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第三节 治疗环节沟通
在门诊治疗方面与患者沟通中应该注意的沟通要点：
1.告知患者病情的风险程度
有些疾病，发展变化急剧，患者家属不能接受，如肾病综合征的患者，初期高度水肿，治疗中尿量明显增多，由于此时脱水、高凝、易发生栓塞，如脑梗死、心肌梗死等，病情有可能再次转危，因此要让家属、患者了解所患疾病风险，使之有足够的心理准备，以配合进一步的治疗。
2.征求患者对治疗方案的认同
有些疾病治疗方案的确定，要依据患者本身的病情、病理类型来确定，由于目前同类药品的可选择性、费用的差别，医生要综合考虑并反复向患者及其家属做解释和交代。例如对于急进性肾炎的患者，应根据病理类型选择最佳治疗方案，如为抗肾小球基底膜肾炎，除需血液透析外，还需要血浆置换，减轻体内抗原抗体反应，费用极为高昂。但由于该病病情凶险，预后差，死亡率高，而肾脏生存率低，患者所付费用与预后并不一定成正比，所以医生要与患者及家属积极沟通，提出可行的若干治疗方案，并对这些方案产生的效果给予科学的预测。要尊重病人和家属对治疗方案的选择权，提出合理建议，以确定最终的治疗方案。
3.引导患者配合治疗
医生以扎实的医疗专业知识，通俗易懂的语言，向患者讲解其治疗方案的科学依据，使患者可以安心接受治疗。例如中末期肾脏病患者进行血液透析或腹膜透析治疗，医生需要实事求是地向患者和家属交代病情，谈疾病的程度，谈该治疗的必要性，谈正确对待疾病；讲治疗效果好的病例，增强患者的信心；谈进行透析或移植虽然需要雄厚的经济基础，但毕竟技术比较成熟，可以挽救生命；谈不要有病乱投医，要选择正规治疗，把钱花在刀刃上。同时医生要充分认识患者的身心痛苦和经济负担，给予同情和安慰，鼓励患者能够积极面对现实，保持最佳的生存状态。
案例一
某年6月，患者王某向法院起诉，控告曾为她治好“重症肌无力症”（眼睑不能上翻）的刘医生。因刘医生在给某科技报撰文介绍治疗此病时，给报社提供了十几张典型病例照片，编辑从中选登了王某的两张（治愈前后各1张）。王某偶然看到登出的文章及照片，认为侵犯了她的肖像权，与报社及刘医生交涉，可刘医生认为他是为科研而使用的，他有这个权利。王某遂诉讼到法院。一审判决原告胜诉，医生侵权成立；二审（终审）判决医生侵权不成立，原告败诉，但今后使用患者照片，须经患者同意。
【问题】
1.你如何评价案例中医生的表现？
2.临床工作中应如何避免此类情况发生？
【解析】
这是一例患者诉讼医生侵犯肖像权案件。从伦理道德的角度看，这反映了人们在医患关系认识上的冲突。在一些医生看来，自己有恩于患者，用几张照片算得了什么？
在一定意义上，疾病也是一种隐私。刘医生和报社在未与王某协商的情况下，把她的照片在报纸上刊登，将其疾病公之于世，这显然超出了医生的权利，违背了医患关系平等的道德原则。尽管从法律意义上来看，刘医生没有侵权，因为他不是为“营利目的”而是为科学研究才使用患者照片的，但从道德的角度看，他却超出了自己的权利。
医护人员不应仅仅把这一案例看成是个别事件，而应把它看成是法律对新型医患关系的保护和支持。
防范对策：
1.医生有为患者保密的义务，患者亦有保守个人隐私的权利。患者在治病过程中，允许医生拍摄、使用自己的病症相片，但不是无条件的，这只能限定在医生留作资料保存或不公开前提下的研究使用范围内。
2.关系到患者权益时，医务人员应事先与之商定，必要时应履行相关手续。
知识点
肖像权的认识
1.公民有权拥有自己的肖像，拥有对肖像的制作专有权和使用专有权。
2.公民有权禁止他人非法使用自己的肖像权或对肖像进行损害、玷污。
【相关法律法规】
《民法》第一百条：公民享有肖像权，未经本人同意，不得以营利为目的使用公民的肖像。
案例二
