完善的措施，使用更加有效的方法技术。

保险公司与签约居民（投保者）签订协约，也与他所雇用的全科医师签订协约，全科医师与签约居民签订协约。全科医师既对保险公司负责，也对签约居民负责。对保险公司负有有效控制资金的责任，对签约居民负有提供健康服务的责任。全科医疗服务过程实行“首诊负责制”，规定所有签约居民如果需要医疗保健服务，要看的第一个医生就是有签约关系的全科医师，全科医师认为有必要，可以决定转诊，转到哪家专科医院或者哪个专科医生，则由全科医师与病人讨论以后选择。病人转到专科医院的医疗费用也将从其健康保险预算费用中支付。根据科学测算，健康保险基金的超额或者结余都与全科医疗团队收入分配挂钩。为防止全科医疗团队为了省钱而降低服务标准，全科医师的聘用实行签约制，如果签约居民数量少，不足以支持全科医疗团队的活动，这个全科医师率领的团队自然就无法继续存在，他将被更好的全科医师及其团队所取代。所以，节约费用的办法难以从偷工减料和降低服务质量中谋取。那么，既要提供满意的服务，又必须节约费用，最可行的出路只能是提高服务能力和服务水平，把问题解决在自己手里。

如果全科医疗团队得到附近区域内有流感流行的信息，会格外引起关注和重视，迅速开展健康教育活动，甚至服务上门，采取应对措施早期预防。因为，把某种正在流行的传染病挡在本服务区以外，他们所服务的居民就会少被感染，少得病的直接结果就是省钱，这意味着绩效。对于前来就诊的病人，他们会用最有效而精湛的技术实施处理，能通过一般检查手段确定诊断的，就尽量不选择多余的辅助检查项目，因为任何一项辅助检查都需要设备和耗材。当然，这些是花钱买来的。但是，也不会为了省钱而不认真履行职责，因为误诊或者敷衍导致的病情恶化将要付出更大代价。如果来了一个腹痛病人，全科医师会作认真细致全面的询问和检查，任何疏忽、麻痹大意、错误操作都可能造成误判或者失误，失误的后果可能带来无穷的损失。如果能够通过一般检查确定的阑尾炎，开出的检查单就很局限。但是他必须有把握判断该腹痛究竟是阑尾炎还是胃痉挛，因为两者治疗路径大不一样。如果是阑尾炎，他也必须能够洞察阑尾炎穿孔的迹象，因为单纯性阑尾炎和阑尾穿孔的处理成本和后果差别显著，费用也悬殊。“守门人”在选择用药上，也极为精打细算，能用一般药物解决问题的，也尽量不用昂贵药物，因为使用昂贵药物受到损害的不仅仅是病人，还有他们自己，但是也绝对不会为了省钱而放弃用药，甚至脱离规程用药。因此，全科医师非常清楚提高技能的深远意义（图2-2，图2-3）。

当然，不仅仅是经济方面的影响，个人声誉有时候可能比经济得失还重要，一个声名狼藉的医生带着能被查询到的不良记录还能在医道上执业吗？哪个老百姓会与这样的医生签约？所以，收受红包、回扣、不负责任等行为导致的严重后果与若干年医学院学习的付出相比孰轻孰重，自会有明智的选择。

图2-2　全科医疗服务行为模型

这是一个完全基于市场经济环境下的实践产物，是一些西方国家历经按服务项目付费、按病种付费等方式仍然不能有效控制医疗费用快速增长的背景下诞生的。可以看到，保险公司没有放过任何一个可以利用雇员价值的机会，他们充分利用了经济杠杆的作用，促使人们为了个人利益去兢兢业业工作，同时也给人们的职业发展和自我实现创造了舞台。当然，他更是迎合了医生和卫生工作者崇高的个人追求和价值观、信仰、使命感、为事业的奉献精神。笔者在澳大利亚悉尼和美国加州等地分别拜访过那里的全科医师，他们没有说出多么高尚和激动人心的话，只是告诉我们这是他的责任，他们非常喜欢和敬重这份职业。完全能够从他们的表情中看出那种毫不动摇、认真负责、兢兢业业的态度和精神。这种设计的生命力在于它不断对政策进行调整，向着更有利于全科医师利益的方向发展，例如，最早全科医师的地位和待遇并不高，特别是那些高高在上的大医院的专科医师并不认同全科医师的能力和作用，为此实施了“首诊负责制”，如果大医院的专科医生不与全科医师进行良好协作与沟通，那么，赋予全科医师可以决定转诊病人到哪家医院和找哪个专科医生的权力，就有可能使那些不愿意合作的专科医生失去病源，如果没有病人，再高傲的专科医生也发挥不了作用。全科医师的地位就这样得到了提高。但严格的执业制度又控制着他们之间难以形成利益链条。就此政策，有效改善了全科医生的处境和地位，有了地位也就有了影响，有了影响就有了顾客，有了顾客就有了利益，当然，也有了更好的职业生涯。

图2-3　全科医疗服务病人处理模型