第六节　手外伤

一、应用解剖与生理

手部功能是建立在上肢尤其是手部本身的复杂、精细的解剖结构基础之上。熟练全面地掌握手部应用解剖与生理，是正确诊治手外伤、制订手术方案、实施康复锻炼以及对预后做出判断的前提条件。

（一）骨骼

手骨包括8块腕骨、5块掌骨和14块指骨。腕骨已在前面章节内介绍。

掌骨为短管状骨，第2掌骨最长，而后第3、第4、第5掌骨，第1掌骨最短。掌骨由头、体和底三部分组成。头部位于远侧端，其半球形关节面与近节指骨底构成掌指关节，关节面的大部分位于掌侧，小部分位于背侧。头部掌、背侧各有2个结节，掌侧结节之间的浅窝有掌指关节侧副韧带附着，背侧结节之间呈平坦的三角形，有指伸肌腱通过。体部呈棱柱形，微向背侧拱起，体部桡、尺侧面均略凹陷，有骨间肌附着。底部位于近侧端，近侧关节面与腕骨相关节，两侧与相邻的掌骨底相连接形成掌骨间关节（第1掌骨除外）。

第1掌骨头近于四方形，与拇指近节指骨基底形成屈戌关节，掌侧的2个小结节与2个籽骨相接。体部桡侧有拇对掌肌附着，尺侧面有滋养孔。基底部为鞍状关节面，与大多角骨相关节，关节面的桡尺侧间呈凸状，掌背侧间呈凹状，以适应拇指的对掌功能。底部两侧无关节面，不与相邻的掌骨底接触。基底桡侧小结节为拇短展肌附着处，尺侧粗糙有拇短屈肌附着。

第2掌骨底部宽广粗糙，有很多滋养孔。其近端有3个关节面：桡侧的较小，呈卵圆形，与大多角骨相关节；中间的与小多角骨相接；尺侧的较长，与第3掌骨底组成掌骨间关节。底部背侧有桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌附着，掌侧有桡侧腕屈肌附着。

第3掌骨体部掌侧面的近侧部分是拇收肌的起点。底部近端关节面与头状骨相关节；桡背侧有一茎突，为桡侧腕短伸肌附着处；掌侧面有拇收肌附着，有时也有桡侧腕屈肌附着；尺侧面有2个卵圆形小关节面与第4掌骨底相关节；桡侧面有1个关节面与第2掌骨底相关节。

第4掌骨底的近端有两个平坦的关节面。尺侧的较大，与钩骨相关节；桡侧的较小，与头状骨相关节。底部桡侧有2个小的卵圆形关节面，与第3掌骨底相关节；尺侧面略凹的关节面接第五掌骨基底。

第5掌骨底的近端为鞍状关节面，与钩骨相关节。故第5掌骨的活动范围大，活动度约30度。底部桡侧半月形的关节面与第4掌骨底相关节；尺侧结节为尺侧腕伸肌附着处。

指骨为小管状骨，拇指有近节和远节2节指骨，其余手指有近节、中节和远节3节指骨。每节指骨分为底、体和滑车三部。

近节指骨底部的近端为卵圆形凹陷的关节面，与掌骨头形成掌指关节，底的两侧有掌指关节侧副韧带和骨间肌附着。背侧有一嵴，是掌指关节囊附着处；在拇指，此嵴还是拇短伸肌的止点。体部边缘粗糙，有指屈肌腱鞘附着，滑车中部凹陷，两侧隆起，与中节指骨底部相关节；外侧面有侧副韧带附着。

中节指骨底部的近端关节面两边微凹，中间有一微嵴，与近节指骨的滑车关节面相适应；底部背侧与关节面交界处有一横嵴，为指伸肌中央腱的止点；掌侧面的外侧突出，有侧副韧带附着。体部掌面两侧为指浅屈肌腱的止点。

远节指骨最小。掌侧面是指深屈肌腱的止点；背侧面有指伸肌腱附着。拇指远节指骨底部的掌侧和背侧分别有拇长屈肌腱和拇长伸肌腱附着。

掌骨的血供来自滋养动脉、骨膜动脉和骺-干骺动脉。滋养动脉分布于骨髓腔和骨密质的内侧2/3。骺-干骺动脉多但细小，供应掌骨的两端。指骨的营养动脉和掌骨的相似。

此外，手部常有2～5个籽骨，其中2个恒定地出现在拇指掌指关节的掌侧，另外几个可出现在拇指的指间关节、第2～5掌指关节。第5掌指关节处有时可出现2个籽骨。籽骨一般在13岁后开始骨化。

（二）关节

手部关节包括桡尺远侧关节、桡腕关节、腕骨间关节、腕掌关节、掌骨间关节、掌指关节和指间关节。前三处关节的结构和疾病参见相关章节。

拇指腕掌关节是鞍状关节，能够在三个平面活动：屈曲-背伸，外展-内收和旋前-旋后。此关节骨性限制很小，所以韧带结构对于拇指基底的稳定性极为重要。关节周围的韧带已有描述的达16条之多，其中7条是第一掌骨的基本稳定结构——浅层和深层前斜韧带、桡背侧韧带、后斜韧带、尺侧副韧带、掌骨间韧带、背侧掌骨间韧带，其余韧带固定大多角骨，为拇指提供稳定基础。

第2～5腕掌关节构成的对应关系是：第2掌骨底与大、小多角骨，第3掌骨底与头状骨，第4掌骨底与头状骨和钩骨，第5掌骨底与钩骨。关节囊除第5腕掌关节附近关节囊较松弛外，其余均较紧张，掌、背侧均有韧带加强。

掌骨间关节共有3个，位于第2～5掌骨底之间，由相邻掌骨底侧面构成。各自有关节囊，并与腕掌关节囊相移行。关节腔均与腕掌关节腔相通。

掌指关节由掌骨头与近节指骨底构成，属于球窝关节。2～5掌指关节结构类似，拇指另具特点。前者关节囊松弛，附于关节面周缘，四周有侧副韧带、掌板和掌骨深横韧带加强。后者除有相似的结构外，为了适应拇指的运动功能，还具有自身的特点：第1掌骨头与第2掌骨头间没有深横韧带，故活动幅度大；掌板两侧各有一个籽骨；掌骨头的凸度小，关节面宽。拇指掌指关节可作屈伸、收展和旋转运动。

指骨间关节为滑车关节。结构与掌指关节相似。关节囊松弛，周围有侧副韧带、掌板、副侧副韧带、指伸屈肌腱和指背腱膜加强。可作屈伸和轻微的被动侧方运动。

（三）肌肉与肌腱

起始于前臂而止于手部的称手外在肌，共15块；起于手部并止于手部者称手内在肌或手固有肌，共19块。

手外在肌中前群肌6块，浅层为桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌和尺侧腕屈肌，深层为拇长屈肌和指深屈肌。后群肌9块，浅层由桡侧向尺侧分别为桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌和尺侧腕伸肌，深层为拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌和示指固有伸肌。

手内在肌可分为鱼际部肌（外侧群）、掌中间肌（中间群）和小鱼际部肌（内侧群）三群。鱼际部肌包括拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌和拇收肌4块。掌中间肌包括蚓状肌4块、骨间掌侧肌3块和骨间背侧肌4块。小鱼际部肌包括小指展肌、小指短屈肌、小指对掌肌和位于浅筋膜内的皮肌掌短肌共4块。

