第四章　内科医患沟通

内科医生的形象往往与沉稳、优雅、敏锐、知识渊博等词汇联系在一起。作为一名内科住院医师，了解内科工作的特点，对形成良好的职业习惯，进而培养良好的职业素质大有裨益。内科医生与其他科室医生最显著的不同，就是对诊断和鉴别诊断所下的工夫占据了工作的绝大部分精力，而应对疑难杂症和处置突发紧急情况就是对内科医生的考验。

除了丰富的临床知识和娴熟的临床技能之外，敏锐的洞察力、必要的社会心理学知识和巧妙的沟通方式与技巧是内科医生必须具备的能力。其中，内科医生更要注意沉稳的工作态度，这是一种重要的非言语沟通技巧，不仅可以稳定患者和家属情绪，增加患者及家属治疗疾病的信心，更使得医患双方产生互相的尊重信任与合作。“有时是治愈；常常是帮助；总是去安慰。”这句话很好地诠释了内科医生的作用。每一位医生，尤其是新入职的住院医师都要非常清楚自己的能力是有限的，要让患者从一开始就了解到这些，因此，需要内科住院医师通过沟通使患者降低对治疗的过高预期，同时也要给患者以精神支持和与疾病抗争的信心，这就是“常常是帮助；总是去安慰”的含义。在和患者或家属的沟通中，内科医生常常“把患者当成医生一样”，是指医生要像在查房一样地去推理分析，体现医生全面的分析、得当的处理和为患者各方面的考虑。让患者和家属体会医生思维的缜密和做事的严谨，是取得患者信任的重要手段，患者对治疗的依从性提高，自然产生较好的医疗效果。

总之，内科医生应该是一位衣着得体、温文尔雅、知识渊博的学者，也是和患者与家属分享诊断与分析的有效沟通者，更是一位沉稳、敏锐，能够运筹帷幄的决策者。

内科疾病大多属长期慢性病程，很难彻底治愈，最佳治疗效果往往也只是控制病情进展，改善生活质量，这与患者“彻底根除疾病”的愿景有一定差距。同时内科患者平均年龄较高，并发症较多，病情较复杂，治疗决策的制定中需要兼顾的环节较多，在沟通中需要解释的细节较多。随着社会、科学的进步以及医学模式由单纯的生物医学模式向现代的生物-心理-社会医学模式的转变，很多内科疾病的二级预防已不再局限于针对疾病本身和改善症状，提高生活质量、改善预后、改变不良生活习惯、铸造健康生活方式已经越来越成为医患共同追求的重要目标。

慢性病患者要定期随访，使患者可能对长期接触的医生产生依赖，对其特别信任，言听计从，甚至出现同样的处方药物或疗法因开具的医生不同，会在患者身上出现因心理暗示作用而加强的临床效果。被依赖的医生以及其他医生都要特别注意自己的言行，因为很可能不经意的话语会导致患者的误读，使患者产生对疾病和治疗理解上的误区。

焦虑使人感到紧张、不舒适、忧虑和脆弱，这是慢性疾病患者在长期治疗过程中，尤其是在急性加重期或因疾病导致某方面生理功能逐渐下降过程中常常体会到的感受。患者往往会不自觉地启动心理防御机制，借此减轻疾病造成的焦虑体验。当患者启动一定的心理防御机制时，潜意识里会回避一些现实情况带来的负面情绪的体验，表现出一些难以理解的行为，而这种防御的主体有时往往会由疾病移向医生，也就是所谓的讳疾忌医。针对这种貌似“轻视”疾病甚至是否定疾病的状态，医生需要通过科普知识，有时甚至用举例说明（一般为积极正面的例子）等方式让患者更易于接受目前的疾病状态。对于一些慢性病患者，医生可以鼓励他们参与或帮助他们建立“××病之家”，定期组织病友们进行聚会、讨论、现身说法、科普宣教等活动，往往能产生比较好的效果。由于家庭在患者疾病的发生发展特别是治疗、保健和康复中发挥着重要作用，医生还要积极发动家属，共同参与到说服、监督、管理患者的体系中。当患者出现上述焦虑情绪时，家属及经治医生应及时发现，给予妥善处理，否则焦虑进一步进展就会出现抑郁甚至是恐惧。

抑郁指情绪低落、悲观、自我评价降低、自身感觉不良、对日常生活缺乏兴趣，甚至消极厌世。产生抑郁情绪除了对自身疾病的不理解、悲观外，也会产生负面的家庭及社会影响，同时家庭社会因素也会影响抑郁情绪的发生发展及转归。例如，慢性病治疗周期长、花费大，使家庭经济负担加重，且有些慢性病可能导致生活生产能力的下降，使患者觉得成为了家人和社会的负担。当患者出现抑郁状态后，很可能产生躯体上的各种症状，有时是主观强化的基础疾病的相关症状，有时是出现一些新发症状，诸如心悸、出汗、失眠、头痛等，如果不能正确判断，就会认为基础病加重或是出现了新的并发症，不仅会加重患者的焦虑抑郁情绪，而且往往又要再次进行一系列检查诊断流程。所以正确识别患者可能合并的抑郁状态对内科医师非常重要。出现抑郁特别是严重抑郁后，患者常变得难于沟通，容易激动，必要时应给予药物进行干预，否则患者可能无法摆脱抑郁状态，导致不能很好地配合治疗。

患者患病后生理和心理都处于一种非正常的应激状态，这种应激状态与疾病本身的严重程度及患者的心理素质都有一定关系。此时患者的一些基本的生理要求就会表现得比较强烈。尤其是住院患者，由于暂时性地与既往熟悉的家庭社会环境脱节，除睡眠外，大部分时间患者都在考虑与疾病相关的事宜及安排检查，所以对住院环境、医护人员的服务态度和质量、自身生理需求（如饮食、作息、锻炼康复）等的要求就会凸显出来。同时因为病情的不同，对上述生理需要的要求也有不同，有些患者需要少食多餐，而另一些患者需要低盐低脂饮食；有些患者需要绝对卧床，另一些需要早期下地运动。在医疗实践中，不但要争取满足这些不同的需求，还要熟悉其产生原因，并能向患者及家属讲解清楚。

除了上述基本的生理需求外，对于患者及家属，与自身疾病相关的准确信息是他们最为迫切希望知道的。这些与疾病相关的信息包括了诊断结论、治疗方案、预后结果、康复指导、医疗花费等，患者和家属希望及时准确地从医生那里获取这些信息，并有机会能与经治医生讨论这些信息，以期作出最适合个体患者的恰当方案。