6.百合地黄汤方证

《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》：论曰：百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。

每溺时头痛者，六十日乃愈；若溺时头不痛，淅然者，四十日愈；若溺快然，但头眩者，二十日愈。其证或未病而预见，或病四五日而出，或病二十日或一月微见者，各随证治之。（1）

百合病，不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。（5）

百合七枚（擘）　生地黄汁一升

上，以水洗百合，渍一宿，当白沫出，去其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓，内地黄汁，煎取一升五合。分温再服。中病，勿更服。大便当如漆。

百合病属神志病范畴。百合病之名首见于《金匮要略》，其病名的由来主要有以下两种认识，一是以主药命名。如魏荔彤《金匮要略方论本义》说：“百合病用百合，盖古有百合病之名，即因百合一味而疗疾，因得名也。”二是从病机的角度解释病名。如徐彬《金匮要略论注》说：“曰百合病，谓周身百脉皆病。”以上两说，于理皆通。两者互参，既能概括百合病为“百脉合病”的病机特点，又与仲景运用百合等药治疗百合病不相矛盾，似更加全面。

原文提出“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。”认为百合病是“百脉一宗”为病。因此，探讨“百脉一宗”一词的内涵，乃为认识百合病病机的关键。然而历代医家对其认识不一，主要观点是：

认为“肺朝百脉”与“百脉一宗”文词接近，似可互解。如魏荔彤《金匮要略方论本义》说：“百合病者，肺病也。肺主气，肺病则气病，气病则脉病，可以递言也。百脉一宗，言周身之脉，皆一气为之宗之而已。”尤怡、王孟英等亦持此说。

认为心主血脉，又主神明，心、脉、神的关系至为密切。“百脉一宗”是指全身经脉与心脏而言。如吴谦《医宗金鉴·订正金匮要略注·百合狐惑阴阳毒病》说：“百脉通于心，脉病则心病。”陶厚堂 ^［1］在《吴医汇讲》中指出：“夫‘百脉一宗，悉致其病’，乃本乎心神涣散也。心主脉，故心病而脉为之皆病矣。惟其心神涣散，故下文常默默，不能食，不能卧，不能行数句，无可奈何之态，皆所以形容百脉悉病之语。”

认为心主血脉，肺朝百脉，人体之脉同出一源，为心肺所统。心肺居胸中，既为气海，又为血府，且为神明所藏之地，因此，多种致病因素，累及心肺功能，影响心主血脉，肺朝百脉，致使百脉合病。百合病以心肺阴虚内热为主要病机。如《医宗金鉴》引李彣语：“今由百脉一宗，悉致其病观之，当是心肺两经之病也。”全国中医院校统编教材《金匮要略》 ^［2］言：“百合病是心肺阴虚内热的疾病……心肺阴虚内热，累及百脉为病，症状百出。”

金寿山在《金匮诠释》中认为，百合病“与心固有关，与肺却少关涉”，其病机“当属于气血不和”，“气血不合可以导致神病，百合病，神病也，清其气血即所以治其神。”并引程门雪先生的类似看法：百合病“不独邪热伤肺，尤伤脑髓……肺为水之上源，肺热则小便黄赤，病深者头痛，邪热不独伤肺，由肺移脑，精神错乱，故其病剧伤脑，轻者但头淅淅，最轻但头眩耳。总之，百合一病，热伤肺阴，延及脑髓。”迳认为百合病是脑病。

脑病说从“脑主神明”立论，认为百合病是脑病，这符合现代中医脑病学理论，但用其解释《金匮要略》百合病的病机，有超越时代之嫌。不少学者认为，百合病的临床表现，以神志不定，精神恍惚为主，以心神病变为核心，无一肺脏之特异病理表现，“主肺说”缺乏根据，因此，主张强调百合病的病位主要在心。但心肺同居上焦，心主神明，肺为相傅之官，气血为神明之本，二者在调和气血，主持神明方面，具有协同作用，则将百合病病位定在心肺更为恰当。结合原文“其证或未病而预见，或病四五日而出，或病二十日或一月微见者”分析，百合病多发生于热病之后，为余热未尽，心肺阴液耗损所致；或因情志不遂，郁结日久化热伤阴而成。心藏神，肺藏魄，心肺阴虚，则气血不和，百脉失养，脏腑功能失调，神明失主，则病者精神恍惚不定，饮食、语言、行动、感觉失调，即“意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热”，阴虚内热，则见口苦，小便赤，脉微数。肺朝百脉，百脉悉致其病，故其发展结果如何，亦当着眼于肺。因肺主通调水道，下输膀胱，膀胱足太阳之脉上额至巅，外达皮毛，故原文以小便时有无头痛、恶寒、头眩症状以推断百合病的愈期。