指屈肌腱共9条，包括1条拇长屈肌腱、4条指浅屈肌腱和4条指深屈肌腱。这些肌腱出腕管进入掌部后沿各手指的方向呈扇形散开，彼此互不相连。指浅、深屈肌腱伴行进入屈指腱鞘。拇长屈肌腱和小指的浅、深屈肌腱分别在桡、尺侧滑液囊内走行，并延续为屈肌腱鞘。示、中、环指的指浅、深屈肌腱在第2～4掌骨中1/3处则无滑液囊包裹。

各指的指浅、深屈肌腱在掌指关节近侧并行于屈肌腱鞘内。浅屈肌腱在近节指骨处变扁并包绕深屈肌腱，继而向远侧分为两股，附着于中节指骨的两侧缘，形成腱裂孔，容深腱通过。由此以远，深腱位于浅层，止于末节指骨底的掌面。拇长屈肌腱没有浅腱伴行，由桡侧滑液囊包绕，止于末节指骨底。

屈肌腱鞘由腱滑液鞘和腱纤维鞘两部分组成。滑液鞘分脏层和壁层包绕肌腱，在鞘的两端密闭，并在肌腱背侧与指骨间由腱系膜相连，即为腱纽，包含出入肌腱的血管、神经。腱纤维鞘是由指骨掌侧面的骨膜、关节囊前方掌板和坚韧的结缔组织围成的骨纤维管道，将屈肌腱远段约束于鞘管内，并在不同部位增厚形成与功能相适应的滑车系统。

屈肌腱常用分区方法如下：Ⅰ区：从末节指骨基底到中节指骨中部，即指浅屈肌腱附着点以远。此区损伤仅累及指深屈肌腱。Ⅱ区：即“无人区”。从中节指骨中部至掌骨颈部。此区深、浅屈肌腱位于纤维鞘管内，损伤后处理困难，效果不佳。Ⅲ区：也称手掌区。从掌骨颈到腕横韧带的远侧缘，当两条肌腱均断裂时，容易合并指总动脉和指总神经损伤。此区近侧半的指深屈肌腱有蚓状肌附着的起点。Ⅳ区：即腕管区。此区位于腕横韧带的深面，在皮肤上，其近端的界线相当于腕掌侧横纹。在腕管区，很多人建议损伤后剪除指浅屈肌腱。Ⅴ区：即前臂区。从桡腕关节的近端到屈指肌腱的肌肉肌腱移行部。屈腕肌腱和掌长肌腱也包括在这一区内。此区损伤常合并有正中神经、尺神经、桡动脉、尺动脉的损伤。

屈肌腱的营养来源因有无滑膜而不同。无滑膜肌腱的供血血管分两类——经肌-腱连接处进入肌腱的纵行血管和来自腱膜组织血管网的横行血管，其血管分布具有均匀性、连续性、构型简单的特点。有滑膜肌腱的营养包括血液供应和滑液扩散两种形式，其中以滑液扩散为主。在腕部和掌部近侧时，滑液囊包裹的肌腱有三个血供来源——腱系膜血管、由肌腱近端进入腱实质的纵行血管和腱旁组织在滑液囊两端滑膜折返处进入腱外膜的血管；在屈肌腱鞘内的肌腱血供来源有四条途径——腱实质近端血管的延续；远端止点处骨和骨膜血管；腱滑液鞘的滑膜折返和长、短腱纽。其血管分布具有不均匀性、节段性和偏侧性的特点（图2-2-6-1）。

手指的伸展功能既有手外在肌的作用，又有手内在肌的参与。在腕背伸肌间隔中，拇短伸肌腱和拇长展肌腱共同经过第1间隔，拇长伸肌腱经过第3间隔，指总伸肌腱和示指固有伸肌腱经过第4间隔，小指固有伸肌腱经过第5间隔。出背伸间隔后，各腱分开走向相应指背。在第2、3、4掌骨间隙中，指总伸肌腱之间和小指固有伸肌腱之间由结缔组织带相连形成腱结合，加强手指连接的坚固性并稳定伸肌腱和掌指关节（图2-2-6-2）。

在各指掌指关节以远，指伸肌腱及与之有功能和形态联系的结构总称为指背腱膜或指伸腱器，由手外伸肌肌腱和手内肌肌腱及固定纤维结构组成。

指伸肌腱根据Verdan分法可分为8个区。由远至近依次为：远侧指间关节区（EⅠ）、中节指骨区（EⅡ）、近侧指间关节区（EⅢ）、近节指骨区（EⅣ）、掌指关节区（EⅤ）、掌骨区（EⅥ）、腕区（EⅦ）和前臂区（EⅧ）。拇指分为4个区，即拇指指间关节区（T EⅠ）、拇指近节指骨区（TEⅡ）、拇指掌指关节区（TEⅢ）和拇指掌骨区（TEⅣ）。

指伸肌腱的营养主要依靠血液供应，除在桡腕关节处行经滑液鞘，其余部分包被着腱旁组织，有比较丰富的血管分布。在腕背滑液鞘内，有腕背网分支的分布，还有来自腱鞘两端经壁层滑膜与腱外膜之间走行的纵行血管。

（四）血管与淋巴

为保证手在执行捏、持、抓、握等活动时有充足的血液供应和通畅的静脉回流，手部血管的构筑有其特殊性，主要表现为呈多层次、多方位的排列分布，血管间形成各式血管网或血管弓，交通吻合丰富。手的血液供应主要来自桡动脉和尺动脉，并有骨间前动脉和骨间后动脉的分支补充，少数个体可有增粗的正中动脉。这些血管在腕部、手掌部和手背部互相吻合，组成掌侧两个系统——掌浅弓和掌深弓，背侧一个系统——腕背网和掌背动脉。由这些动脉弓或网发支，以及桡动脉和尺动脉的直接分支供应手各部。而各部的静脉也皆分浅、深静脉和交通支。手部的淋巴管较臂部和前臂的淋巴管细小，多在浅静脉或血管神经束周围上行。手部淋巴结很少，偶尔可在掌深弓周围发现1～2个小淋巴结。

（五）神经

手部的神经分布，主要是正中神经、尺神经、桡神经浅支和前臂外侧皮神经。这些神经均发出感觉神经支配手的皮肤和关节。正中神经和尺神经还发出运动神经支配手的内在肌。它们的分布范围常有重叠和变异，在临床诊治中要给予注意。

正中神经在腕前区位置较浅，位于桡侧腕屈肌和掌长肌腱之间，或在掌长肌腱的深面，经腕管进入手掌。正中神经在腕及掌部的重要分支均在该神经的桡侧发出，所以在探查正中神经时，应沿神经的尺侧分离。