患者吴某，男 40岁，门诊诊断：房颤、左房血栓，就医于甲医生、乙医生、丙医生、丁医生。2007年患者就诊于某医院心脏内科门诊，因房颤开始服用华法林（抗凝药物，抗凝效果评价指标INR应控制在1.8～2.3）。华法林的包装为3mg×100片，每次开药1瓶大约为3个月的药量。门诊病历对于华法林的用法缺乏详细记载；2007年2月INR5.85，在没有检查结果和处理措施记录的情况下又开出华法林；2007年5月INR1.41，提示未造成不良后果，仍然无处理措施的记录，继续开药。2007年7月初患者有出血情况未到该院就诊仍然服用抗凝药，2007年7月底因头晕、呕吐到某综合医院就诊，诊断“小脑出血、蛛网膜下腔出血”。2007年8月因脑出血经抢救无效后死亡。后患者家属起诉开药医院，要求赔偿各项损失共计19万元。
处理结果：
1.当地医学会鉴定不构成医疗事故，后家属申请进行司法鉴定。
2.司法鉴定结果：医院承担轻微责任。
3.法院判决：医院赔偿17万元。
此案例医学会鉴定结果：病历中缺少“华法林”使用注意事项，因故患方提出进一步进行司法鉴定，鉴定结果“轻微责任”。法院推定医院承担20%责任，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害责任若干问题的解释》，法院判决被告院方担负治疗费、护理费、误工费、丧葬费、抚养费、精神损害等共计17万余元。
【问题】
1.上述案例中，接诊医生有哪些工作不足？
2.临床工作中应如何避免此类情况发生？
【解析】
在临床实践工作中，病历记录是非常重要的，其中表现为医患沟通证据的最主要材料是与诊断和治疗相关的记录和知情同意书，这部分材料必须按照规定及时完成，并详细记录以保证病历的完整性。另外本案例中医生的沟通也是有缺陷的。
房颤患者为预防出现血栓性并发症，建议服用抗凝药物华法林，但此类抗凝药物必须严格控制用量，否则有可能出现脑出血等致命性副作用。服用华法林的脑出血发生率为1.7/万（治疗年），而此副作用有时是致命性的。医生在开具抗凝药物华法林之前，首先应该告知患者服用此药的重要性及是否必须，在患者选择同意使用的情况下，才能够开具药物给患者服用，同时应该告知患者服用该药物抗凝期间有可能出现的副作用并做好病历记录。
本案例中，自初诊大夫开具抗凝药物后，在接下来的时间，几次复诊医师均在“未看到”患者INR值的前提下开具大量抗凝药物并按照原服用药量使用，致使患者服用大量抗凝药物并发脑出血，最终“导致”患者死亡。
推断的“证据”显然是患者的化验结果不符合抗凝要求，而医生“应当”根据化验结果为患者调整药物剂量。实际情况有两种可能性：①医生看到了化验结果，也根据结果调整了药物剂量，不过未及时做病历记录；②患者根据化验结果自行调整了药物剂量，同时仅仅在开药门诊开具了药物。对于第一种情况，如果医生当时能够完整地记录调整药物的措施以及后续处理意见，将能够表明医生的诊疗工作是完全符合规定的，也可以间接证明医生与患者进行了“沟通”。对于第二种情况，如果医生能够在接诊记录内记录对患者定期复查的建议，也可以间接提供“沟通”的证据。
防范对策：
1.对于临床药物治疗中有可能出现的致命性副作用，必须严格履行告知义务；在患者充分知情并选择使用的前提下，如实记录后再开具药物是最为稳妥的。
2.建立医患沟通谈话记录是比较可行的方式之一。具体做法建议：在医生与患者就疾病的诊治进行了充分的言语沟通后，做简要的谈话记录，必要时可以让患者签字确认。
知识点
1.患者的知情权和选择权 患者知情权是患者在选择和接受诊断与治疗过程中有权获得必要信息的权利，包括对医院相关医生的了解权，对诊断、手术方案以及治疗方案的知晓权，对病历的复制权，对各种检测结果的知晓权，对治疗费用的知晓权，以及直接与患者的病症和治疗相关的其他具体信息的知情与获悉权。
患者的选择权，即患者在接受手术、特殊检查及特殊治疗的过程中，以知悉自己病情和医疗风险为基础，有自主选择检查手段、治疗措施，同意或不同意手术，检查或治疗方案的权利。
2.药物治疗 药物治疗是指用一切有治疗或预防作用的物质用于机体疾病，使疾病好转或痊愈，保持身体健康。