综上可见，“主心肺说”阐释“百脉一宗，悉致其病”的内涵更为全面，符合张仲景原旨。

百合地黄汤由百合、生地黄组成，用泉水煎服。百合味甘性寒，色白入肺，甘能润肺，寒可清心，复能益气安神；生地黄味甘性寒，逐血痹，填骨髓，长肌肉，益心营，清血热。二者配伍，养阴清热，除烦安神，畅利血脉，宁神怡心。复以甘凉之泉水下热气，利小便，用以煎百合、地黄，共奏滋阴液、润心肺、凉血热、安心神之功。阴复热退，百脉调和，病可自愈。

需要指出的是，方后注有服药后“大便当如漆”之语，对此，有注家把百合地黄汤理解为清营祛瘀之方剂，如曹颖甫在《金匮发微》中称“此证直可决为太阳标热内陷蒸成败血之证，故方治用百合七枚以清肺，用生地黄汁一升以清血热。血热得生地黄汁之清润，则太阳标热除，败血以浸润而当下，观其分温再服，大便如漆可为明证矣。”诚然，百合病若病久，出现瘀血的可能性是存在的，百合、地黄两药不仅滋阴润燥清热，且有祛瘀之功，但把百合地黄汤解释为清营祛瘀之方剂恐失张仲景本意。所谓服药后大便呈黑漆之色，为地黄本色，停药后即可消失。

百合病治疗虽以百合地黄汤为主，但由于阴伤程度、邪热轻重、各种误治引起的后果及变证的不同，因此需“各随证治之”。如经误汗误下或误吐产生的变证，可分别选用百合知母汤、滑石代赭汤、百合鸡子黄汤；如不经误治，日久变渴，配用百合洗方或栝蒌牡蛎散；如变发热，用百合滑石散。

百合病属神志病范畴，百合地黄汤为调神之方，故历代医家较多用于神经精神系统疾病，尤其是精神情感心理障碍性疾病的治疗，如抑郁症、焦虑症、更年期综合征、失眠症、癔症等，多随证加减治之。心悸失眠者，加酸枣仁、柏子仁、当归等；心烦者，加栀子、豆豉、连翘、淡竹叶；喜悲伤欲哭，如神灵所作者，合甘麦大枣汤；狂躁不安者，加龙骨、牡蛎、磁石等；夹有痰浊者，加菖蒲、郁金、远志；夹有瘀血者，加丹参、川芎、当归。笔者遇一55岁女性患者，从工作岗位上退下来不久，精神不振，情绪低沉，又遇外感发热，用药后热退，但发精神恍惚，心烦易怒，不饥不食，幻听幻觉，口干，小便赤，舌红无苔，脉微数。诊为百合病，患者因情志不遂，郁结日久伤阴，加之外感后发热，心肺阴伤，发作上症，治以滋阴清热安神，予百合地黄汤加淡竹叶、甘草、连翘，服药5剂，诸症消失。对于百合地黄汤治疗神志病，著名老中医秦伯未 ^［3］说：“百合地黄汤仅用百合补虚清热，生地黄汁养血凉血，是一个极其平淡的方剂。我深刻体会到类似这类虚证，用重剂刺激往往引起反应，急切求功也会引起其他病变。尝见有人治神经衰弱，动手便是大剂人参、熟地、麦冬、当归、龙骨、牡蛎，方虽对路，服后胸闷食呆，腹痛便溏，反而增进心悸失眠，精神极度紧张，都是不从全面考虑问题的缘故，从而也反映了仲景治病的细心周匝。”此论联系临床实践，非深得仲景心法者不能及矣。