正中神经进入手掌后，在紧靠屈肌支持带远侧缘分为较粗大的桡侧股和尺侧股。桡侧股分出鱼际肌支、拇指桡掌侧固有神经和第一指掌侧总神经。鱼际肌支（返支）在腕横韧带下缘以远1cm范围内从桡侧股发出，行向前外，很快转向外后，于鱼际部深筋膜深面分支支配拇短屈肌浅头，再越过该肌，分支至拇短展肌，终于拇对掌肌。第一指掌侧总神经分为拇指尺掌侧固有神经和示指桡掌侧固有神经，后者尚发支支配第一蚓状肌。尺侧股分出第二、第三指掌侧总神经，越过掌浅弓的浅面和相应的屈肌腱浅面，达指蹼附近各分为两条指掌侧固有神经，伴行于相应的指掌侧固有动脉的前方，分布于示中指和中环指的相对缘。第二指总神经还支配第二蚓状肌。所以，正中神经在手部主要支配手掌桡侧半、拇、示、中指和环指桡侧半的掌面，拇指指间关节和示、中指及环指桡侧半近侧指间关节以远的感觉。

尺神经在前臂远侧位置表浅，位于指浅屈肌与尺侧腕屈肌之间，尺动静脉的内侧。在前臂远侧发出尺神经掌皮支，沿尺血管浅面行向远侧，穿腕掌侧韧带分布于掌尺侧皮肤，并与正中神经掌皮支吻合。尺神经手背支也在前臂远侧发出，于尺骨茎突上方约2cm绕向手背，分3支分布于手背尺侧半及尺侧两个半指背侧皮肤。

尺神经干在掌部要经过腕部的骨纤维性隧道，称为尺神经管（Guyon管）。此管构成是：尺侧为豌豆骨和尺侧腕屈肌腱，桡侧为钩骨钩和屈肌支持带，底部为豆钩韧带，顶为腕掌侧韧带。管长约2cm，被小鱼际肌腱弓分为浅深两部分，浅层有尺神经浅支和尺动脉终末支，深层有尺动脉深支和尺神经深支。

尺神经浅支除支配掌短肌的运动外，还分出小指尺掌侧固有神经和第四指掌侧总神经。尺神经深支均为肌支，在钩骨钩处分出，进入小鱼际肌，在掌深弓的近侧与掌深弓伴行，通过拇收肌两头之间，跨过掌深弓向前外走行，终于第一骨间背侧肌，沿途除支配小鱼际肌外，还发支支配全部骨间肌，第3、4蚓状肌，拇收肌和拇短屈肌深头。

桡神经腕以远无运动支，桡神经浅支在前臂中、下1/3交界处与桡动脉分离，经肱桡肌腱的深面转向背侧，穿深筋膜至皮下，于浅筋膜中下行，跨过腕背韧带的浅面，并在此处分为外侧支和内侧支。外侧支首先分出拇指桡侧指背神经支配鱼际外侧份及拇指近节指骨背面桡侧的皮肤，再分为两支支配拇指和示指近节相对缘背面。内侧支在手背也分两支，分别支配示中指近节的相对缘和中环指近节的相对缘。

（六）皮肤与筋膜

手掌侧皮肤厚而坚韧，厚1～4mm，在鱼际处较薄，掌心及小鱼际处较厚。为适应手的功能，手掌和指掌侧皮肤有以下结构特点：角化层较厚、皮肤弹性差不易移动、皮肤无毛及皮脂腺、皮肤有许多皮纹、皮肤神经末梢丰富等。

手背侧皮肤表皮的透明层和角质层薄，真皮内含有大量的弹性纤维。因此，手背皮肤薄、柔软、富有弹性和伸缩性。这样握拳时手背皮肤不会过紧，伸指时也不会过松。修复手背皮肤缺损时，应充分估计握拳时的缺损范围。手指背侧皮肤在指间关节处有数条横纹和环形隆起，以适应手指的屈伸和伸展功能。

指甲位于指端背侧，由多层角化上皮细胞凝集构成，近端埋在皮肤下方为甲根。外露部分为甲体，下方为甲床。甲体基部半月形颜色发白区称甲弧影。近端及两侧隆起的皮肤皱襞称为甲襞，其覆盖甲根的角质层向远端延伸部分为甲上皮，两侧与甲襞间的沟称甲沟。游离缘下方的表皮称甲下皮。指甲再生来源于甲根和甲弧影下方的甲床，含分裂活跃的上皮细胞，称甲母质。整个甲体一般在100天左右更换一次。

手部筋膜分为浅筋膜和深筋膜。手掌侧浅筋膜中的脂肪组织富有弹性，被伸入其间的纤维束分割成海绵状的皮下脂肪垫，对深面的结构有保护作用，并可增加手部抓握能力。手指掌侧浅筋膜在近指间关节处于关节囊和指骨两侧各有薄层纤维带从指掌侧血管神经束的背侧和掌侧止于皮肤，分别称为骨皮韧带（Cleland韧带）和皮韧带（Grayson韧带），在手指屈曲时，可使血管神经束保持原位。而手背侧浅筋膜薄而疏松，滑动性大，利于手的握持动作。手背外伤时，易发生皮肤撕脱伤。

手掌侧深筋膜可分为鱼际筋膜、掌腱膜和小鱼际筋膜。掌腱膜浅面与浅筋膜及皮肤之间有许多垂直的纤维束紧密相连，减少手掌皮肤的移动性。但在手掌化脓性炎时，则会造成引流障碍。掌腱膜以纵行纤维为主，此外还有部分横行纤维和向深面发出的数个筋膜隔，主要包括：腱前束腱的横行纤维束增厚形成掌骨浅横韧带，与深横韧带形成蚓状肌管；手掌远段的垂直纤维形成指屈肌腱纤维鞘；外侧肌间隔，分隔鱼际肌群和鱼际间隙；内侧肌间隔，分隔小鱼际肌群和掌中间隙；掌中隔，分隔鱼际间隙和掌中间隙。掌腱膜如特殊增厚，可引起掌腱膜挛缩症（Dupuytren挛缩），治疗时可将掌腱膜切断或切除。手背深筋膜分浅、深两层，两层之间有指伸肌腱及腱鞘通过。手背浅筋膜、深筋膜浅层（手背腱膜）和深筋膜深层三者之间构成手背皮下间隙和腱膜下间隙。

手掌的鱼际间隙和掌中间隙是临床上感染容易蔓延的途径，相互之间常可通连。手背皮下间隙和腱膜下间隙也常彼此通连，感染时互相扩散，使整个手背肿胀。

二、手部开放性损伤

手外伤中约有2/3为开放性损伤，其处理包括现场急救、急诊处理和二期修复。

（一）现场急救

急救处理包括止血、创口包扎和局部固定。局部加压包扎是手部创伤最简单有效的止血方法。腕部压迫或橡皮管捆扎往往只阻断静脉回流而不能阻断动脉血流，使手部出血更加严重，因此不可取。只有大血管破裂导致大出血者才用止血带止血，以气囊止血带为佳。于上臂上1/3部位安置衬垫再缚上止血带，充气压力控制在33.3～40kPa（250～300mmHg），每隔1个小时应放松5～10分钟，伤口局部加压以减少血液丢失。因地制宜，用无菌敷料或清洁布类覆盖创面并包扎，别在创口内涂撒药物。就地取材，用木板、竹板、硬纸板等固定手、腕和前臂，以减轻患者疼痛、避免加重组织损伤。