几乎所有的药物都可引起不良反应，只是反应的程度和发生率不同。随着药品种类日益增多，药物不良反应的发生率也逐年增加。
3.病历 病历（case history）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的依据。
【相关法律法规】
《侵权责任法》第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
《病历书写基本规范》第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
案例三
患者张某，男，45岁，因咽喉痛伴随发热到医院就诊，医生接诊后，为其开具青霉素以对症抗炎治疗。护士在准备为患者做皮试时，患者说自己以前从未有过青霉素过敏的现象，坚持拒绝做青霉素皮试，并保证绝对没有问题。护士在患者的强烈要求下，没有做皮试就给患者直接注射了青霉素，导致患者发生过敏性休克，经抢救无效后死亡。患者家属要求医院赔偿。
【问题】
1.案例中，医护人员在与患者的沟通中存在哪些问题？
2.临床工作中应如何避免此类情况发生？
【解析】
常用的药物需要做皮试的，较常见的有青霉素类抗生素以及破伤风抗毒素、抗狂犬病血清等。
临床中有些药物药典虽未明确规定皮试，但需在患者无过敏史的情况下才允许使用，如头孢类抗生素——头孢唑啉、头孢哌酮、头孢拉定等。临床实践中上述药物发生严重过敏反应的也有见到，因此医疗机构大多也进行皮试。
应该做皮试的药物，如果医疗机构因没有做皮试而导致患者发生严重过敏反应造成损害后果的，可以认定医疗机构存在过错，按照《侵权责任法》的规定，医疗机构应承担赔偿责任。当然，发生医疗纠纷后，对医疗机构是否存在过错双方存在争议的，可申请进行医疗事故技术鉴定；患者向法院起诉后，也可以申请进行医疗过错司法鉴定，根据鉴定结论确定医疗机构有无责任，以及负多大责任。
本案例正确的做法是：向患者讲清楚做青霉素过敏试验的必要性，并将不做过敏试验可能出现的不良反应以及过敏实验阳性，医方将采取的用药方案均说清楚，就会避免很多麻烦和误会。所以，医患之间的沟通一定要做到事先告知，做到知情同意后，再进行相应的诊治。
沟通的原则之一是尊重医学科学。医务人员应把握好尊重医学科学与实施人文关怀的尺度，将医学科学作为沟通的基础，将人文关怀作为沟通的目标，客观真实地反映诊断、治疗、风险及预后的事实，理性传达医学科学信息，使患方全面正确地认知医疗相关的信息。在患者未做青霉素皮试的情况下，护士仅仅依据患者的保证就进行青霉素注射是不对的，应该与患者及家属进行充分的沟通，要求其进行皮试。如果患者坚决拒绝皮试，还应与接诊医生沟通，建议调换其他的抗生素治疗，以避免出现这种严重后果。本案例中医护人员的沟通是不足的。
在临床工作中，对于违反医学科学的事情一定要坚持原则，避免发生不可挽回的损失。要充分利用医患沟通的不同方式和技巧，确保沟通到位。否则，有可能出现“医疗事故罪”，给自己和家人带来灾难。
知识点
医疗事故罪
医疗事故罪与过失致人死亡罪很容易区分，两个罪名的犯罪主体不同，医疗事故罪的主体为特殊主体，是医务人员，是在医疗行为中造成受害人的死亡或损害身体健康。过失致人死亡的犯罪主体是一般主体，造成受害人的损害与医疗行为无关。
医疗事故罪还要与非法行医罪进行区分，后者的犯罪主体是指没有取得医师资格的人。没有取得医师资格的人非法行医，情节严重或者造成就诊人严重损害后果的，构成非法行医罪。
【相关法律法规】
根据我国《刑法》对医疗事故罪的规定：医务人员因严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。
案例四