还有医家将《金匮要略》中治百合病的药方，扩大应用于其他的病证，如清·王旭高《环溪草堂医案·卷七》记载一例用百合地黄汤、百合知母汤为主，加茯神、枣仁、合欢花、沙参、滑石、麦冬，治疗躄痿难行，内热舌心干红之证（类似癔症性瘫痪）。从调和百脉角度考虑，《金匮要略》所载百合病之“心肺阴伤，百脉失调”在瘿气病变过程中亦很常见。将百合地黄汤移治甲状腺功能亢进症可以调和百脉，益阴退热。如王小平 ^［4］运用百合地黄平亢汤治疗甲状腺功能亢进症49例，基本方为百合30g，生地黄18g，知母10g，太子参12g，夏枯草15g，炒白芍12g，北沙参30g，生牡蛎30g，总有效率为87.75%。另有用本方治疗原发性干燥综合征肾损害、浅表性胃炎、顽固性老年皮肤瘙痒、鼻衄等病症的报道。

百合病　卫某，女，37岁。1979年9月11日初诊。因与邻居不和，长期心情抑郁，遂于1976年10月开始自觉有人与己说话，开始声音小，继则声音大。至1978年加重，甚至在嘈杂声中，幻听之声亦不减弱。某日曾幻听有人教以持刀刎颈，幸被家人发现，未至肇事。经当地各医院精神科会诊，有谓神经官能症者，有谓精神分裂症者，皆未能定，经中西医治疗无效，来哈投亲求诊。诊见精神痴呆，表情淡漠，沉默不语，少眠多噩梦，恐惧，心悸，头昏。舌尖赤苔白，脉象浮滑。诊为百合病。证为阴虚阳浮，神不归舍，是以精神恍惚、幻觉幻听。治宜滋阴潜阳，收敛神气。药用百合50g，生地黄20g，生龙骨20g，生牡蛎50g，远志15g，麦冬15g，五味子15g，茯苓20g，陈皮15g，甘草10g，竹茹15g。

二诊：10月4日。服药10剂，精神好转，痴呆之状有明显改善，有时眉宇之间微露笑容，幻听仍有，但较少较轻，自言自语大为好转。再以前方增减加重养心之剂。处方：百合50g，生地黄20g，生龙骨20g，生牡蛎50g，远志15g，麦冬15g，五味子15g，茯苓20g，合欢花30g，小麦50g，甘草15g，大枣6枚。

三诊：10月16日。服药10剂，精神状态进一步好转，时有笑容，能入睡5～6小时，噩梦减少；仍有幻听，但已大减，自言自语能够控制。脉象浮滑，舌苔薄干，继用前方药治疗。

四诊：10月30日。服上方药10剂，精神恍惚明显好转，睡眠好转，噩梦减少；但仍有幻听，声音已小，胸烦闷。脉象沉，继用前方药稍加理气之剂。处方：百合50g，生地黄20g，生龙骨25g，生牡蛎20g，合欢花20g，小麦50g，甘草15g，红枣6枚，香附15g，柴胡15g，青皮15g，赤芍15g，陈皮15g。

五诊：11月13日。服上方药12剂，病情继续好转，精神状态大为改观；但仍有幻听，唯已极轻，胸烦闷，脉沉。改用疏郁活血理气之剂。处方：桃仁25g，香附15g，青皮15g，柴胡15g，半夏15g，木通15g，陈皮15g，大腹皮15g，赤芍20g，苏子15g，桑皮15g，甘草15g，小麦50g，大枣5枚。

服上方药10剂后，幻听基本消失，睡眠亦好，食纳增加，谈笑自如，神色较前判若两人。嘱停药观察。（张琪医案） ^［5］

［1］唐笠山.吴医汇讲［M］.上海：上海科学技术出版社，1983：58

［2］孟如.金匮要略选读［M］.上海：上海科学技术出版社，1997：24

［3］中医研究院研究生班.《金匮要略》注评［M］.北京：中国中医药出版社，2011：68

［4］王小平，翟慕东.百合地黄平亢汤治疗甲状腺机能亢进症49例［J］.实用中西医结合临床，2005，5（1）：24～25

［5］张琪.百合地黄汤加味治愈百合病1例［J］.中医杂志，2011，52（11）：990