（二）急诊处理

仔细的临床检查和必要的影像学检查之后，急诊手术干预是处理手外伤的主要环节，也是二期修复与重建的基础。原则是：早期彻底清创，防止伤口感染；尽量修复损伤的组织，最大限度地保留手的功能。实施步骤包括清创，修复能够修复的组织结构，妥善关闭创面，包扎固定，术后镇痛，注射破伤风抗毒素，应用抗生素预防和控制感染。

1.清创

清创前用防腐剂溶液对创面作抑菌处理；尽可能保留有活力的组织，少切除皮缘，为修复创造条件；同时全面系统检查创面，对损伤组织及其程度和范围做出评估，必要时松止血带观察肌肉、皮肤等组织结构的血供情况。清创结束要对创面再次用防腐剂溶液进行抑菌处理，创面污染严重有感染可能者，从创口不同部位不同层次切取组织进行活检和微生物培养及药物敏感试验，万一发生感染可作为治疗的指导。

2.修复

只要条件许可，应尽可能一期修复损伤的组织。处理顺序是：

（1）复位并固定骨折。

（2）修复肌腱和神经。

（3）处理动脉损伤，两侧指动脉断裂致手指供血不足者，酌情吻合修复一侧或双侧；单侧指动脉或指总动脉损伤，对手指循环影响不大，可予结扎不作修复。

3.闭合伤口

只要可能均应闭合伤口以保护经过修复的深部组织，阻止细菌入侵，防止感染。特殊情况下，如动物咬伤，彻底清创后创口开放，待二期关闭创口。闭合伤口可供选择的方法有以下几种：

（1）直接缝合：

皮肤没有缺损或缺损很少，可直接缝合，但切忌勉强作张力缝合。对跨越关节、与掌纹垂直、与指蹼平行的直线伤口，要作局部Z字皮瓣成形，避免瘢痕挛缩。

（2）游离植皮：

皮肤缺损，创面组织床血运良好，骨骼、肌腱没有裸露，可行游离植皮覆盖创面，一般以中厚皮片为好，指腹、手掌部可用全厚皮片。

（3）皮瓣覆盖：

骨质、肌腱裸露，不具备游离植皮条件者，或关节区有皮肤缺损的，需用皮瓣覆盖。

1）局部皮瓣：

指端小面积缺损可用指端各种皮瓣、鱼际皮瓣等，手背用局部任意皮瓣，拇指、虎口可用示指背侧皮瓣或示指背侧带神经血管蒂岛状皮瓣覆盖。

2）邻指皮瓣：

是用相邻手指背侧的皮肤形成皮瓣，用于覆盖指端或指腹的缺损。

3）远位皮瓣：

大面积缺损则需大面积的远位皮瓣作带蒂转位覆盖，常用的有臂交叉皮瓣、腹部皮瓣、前臂动脉穿支岛状皮瓣或神经营养血管皮瓣等。近十年来不断设计出各种游离皮瓣，比较适用于手部的有前臂皮瓣，隐动脉皮瓣，上臂内外侧皮瓣、腹股沟皮瓣、足背皮瓣、动脉穿支皮瓣等，可根据具体情况选用。

4.包扎固定

手部损伤包扎固定很重要。骨关节损伤，术后应包扎固定在功能位。血管肌腱神经损伤修复后应包扎固定于无张力位。

（三）术后处理和二期修复

术后注意换药、恰当使用抗生素，必要时使用抗凝、解痉、消肿等药物。术后10～14天拆除伤口缝线。肢体外固定的时间依修复组织的性质而定，如血管吻合后固定2周，肌腱缝合后固定3～4周，神经修复后根据有无张力固定4～6周，关节脱位为3周，骨折4～6周。组织愈合后尽早拆除外固定，开始主动和被动功能操练，需要二期修复的深部组织，在1～3个月内进行修复。

三、手部肌腱、神经损伤

（一）屈肌腱损伤

1.修复的原则和方法

（1）麻醉：

采用区域阻滞麻醉或全麻，因为术中止血带使用时间可能较长，而且在追寻肌腱断端时可能需要延长切口。

（2）暴露：

手术野暴露要充分，必要时延长切口，经过关节时，避免作直切口，以防术后瘢痕挛缩。

（3）肌腱清创：

断端清创要仔细，但不要过度剪除，以保留长度，操作要轻柔，少用器械夹持肌腱断端；保留腱鞘滑车，特别是A2和A4滑车。

（4）肌腱缝合：

肌腱中心的缝合将承担大部分应力。一般两端各需缝入1cm，大多采用3-0或4-0不可吸收缝线。常用双股改良式Kessler缝合法，多使用四股缝线。肌腱外周常以6-0缝线连续缝合一周，以增加部分缝合强度，使肌腱吻合处平滑，缩小断端间隙，改善愈合质量。Ⅰ区损伤屈肌腱远断端长度不足以缝合者，可将近端肌腱的缝线尾端通过或绕过远节指骨至背侧指甲中部水平抽出，收紧打结，固定于指甲或纽扣之上；亦可采用锚钉缝线重建指深屈肌腱的止点。

（5）石膏制动：

采用背侧石膏托，固定的体位是：腕部中立位或轻度屈曲（20°以内），掌指关节屈曲50°～70°，指间关节伸直。

（6）抗生素：

伤口清洁者，使用单剂抗金葡菌、链球菌抗生素；污染伤口则需要至少持续24小时应用广谱抗生素。

2.术后处理

术后早期功能操练以减少术后粘连，增加肌腱愈合强度。方法是每天定期作反复的无阻力主动屈曲、被动屈曲和在石膏限制内的主动伸指活动。术后6周可逐步增加活动幅度和抓握力量。总的康复治疗期约需3个月。

3.并发症

肌腱再断裂在早期功能操练期间的发生率约3.5%，Ⅱ区损伤修复术后发生率更高，达10%。发现及时者，可立即再次手术修复；诊断延迟者，则可能需要作肌腱移植修复。

关节挛缩重在预防，应督促和鼓励患者术后就在石膏保护下主动伸直指间关节，在固定用的弹力带的作用下被动屈曲，防止发生指间关节屈曲挛缩。

肌腱粘连也要通过早期功能锻炼来预防，降低其发生率。如果不幸发生粘连，需待瘢痕成熟软化后，再行肌腱探查松解术，术后辅以积极治疗，防止粘连复发（图2-2-6-3）。

（二）伸肌腱损伤

伸指肌腱不同平面损伤所造成的畸形不一样，治疗的方法跟着也不同。依照Verdan分区，将伸肌腱损伤的诊断和治疗叙述如下：

1.Ⅰ区损伤（锤状指）

手指末节遭受被动屈曲的应力使伸肌腱在靠近指点处撕裂，损伤可为开放或闭合。闭合损伤者可伴有末节指骨基撕脱骨折，通过近侧指间关节屈曲、远侧指间关节伸直位支具固定至少6周多可治愈。若末节指骨撕脱的骨折块比较大，远侧指间关节受指深屈肌腱的牵拉，可能发生半脱位，治疗时需要用克氏针贯穿固定，必要时还需要固定撕脱的骨折块。固定的克氏针6周后可拔除。