患者杨某，女性20岁，因“痤疮”由其母亲朱某陪同到某医院美容中心就诊。接诊医生为其做了皮肤护理，护理过程中，由于杨某的“痤疮”比较严重，需要为其行针刺放血疗法，杨某由于无法忍受针刺的痛苦，大声地喊：“好疼啊，好疼。”朱某听见后极其心疼，对接诊医生说：“医生，我孩子还小，怕疼，麻烦您轻一点。”医生听见后回答：“我会轻点的，您也让您的女儿忍耐点，挑痘都是有点疼的。”说话间，朱某发现医生挑了好几个痘，而且每个痘还都使劲地挤出液体直至出血，杨某则痛得眼泪直往下掉。朱某对医生说：“医生，麻烦您再轻一点。我孩子脸上的痘你都挤那么深，以后会不会留下瘢痕？”医生很不耐烦地说：“我已经很轻了，你要是不愿意你的孩子治疗的话，你可以到外院治疗。如果在这治疗的话，请您现在就出去，我这里是治疗区，您打扰了我的治疗。”朱某听后很不高兴，等杨某治疗结束后立即将该医生投诉到美容中心主任处，该中心主任让该医生以后为杨某耐心治疗。主任走后，医生对朱某说：“你还向我们主任告状啊，你这样做对你女儿有好处吗？”朱某听后立即不说话出去了。一年后，由于杨某脸上的痘印始终无法消除，朱某投诉至该院医患办公室，认为该医生态度恶劣，而且怀疑存在报复治疗，要求医院免费为其女儿治疗痘印，并让该医生赔礼道歉。
【问题】
1.上述案例中，接诊医生在与患者的沟通方面存在哪些问题？
2.临床工作中应如何避免此类情况发生并请根据所学知识列举出案例中涉及的沟通要点。
【解析】
寻求名医诊治的心态是大多数到门诊就医患者的共有特点，希望尽快明确诊断，采取最佳的治疗方案。由于担心医务人员的技术贻误病情或带来伤害，他们对医务人员的一言一行都很关注。医务人员稍不符合他们想象的言谈举止，就会引发患者心理的强烈变化，这样不仅会影响治疗效果，而且会引起医疗纠纷。
近些年来，由于某些原因，患者对医务人员的信任度有所下降，对医生、护士的治疗及护理服务心存疑虑。
本案例中医生在与患者沟通中存在以下问题：
1.对疾病的解释不到位 在治疗过程中，医生首先应该解释病情和治疗方案、治疗中可能出现的并发症等，在确保患者对治疗有了明确的认识后再实施治疗，避免患者或其家属在治疗过程中对治疗本身导致的并发症或不良反应不理解，甚至为此引起冲突。
2.医生的共情能力欠缺 患者家属对子女的关爱是人的本性，有时可能表现为“溺爱”。医生在适当的情况下，应站在对方的角度思考问题，在语言上适当加以安慰，即可得到患方的理解。
3.医生对患方的语言表达反馈不当 患者限于医学知识的不足，在诊疗过程中，必然会从自身角度出发看待问题，所以可能对诊疗过程中出现的不良反应表现出不理解。此时，要注意倾听患方的语言表述，理解其心理，有针对性地解释病情，以达到患方的理解和接受。
知识点
临床工作中沟通的重要性：在临床中，医务人员常常需要应用适当的沟通技巧去收集患者各方面情况，以制订诊疗、护理计划。在多数情况下，医务人员都会把重点放在言语沟通上，但如果忽略了言语沟通的技巧，医患之间沟通的有效性就会大打折扣。因此，医务人员有必要掌握一些言语沟通的技巧，以增加相互之间沟通的有效性，从而提高医疗护理的整体水平，协调医患关系。言语沟通的技巧其实并不深奥，组成沟通的两要素就是“说”和“听”。说的时候要先想清楚自己要表达一个什么意思，简明扼要地把自己的意图讲出来，不要啰唆；听的时候应该做积极的听众，而不是被动的听众，积极的听众会时时鼓励对方，用“你说得好”、“这是一个好问题”之类的应答推进对方的谈话。
倾听是指用心去听，去理解，去感受对方，并作出积极的回应。在实际临床接诊过程中，倾听尤为重要。倾听者需要将信息发出者所传递的所有信息进行分类、整理、评价以及证实，能够较好地了解信息发出者所说的话的真正含义。
成为一个好的倾听者，必须注意以下方面：
1.专心、耐心地倾听 出于尊重对方，在交谈中，必须给予良好的视觉接触，还应点头或以“对”、“是的”、“好”等来表示专心和认同；此外，还应表现出足够的耐心，不能东张西望，也不能抢过话头来不顾对方地大加发挥。
2.要感受性地听，不要评判性地听 听者应当去感受对方的话语中表现出来的情绪情感，站在对方的立场去体会、思考，与之进行情感交流，然后才能进行分析评判。很多时候，对方并不需要你去评判他所讲述的东西，而只需要有人倾听、有人表现出对他的感受的理解和体会就够了，也就是说希望得到共鸣。