开放性损伤者，需要用克氏针固定远侧指间关节，再用4-0或5-0缝线缝合伸肌腱，或呈垂直8字一起缝合肌腱与皮肤。6周后拔除固定的钢针。

2.Ⅱ区损伤

多系挤压伤或切割伤所致，如果肌腱断裂未超过一半，清创后外固定6周即可。

3.Ⅲ区损伤（中央束损伤）

急性损伤时多不表现出钮孔畸形（近侧指间关节屈曲、远侧指间关节伸直畸形）。钮孔畸形的出现是因为完整的伸肌腱侧束向掌侧滑移、牵拉导致近侧指间关节屈曲而远侧指间关节伸直。

闭合性损伤可能伴随中节指骨的撕脱骨折。大部分可以用外固定维持近侧指间关节于伸直位数周而治愈，掌指关节和远侧指间关节不必制动。

开放性损伤缝合中央束，或将其与部分侧束缝合固定。可采用4-0缝线作“8”字缝合或Kessler缝合。近侧指间关节以克氏针固定于伸直位4～6周。之后的4周内，近侧指间关节仅可作有限的屈曲活动。

4.Ⅳ区损伤

指背腱膜在近节指骨背侧形成宽阔的腱帽，通过横行腱膜将中央束与侧束连接起来。腱帽在此处具有一定的弧度，所以遭受锐器切割伤后，常常仅损伤部分结构。如为部分断裂，可不必修复肌腱，而鼓励患者早期活动手指。如肌腱大部断裂，要用不可吸收的细线作水平褥式缝合，术后石膏固定。

5.Ⅴ区损伤（掌指关节区损伤）

多为开放性损伤，并常累及掌指关节（特别是啮咬伤）。所以要仔细阅读X线片，检查关节损伤和异物残留情况。怀疑关节损伤时，要仔细探查并彻底清创冲洗，伴发的肌腱损伤可考虑在感染控制后再行二期修复。

6.Ⅵ区损伤（手背区损伤）

在手背区，指伸肌腱间存在腱联合，单根肌腱损伤后伤指仍可背伸，只是存在部分障碍。腱联合的存在使近侧断端的回缩受到限制，不难找到，行褥式缝合或“8”字缝合修复肌腱，肌腱较粗时可行Kessler缝合。

7.Ⅶ区损伤（腕背区损伤）

近端可能回缩至前臂，修复时需要区域阻滞麻醉或全麻。伸肌支持带损伤或切开后，必须部分保留或修复，以防伸腕时出现肌腱的“弓弦”样畸形。

8.Ⅷ区损伤（前臂背侧区损伤）

断裂后可能很难将远近端匹配起来，尤其是在腱腹交界处断裂。修复时首要恢复独立的拇指背伸和腕背伸功能。修复后使用活动支具固定；或静态固定于腕背伸45°、掌指关节屈曲20°位，使伸肌最大限度地放松。如肌腱自肌腹撕脱，应将肌腱与肌肉内的纤维间隔组织作“8”字缝合。

（三）神经损伤

手部神经损伤主要表现为手部感觉功能和手内在肌功能障碍。神经断裂修复越早，效果越好。创口清洁、皮肤覆盖良好，且具有一定的技术和修复条件者，清创后缝合行一期修复；若缺乏修复条件，应在清创后将神经断端的外膜标记并固定于周围组织，详细记录，关闭创口，再将患者转送条件较好的医院进一步治疗。

四、掌骨及指骨骨折

（一）稳定性评估

一般而言，稳定骨折包括闭合性骨干压缩骨折，无移位或移位很小的骨折，单处掌骨干骨折，末节指骨骨折和手指屈伸活动时不会移位的骨折。

不稳定骨折包括多节段骨折，严重移位骨折，存在旋转畸形的短斜形或螺旋形骨折，多发掌骨骨折，近节指骨髁下骨折，中节指骨掌侧基底骨折，伴随广泛软组织损伤的骨折和骨折脱位，有移位的关节内骨折（包括 Bennett骨折、Rolando骨折、单髁或双髁骨折），以及完全或不完全离断（复合伤）。

（二）治疗

1.治疗原则

掌骨、指骨骨折要早期正确处理，争取解剖复位（恢复关节面平整，矫正旋转和成角畸形）；采用有效可靠的固定；进行早期功能操练。对于开放性骨折应在清创后进行复位并作内固定，因故不能一期闭合创口者，也应先予以复位骨折并行牢固内固定，开放创口观察，再行延期（一般不超过5d）缝合。

2.方法选择

绝大多数掌指骨骨折都能通过非手术方法得到有效治疗。对于稳定的、力线好的掌指骨骨折，只需短期制动即可较早地活动。使用石膏或手部夹板制动时，除特殊骨折外，手部要置于安全姿势——腕关节背伸20°，掌指关节屈曲60°～70°，指间关节伸直位，这样可以预防制动引起的掌指关节、指间关节侧副韧带挛缩。第一掌骨置于拇指对掌位并保持虎口张开，以防拇收肌挛缩。还可将患指与邻指一起固定，保持指甲相互平行，可防止骨折旋转畸形。掌指骨的解剖复位并不总能恢复正常的功能。临床上要极为重视软组织的保护和修复，而不是单纯、盲目追求骨折复位。

对于不稳定骨折，治疗的方式有如下几种：闭合复位外固定、闭合复位经皮穿针内固定、切开复位内固定等，可根据具体病情加以选择。

3.固定方法

（1）克氏针固定：

克氏针固定手部骨折既方便又可靠，其把持力与针尖的形状和穿针时的转速有关；针尖为套管针头形状者把持力较大；穿针时低速钻入把持力大。克氏针可以交叉固定，也可以2到3根针平行固定，手术时应使钢针的交叉点坐落在骨折远段或近段，而非骨折线上，钢针尽量穿过远近两侧干骺端以获得坚强的把持力（图2-2-6-4）。

克氏针固定的优点是，钢针可经皮穿入，不需切开显露，能减少对软组织的损伤。其缺点在于容易松动移位，所以常需外固定辅助制动。交叉克氏针固定要是操作不当，骨折端容易分离而导致骨不愈合；穿针时有可能损伤肌腱或关节囊韧带，继发肌腱粘连和关节僵直。

（2）钢丝固定：

钢丝固定可用于横行骨折、撕脱骨折及一些关节内骨折的治疗，有一定效果。骨干骨折用单根钢丝系扎可防止旋转移位，但对成角移位的约束作用差；其优点是固定牢靠、内置物切迹低；缺点是手术显露范围大、操作难度大、对骨量要求高。

（3）张力带钢丝固定：

掌指骨在正常的状态下主要承受弯曲应力，形成背侧张力和掌侧压力。骨折后，张力带钢丝固定于背侧皮质面，不仅可使掌侧的压应力和背侧的张应力得以平衡，而且能够使背侧的伸展应力转化为骨折端的压应力。

张力带钢丝固定法适用于不稳定的掌指骨骨折、骨端粉碎骨折、无法使用钢板螺钉固定的骨折等。这一方法可满足术后早期无外固定保护下的手部活动，预防术后粘连。缺点是术中暴露范围大，固定特殊类型骨折时技术要求高，并且克氏针和钢丝圈对软组织有刺激。

（4）螺钉固定：

手部骨折的固定也可使用微型螺钉。适用于有移位的螺旋形或长斜形骨折、超过关节面1/4的关节内骨折、单髁骨折及较大的撕脱骨折等。其缺点在于技术要求高、需要充分的显露，要排除隐性骨折或粉碎骨折，在最佳力学固定点置入螺钉，并要避免重复钻孔。

（5）钢板固定：

手部钢板的设计来源于大骨骼的治疗概念。但在手部，钢板占据空间大，容易影响肌腱、皮肤滑动，而且多需要二期取出，所以一直以来未受到广泛的临床应用。不过对一些伴有软组织缺损、关节内粉碎骨折、关节周围骨折、存在短缩旋转畸形的粉碎骨折及节段性缺损的掌指骨骨折较为适用。可以提供十分坚强的固定，保证较早地开始功能操练（图2-2-6-5）。有些特殊骨折也有了相应的特别设计的钢板。

（6）外固定器固定：

近年来，外固定器的设计有了很大发展。自攻螺钉取代原来的克氏针，大大增加了固定针的把持力；外固定架的连接杆可做多平面调节，并可提供加压或牵张操作，甚至也设计成铰链式支架允许关节活动。目前主要应用于极度粉碎的骨折、伴有骨缺损的骨折、软组织严重损伤或感染的骨折、维持虎口大小及近侧指间关节的复杂性关节内骨折脱位等。其优点是可以避免对骨折块的直接暴露处理、可以通过牵张维持骨骼长度和力线、减少软组织损伤以及可以经皮操作。缺点在于操作烦琐及存在固定针妨碍软组织滑移、钉道感染、牵张延迟骨愈合的可能。

4.常见手部骨折的处理要点

（1）远节指骨骨折：

远节指骨大部分是由挤压或挫伤造成，常伴有软组织和甲床的损伤。处理上骨与软组织的治疗并重。骨折分为甲转子骨折、骨干部骨折和基底骨折。

1）指骨粗隆骨折：

闭合性粗隆骨折因有甲床、甲板的支持和掌侧纤维束的紧密连接，很少发生严重移位，一般采用外固定制动。但骨折局部密闭的间隙会因出血而形成较大压力，必要时可于甲板灼孔引流甲下血肿。开放性粗隆骨折，可将移位的碎骨块适当清除，然后仔细修复软组织，清除骨块要适度，以免影响甲板生长。

2）骨干部骨折：

闭合骨折一般无明显移位，可用铝托制动6～8周。开放性骨折常合并甲床破裂，应先彻底清创、冲洗、修补甲床，然后视骨折情况，选择外固定或穿注射器针头固定。

3）基底骨折：

关节外基底骨折多为横形骨折，远侧骨折段常因指深屈肌腱牵拉而呈掌屈，骨折向背侧成角畸形。关节外基底骨折常伴甲床裂伤和甲根翘出，成为开放伤，需要拔甲、甲床修补、甲板还纳。可防止甲床和甲廓粘连、促进甲床平整愈合。

（2）中节与近节指骨骨折：

该部位的骨折多由直接暴力引起，常伴有局部皮肤肌腱、神经、血管等软组织损伤，修复后的固定方法要尽量满足软组织损伤对制动的要求。

1）指骨头骨折：

有撕脱、单髁和双髁等3种类型骨折。撕脱骨折块往往很小，如关节无侧方不稳定者无需处理，否则需要伸直位固定3～4周。单髁或双髁骨折一般首选切复内固定手术。

2）指骨干骨折：

有横形、斜形、螺旋形和粉碎骨折之分。横形骨干骨折常有成角和短缩移位，移位方向与外力作用以及屈、伸肌腱的失衡状况相关。中节指骨骨折如果骨折线位于指浅屈肌腱止点远侧，骨折近段在指浅屈肌腱的牵拉下呈现掌屈，远段则因伸肌腱终腱的影响而背伸，骨折表现为向掌侧成角畸形。若骨折线位于指浅屈肌腱止点近侧，近段在伸肌腱中央束的作用下呈背伸状态，远段因指浅屈肌腱牵拉而掌屈，骨折表现为向背侧成角畸形。近节指骨骨折因骨间肌、蚓状肌的收缩而常形成向掌侧成角畸形。不稳定骨折、开放骨折及手法整复失败的骨折均是切开复位内固定的指征。切口可选择指背或侧正中纵行皮肤切口，于伸肌腱腱束间分离，在近节指骨还可于背侧正中劈开伸肌腱中央束，骨膜下显露骨折处。内固定方式可依骨折情况而定。

3）基底部骨折：

在中节指骨多位于掌侧部，可伴发近侧指间关节背侧脱位或半脱位。如果骨折无移位，可行铝托制动近侧指间关节于屈曲15°位、掌指关节屈曲90°位，4周后逐渐开始主动活动。若骨折块较大、超过中节指骨基底关节面的50%，可行切开复位内固定术，并用石膏托或克氏针纵穿固定近侧指间关节于功能位，4～6周后开始主动活动。若骨折块较小，可使用钢丝固定。对于关节面损伤小于40%的粉碎性骨折或陈旧性骨折，可行掌板前移，替代损伤的关节面。施行切开复位内固定手术时，要密切注意保护伸肌腱中央束和侧束，内固定物最好在中央束止点和侧束之间穿出，以免妨碍术后早期的功能操练。

（3）掌骨骨折

1）第1掌骨基底骨折：

第1掌骨的骨折中超过80%会累及基底部。这些基底部骨折可分为四型：关节外基底骨折、Bennett骨折、Rolando骨折和粉碎性骨折。

第1掌骨基底关节外骨折以横形骨折多见，一般较稳定，可采用拇指外展、牵引复位，以夹板或拇人字形石膏固定4～6周。因有腕掌关节的代偿，此型骨折可允许30°以内的成角畸形。超过30°的成角移位，宜选择闭合复位、经皮克氏针固定。

Bennett骨折，即第1掌骨基底关节内骨折伴第1腕掌关节脱位，是拇指骨折中最为常见的类型。第1腕掌关节掌侧的前斜韧带是该关节的关键稳定结构，附着于掌骨基底尺侧。Bennett骨折发生时，第1掌骨基底尺掌侧骨块与前斜韧带相连，而基底余部在拇长展肌牵拉下向背侧移位，同时掌骨头在拇收肌牵拉下向掌侧移位。 Bennett骨折的治疗方法多达20余种，何为最佳尚无定论，目标均是复位骨折和稳定腕掌关节。新鲜的损伤容易做到闭合复位，但靠外固定维持复位并非易事，所以多推荐闭合复位、穿针内固定。复位的方法是将第一掌骨牵引、外展、背伸并旋前，使移位的基底部与尺掌侧未移位的骨块对合，在X线透视监视下用1～2根克氏针将两骨折块固定在一起，如果掌侧骨块较小，可穿针至大多角骨，也可横向穿针固定1、2掌骨（图2-2-6-6）。术后以拇人字形管型石膏固定4～6周。关节面移位超过2mm或存在压缩性骨折是施行切开复位内固定的指征。

Rolando骨折，是指骨折线呈T形或Y形的第一掌骨基底经关节面骨折，预后较差。宜采用切开复位内固定治疗。手术时，先牵引第一掌骨，复位基底骨折块并以克氏针或螺钉固定，然后以T形或L形钢板固定。压缩明显的骨块复位后可于桡骨远端取自体松质骨植骨。还可使用外固定器于大多角骨和第一掌骨骨干作牵引支撑，结合有限内固定予以治疗。