3.积极反馈，适当提问 积极向对方提出反馈，对于不明白的地方，应该适时提出疑问，以利于沟通的有效进行，帮助对方清楚表达自己的意思，传达准确的信息；但需要避免干涉性和盘问式的提问，不要探问隐私；对于自己明白的，也可以给出适当的反馈。
4.不要随意打断对方 在对方表述的过程中，不应该随意打断对方，更不能插进去大讲特讲，因为这会使对方觉得很扫兴，也会感到没有得到尊重和理解。一般而言，交流应该按一定的节奏进行，应该彼此传达信息、发表立场，而不是随意打断对方。如果节奏在对方一边，听者应该在适当的时机，简单明白地表示理解，切忌长篇大论。
5.要抓住言外之意 要听出“弦外之音”、“言外之意”，这一点很重要，但切忌误解他人的意思。一般而言，除了听对方讲话以外，听者应该更多地注意讲话者的非语言信息，包括语调、语速、表情、体态、肢体动作等。要想确定理解是否准确，可以通过积极的反馈来验证和修正。
案例五
2003年8月13日，梁小姐在某医院被诊断为早孕。9月2日上午，梁小姐在朋友初小姐的陪同下到该院门诊做无痛人工流产手术。手术中，医院组织了八九名医学院的男女学生，对手术过程进行了教学观摩。这些实习生进出手术室时，在门口等待的初小姐就此向医生提出质疑，医生说已经征得梁小姐的同意。手术结束后，初小姐询问梁小姐是否同意让学生观摩，梁小姐当即否认了此事。随后两人一起找到该医生，可是医生只是说病人同意了，但不肯当面对质。
梁小姐遂一纸诉状将医院告至法院，要求医院向其支付医药费、交通费和精神损害抚慰金等两万元。法庭审理后作出一审判决，医院赔偿梁小姐精神损害抚慰金1万元。
【问题】
1.上述案例中，医院门诊工作安排存在哪些问题？
2.医生侵犯了患者的哪些权利？
3.临床工作中应如何避免此类情况发生？
【解析】
妇女的人工流产属于个人秘密，被告将原告的人工流产过程及生殖器官暴露于与手术无关的人员，使原告的隐私权在一定程度上受到了侵犯。虽然医院医学教学具有一定的公益性质，但医学教学活动可能会侵犯到患者的隐私权，如此势必会给患者造成精神上的伤害。不过关于实习医生观看病人身体是否侵犯隐私权问题目前并没有明确的界定，但还是事先征得病人同意为妥。院方安排不当之处：安排实习学生在旁边观摩，事先未征得患者的同意，尤其是实习学生中还有男生的情况下。
本案例中医生的行为侵犯了患者的隐私权。医院有为患者病情保密的义务，应尊重患者的隐私权。医院医学教学虽然具有一定的公益性质，但医学教学活动不能以牺牲患者的隐私权为代价。正确的做法是：教学观摩应当事前告知患者，并取得患者的知情同意，最好有书面说明，患者同意并签字。
门诊服务是医院服务的第一个环节，是医师接触患者的第一个环节，也是体现优质服务的窗口。结合多年来的实践，我们认为：要取得良好的沟通效果，态度是关键，沟通要从“心” 开始，要树立以人为本的服务理念，不仅治病救人，还要满足病人的心理需求，不断总结与患者的沟通经验，纠正错误，弥补不足，才能为患者提供优质的服务。
知识点
知情权与知情同意权
知情同意权由知情权和同意权两个密切相连的权利组成。知情权是同意权得以存在的前提和基础，同意权又是知情权的价值体现，强调患者的知情同意权，主要目的在于通过赋予医疗机构及其医务人员相应的告知义务，使患者在了解自己将面临的风险、付出的代价和可能取得的收益的基础上自由作出选择，从而维护患者的利益，改变患者的相对弱势地位。
【相关法律法规】
《中华人民共和国执业医师法》第二十二条规定：医师在执业活动中应履行下列义务：关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私。
《医学教育临床实践管理暂行规定》第十一条规定：临床带教教师和指导医师应牢固确立教学意识，增强医患沟通观念，积极说服相关患者配合医学教育临床实践活动；在安排和指导临床实践活动之前，应尽到告知义务并得到相关患者的同意。在教学实践中要保证患者的医疗安全和合法权益。
（杨国胜）