基底粉碎性骨折的治疗更加困难，且发生创伤性关节炎的几率高。此时宜行闭合手法复位，利用韧带、关节囊等软组织的牵张使骨折复位，然后采用外固定器、持续牵引或与第二掌骨穿针固定等方法维持复位。

2）第5掌骨基底骨折：

第5掌骨基底骨折的发生率较高。与第2、3、4腕掌关节相比，第5腕掌关节有20°～30°的屈伸活动和轻度旋转活动，这保证了小指对掌功能的发挥，在治疗上需加以重视。从某种程度上看，第5掌骨基底骨折在受伤机制、骨折分型和治疗方法上与第1掌骨基底骨折类似。基于局部解剖结构差异，其复位和固定较 Bennett骨折容易。横穿固定第4、5掌骨也能有效控制第5腕掌关节的脱位。同样，对于粉碎性骨折，也可在钩骨和第5掌骨干置入外固定螺钉，连接外固定器予以纵向牵引复位固定。

3）掌骨颈骨折：

以第5掌骨颈骨折（亦称“拳击手骨折”）最为常见，第2掌骨颈次之。掌骨颈骨折常常出现向背侧成角移位，如不矫正，凸向掌侧的掌骨头在手部握物时产生不适感。治疗的目的在于纠正屈曲、旋转畸形。治疗方法主要是手法复位，掌指关节屈曲90°、近侧指间关节屈曲位的石膏或夹板固定。对于复位后外固定不能提供稳定固定者，予以经皮穿针固定，可经掌骨头部侧凹处穿针，也可经基底穿入多枚钢针至头部维持复位。若手法复位失败或为陈旧性骨折，可采取切开复位、钢板固定。

4）掌骨干骨折：

大多数掌骨骨折经非手术治疗即可痊愈。低能量暴力导致的单根掌骨的横形或斜形骨折的力线多在可接受的范围内，功能预后尚可，必要时可采用经皮内固定治疗。掌骨干螺旋形骨折、严重的粉碎性骨折、开放性骨折和伴有关节、肌腱、神经血管损伤的掌骨骨折应考虑行切开复位内固定治疗。从生物力学的角度来看，背侧钢板最为稳定。

五、手部关节脱位及韧带损伤

（一）损伤机制

手指脱位最常见的原因是受到了轴向应力外加带有一定角度的外力的合力作用；受伤时的外力大小和方向也决定了脱位的程度和类型。其中近侧指间关节损伤最多。韧带损伤包括了从轻微扭伤到完全断裂的各种程度损伤，是关节脱位的病理基础。

（二）治疗要点

1.近侧指间关节

近侧指间关节的韧带损伤和脱位较常见。单纯性近侧指间关节脱位包括背侧脱位、掌侧脱位和侧方脱位三型。可采用闭合复位。脱位并且远段旋转提示可能有屈肌腱被卡在近节指骨头周围。这类损伤无法通过手法复位，而必须切开复位将受累肌腱移出。脱位纠正后，要摄片确定关节对位。主、被动的关节活动检查可帮助判断残留不稳的程度。若仍不稳定，特别是主动活动时不稳定，就要怀疑是否还有软组织卡压，此种情况需要切开复位。

背侧脱位表明掌板从中节指骨基底的附着处完全撕裂，而侧副韧带破裂不多见。闭合复位后，可用背侧铝托固定关节于屈曲10°～15°位2周。而后改用邻指固定2周。

侧方脱位表明掌板和一侧的侧副韧带断裂。此时中节指骨可以完整侧的侧副韧带为轴旋转，使远段手指呈现成角和旋转畸形。复位后检查主、被动活动确定关节的内在稳定性。复位后一般也需以支具固定2～3周，再予以邻指固定3～4周但可开始活动。如果无法复位或复位后的X线片显示近侧指间关节的关节间隙出现不对称性增宽，就应怀疑有软组织嵌顿。此时侧副韧带断裂侧的近节指骨髁嵌在伸肌腱的中央束和侧束之间，需要手术干预。

近侧指间关节的掌侧脱位较为少见，相应的治疗方式也不同。此类患者的伸肌腱中央束、双侧侧副韧带及掌板均有损伤。如若不能完成或维持复位，则会出现纽扣畸形并严重影响关节功能。牵引中节指骨并使掌指关节保持屈曲可以复位。若复位成功，检查患者主动伸直关节的功能。如果距离完全伸直相差小于30°，就可使用背侧夹板固定近侧指间关节于完全伸直位，而允许远侧指间关节自由活动。但若不能主动伸直，则伸肌腱的中央束可能已完全断裂，需要手术治疗。

2.远侧指间关节

远侧指间关节脱位不多见，其中背侧脱位比掌侧脱位常见。虽然也常合并侧副韧带和掌板的损伤，但在掌部神经阻滞后通常可以实现闭合复位。而且复位后较稳定，所以采用支具固定远侧指间关节于轻度屈曲位1～2周即可。

掌侧脱位者治疗困难，因为在这类损伤中，伸肌腱止点、侧副韧带和掌部常常均受损伤。复位后要以支具固定远侧指间关节于伸直位8周以上，使伸肌腱能够愈合。

3.掌指关节

掌指关节脱位及韧带损伤多发生于示指，其他手指相对少见，且以背侧脱位常见。根据程度可分为简单脱位和复杂脱位。

掌指关节的简单背侧脱位，又称为半脱位，近节指骨基底关节面与掌骨头关节面未完全分离，撕脱的掌板近侧缘位于掌骨头掌、远侧。检查时可见掌指关节呈60°～90°过伸畸形。治疗以手法复位为主，一般多易成功。

复杂性脱位，又称不可复位性脱位，近节指骨基底和掌骨头完全错位，掌板近侧缘位于掌骨头背侧。此时的关节通常仅呈轻度过伸畸形，患指偏向一侧并较其他手指稍微突向背侧，近侧指间关节轻度屈曲。掌指关节掌侧皮肤因掌腱膜牵拉而于局部呈现凹陷。X线片可见掌指关节间隙消失，斜位片关节间隙明显加宽，籽骨位于其内。复杂性脱位很难闭合复位，因为掌板在关节内牢固嵌压。闭合复位失败后考虑切开复位。一般情况下采用掌指关节背侧入路，特别是伴有掌骨头骨折者，显露关节、回纳或切除嵌入关节间隙的掌板，复位掌指关节。陈旧的复杂性脱位，软组织挛缩严重，常需切除侧副韧带。

掌指关节掌侧脱位较少见。脱位的关节多伴有掌板在近节指骨基底的撕裂，治疗上以手法复位为主，固定和功能操练方法与背侧脱位类似。手术多采用掌侧入路，回纳嵌入的关节囊和掌板，同时修复掌板。术后掌指关节屈曲位固定3周。

拇指掌指关节尺侧副韧带损伤合并脱位（也称滑雪者拇指或猎人拇指）在手部掌指关节侧副韧带损伤脱位中最为常见。查体时由于鱼际肌和拇内收肌的稳定作用，需在充分的麻醉下，关节复位后在完全伸直位和屈曲30°位检查拇指掌指关节的稳定程度。尺侧副韧带不全断裂可用拇指夹板或拇人字形石膏固定3～4周；完全断裂或伴有撕脱骨折者，多数学者主张行手术修复。

拇指掌指关节尺侧副韧带损伤的修复常采用尺侧切口，将拇收肌腱膜作纵向切开，显露关节囊。将关节囊撕裂处向远端牵拉以观察副韧带的撕脱部位和掌板的损伤状况，将韧带缝回近节指骨基底的原止点和掌板上。远侧止点撕脱者，可采用抽出钢丝缝合技术或以带线锚钉重建止点。关闭切口时缝合关节囊和拇收肌腱膜。以拇人字形管型石膏制动拇指4周，然后开始有保护的屈伸活动。充分修复软组织后一般不必行关节交叉钢针固定。

4.腕掌关节脱位

腕掌关节脱位较少见，多为高能量的暴力所致，并常伴发关节内或关节外骨折和周围软组织损伤。根据暴力大小和方向，可发生背侧脱位和掌侧脱位。除第5腕掌关节可单独发生脱位外，其他常常是2～3个关节同时有脱位。腕掌关节的单纯性脱位，一般可闭合复位，但因软组织肿胀而较难维持位置，多需经皮穿针内固定。无法复位的腕掌关节脱位多缘于软组织肿胀、关节内有断裂肌腱或骨折块嵌夹，应行切开复位内固定术。陈旧性腕掌关节脱位多因漏诊引起，病程超过3周时，如果症状和功能障碍不明显，可不作处理。症状明显者，可行切开复位内固定。

六、手的功能康复

对于手外伤患者而言，外科手术仅仅是治疗的一部分，只能为功能康复提供必要的基础，伤后及时、合理、长期、循序渐进的康复训练对于最终能够达到的功能水平同样至关重要。

（一）手功能康复治疗分期

1.术前期

本期意指择期手术前的康复治疗，其主要目的是进行关节活动范围练习及肌力练习，瘢痕及粘连组织的部分松解，尽可能纠正已存在的关节挛缩及肌肉萎缩，为手术及术后康复创造较好条件。

2.术后早期

本期相当于手术结束至肌肉、肌腱、神经、骨骼等重要组织愈合的一段时间，常进行必要的外固定。于术后第2、3天尽早开始康复治疗，能预防因手术与术后固定引起的关节肌肉功能障碍。此期康复治疗的目的：

（1）消除水肿：

手外伤后局部常持续水肿，如不及时消除，将引起纤维沉积，导致组织粘连以及关节囊与韧带挛缩，加重关节功能障碍。

（2）防止邻近关节的活动障碍：

患肢未被制动的所有关节应一日数次以主动、助力或被动的方式作大幅度的关节运动，预防关节僵硬，以利于中期康复。

（3）防止肌肉萎缩：

除新缝合的肌肉、肌腱必须保持静止外，患肢其余所有肌肉应尽早开始作等长或等张肌肉练习，可能时进行适当的抗阻练习。存在周围神经损伤时早期开始瘫痪肌肉的电刺激。

3.术后中期

从术后组织愈合去除外固定开始，至手功能基本恢复或不能进一步恢复时为术后中期。康复目标在于改善瘢痕、维持软组织和关节的活动性并增加肌力、灵巧性和功能的协调性。此期内应进行系统的关节活动度练习、肌力练习、作业疗法和理疗，并使用必要的支具，使手功能获得最大的恢复。

4.术后后期

术后后期相当于康复治疗的巩固期。此时手功能已获较好恢复，但需继续进行必要的功能锻炼，以防止功能再次减退。对已有功能障碍甚至丧失，需促进补偿适应，包括增强替代肌群的肌力、感觉再教育、环境干预、非利手替代训练、习惯行为矫治及辅助器具的训练使用等。

（二）手功能康复疗法

1.运动疗法

运动疗法是利用功能锻炼，通过促进功能恢复或功能代偿途径来促进肢体康复的方法。对手外伤而言，基本康复内容包括关节活动度练习、肌肉功能练习、感觉训练等。

（1）关节活动度练习：

除了少数因关节端变形或骨融合引起的骨性关节强直需行关节假体置换、关节成形等手术矫治外，大多数关节活动度障碍是由于关节囊、关节韧带挛缩，或关节内、外瘢痕粘连引起，称为纤维性关节挛缩或强直。其处理方法通常是：①关节主动或被动运动，或两者结合的助力运动，逐步牵伸挛缩粘连的纤维组织。②麻醉后手法撕断挛缩或粘连的纤维组织，操作要轻柔，避免损伤因失用而削弱的骨骼及韧带组织，引起骨折、韧带撕裂、关节软骨损伤或骨化性肌炎等并发症，宜谨慎使用。③手术松解，术后早期开始关节活动度练习。

（2）肌肉功能练习：

除肌肉直接受损或其神经支配受损外，创伤后制动及邻近关节停止运动可迅速引起失用性肌萎缩。肢体制动时肌肉停止收缩，反射引起的肌收缩大大减少，神经的向心及远心动相应减少，神经轴索流减慢，都可影响肌肉代谢，引起肌肉萎缩。

预防肌肉萎缩的主要措施是在不影响创伤愈合的前提下，尽量不停止肌肉活动或尽早恢复肌肉的主动运动。肌肉收缩分等张收缩和等长收缩两种方式，近年来又有利用专门器械进行的等速练习。条件许可时，在等张收缩关节可活动的范围中每隔20°～30°作一组等长练习，即多点等长练习（multi-angle isometric exercise，MIE），可以全面增强肌力。肢体等速练习借助等速练习器，而手内肌的肌力练习可通过捏皮球或挑动橡皮筋网类进行，维持数秒，然后放松。

（3）感觉训练：

对感觉减退的患者，一般认为有可能通过系统的感觉训练促进其恢复，感觉训练可结合运动疗法或作业疗法进行。

2.作业疗法

作业疗法是将脑力和体力综合运用于日常生活活动、游戏、运动和手工艺等活动中，针对手功能障碍进行治疗的方法。大致分为生活自理能力、创造价值的职业工作能力和消遣娱乐活动的能力。

3.物理疗法

物理疗法，简称理疗，是利用人工或自然界物理因素作用于人体，改善病理过程，使之产生有利的反应，达到预防和治疗疾病目的的方法。

手外伤后可根据治疗目的选择相应的理疗方法。如促进肉芽生长和创口愈合可用紫外线、红外线或激光照射；促进骨折愈合常用钙离子透入，直流电短波电疗、磁疗；消炎可用激光、紫外线照射治疗浅层炎症，用短波、超声波或微波治疗深层炎症，用直流电抗生素离子导入治疗化脓性炎症；扩张血管、改善局部血液循环可按组织深度和范围选用红外线照射、短波、超短波、微波等治疗；软化瘢痕、改善关节活动度可选用超声波治疗、音频电疗、直流电碘离子导入、蜡疗或红外线治疗；刺激肌肉收缩、防治肌萎缩可用低频脉冲电疗、干扰电疗、阴极断续直流电刺激等。

（柴益民）