第一章　总论

消化道出血（gastrointestinal bleeding）有下列5种表现方式：①呕血（hematemesis）：呕吐红色血液或咖啡色样物；②黑便（melena）：黑色柏油样便；③便血（hematochezia）：直肠排出鲜红色或暗红色血液；④隐性消化道出血（occult gastrointestinal bleeding）：粪便隐血试验阳性，可伴有或不伴有缺铁性贫血；⑤仅有血液丢失或贫血的症状：头晕、晕厥、心绞痛或呼吸困难等。这些表现可单独或合并存在。一般将呕血、便血和黑便作为显性出血（overt bleeding），粪便隐血试验阳性作为隐血出血（occult bleeding）。呕血需要与咯血鉴别，鉴别要点见表1-1，并需要排除口、鼻、咽喉部的出血。黑便需排除进食动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物所致。

一般以Treitz韧带为界，将消化道出血分成上消化道出血（upper GI bleeding）和下消化道出血（lower GI bleeding），前者包括食管、胃、十二指肠和胆/胰等病变引起的出血，后者包括小肠和大肠等疾病引起的出血。这一分类的优点是呕血可以作为上消化道出血的表现，从而可以缩小检查范围。

随着内镜检查技术的进步，消化道出血按内镜检查可到达部位进行分类已成为可能，据此可将消化道出血分成上、中和下消化道出血。胃镜检查可窥视至十二指肠乏特壶腹，其近端出血属于上消化道出血；乏特壶腹至末端回肠应用胶囊内镜和（或）双气囊小肠镜等新一代小肠镜检查窥视最佳，该肠段出血属于中消化道出血（middle GI bleeding）；结肠镜检查可窥视全部结直肠，该肠段出血属于下消化道出血。这一分类不再将小肠作为下消化道，而是进一步细分成中消化道。其意义在于不明原因消化道出血（obscure GI bleeding）的病变部位多数位于小肠，即中消化道，这一分类便于不明原因消化道出血临床处理的描述和相关资料的对比，因而更显合理。但在泛指消化道出血时，还是保留了前一种分类方法，即上消化道出血和下消化道出血。为了逻辑描述消化道出血的全貌，一般将消化道出血的内容分成上消化道出血、下消化道出血和不明原因消化道出血（包括上、中、下消化道出血）三部分进行阐述。

消化道出血的表现方式与出血部位、出血量大小、出血缓急和血液在消化道内停留时间长短等因素密切相关。消化道出血临床表现与出血部位的关系见表1-2。呕血几乎均见于上消化道出血；血丝便（blood-streaked stool）几乎均见于下消化道出血。粪便隐血试验阳性可见于上消化道出血或下消化道出血，其概率无显著差异。黑便多见于上消化道出血，但出血量不很大和（或）血液在肠道内部停留时间较长时，小肠乃至升结肠的出血也可表现为黑便。便血多见于下消化道出血，但上消化道出血如出血量大、出血急骤和（或）血液在消化道内停留时间短时，也可表现为便血，因此诊断下消化道出血时应注意除外上消化道出血。一般将新近发生的显性出血称为急性出血；反复发生的黑便或隐性出血称为慢性出血。

据研究，成人每日上消化道出血5～10ml，粪便隐血试验可呈阳性，每日出血量50～100ml可出现黑便。一次出血量超过400～500ml，可出现全身症状，如头昏、心慌、乏力等。短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现，如平卧突然起立时发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等，严重者可呈休克状态。急性大出血或长期慢性出血均可发生失血性贫血。急性大出血早期因有周围血管收缩和红细胞重新分布等调节，血红蛋白浓度等可无明显变化。出血后，组织液渗入血管内以补充失去的血容量，使血液稀释，一般须经3～4小时后才出现贫血，出血后24～72小时血液稀释达到最大程度。急性出血患者为正细胞正色素性贫血，慢性失血者则呈小细胞低色素性贫血。

消化道出血是一常见的临床问题。据基于人口的资料统计，每年消化道出血住院的患者约为50～150人/10万人口，约占所有住院患者的1%～2%。消化道出血的发生率随着年龄增加而上升，在老年人中消化道出血住院的患者可达到1000人/10万人口以上。尽管下消化道出血的死亡率近几十年来有逐渐下降的趋势，但上消化道出血的粗略死亡率（crude mortality rate）仍然维持在5%～10%的高位。上消化道出血的诊断和治疗在近几十年来已取得很大的进展，死亡率无显著下降的主要原因是老年/高龄患者在上消化道出血患者中的所占比例增加，死亡者的上消化道出血往往是其他严重疾病（如脑血管意外、心肌梗死、呼吸衰竭、肾功能不全、肝硬化等）的并发症或伴发表现。

在消化道出血中，上消化道出血约占70%或以上，其中消化性溃疡仍然是上消化道出血最主要的原因，约占40%～70%。幽门螺杆菌（ Helicobacter pylori，Hp）感染和服用非甾体消炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）包括阿司匹林是消化性溃疡的主要病因。人群中，尤其是在发达国家，幽门螺杆菌的感染率已显著下降，但服用NSAIDs包括低剂量阿司匹林者的比例在上升，这两个消化性溃疡发病的独立危险因素于人群中的变化在很大程度上决定了人群中消化性溃疡的发病率和并发症（出血等）发生率。文献报道的结果不一，但总体上消化性溃疡的发病率有下降的趋势，其中幽门螺杆菌相关性消化性溃疡的发病率在下降，而NSAIDs相关性消化性溃疡的发病率在上升。下消化道出血不如上消化道出血多见。在发达国家，憩室病（diverticulosis）是下消化道出血最主要的病因，所占比例达30%～50%，其次为血管发育不良（angiodysplasia）。但我国的资料显示，肠道息肉和癌肿是下消化道出血最常见的病因。

约5%～10%的消化道出血患者在常规检查后未能明确病因，由此提出了不明原因消化道出血的概念。不明原因消化道出血（obscure gastrointestinal bleeding）定义是常规内镜检查（胃镜和结肠镜检查）和X线小肠钡剂检查（口服钡剂或钡剂灌肠造影）未能查明出血原因的反复性或持续性消化道出血。该定义曾一度被修改为常规内镜检查（胃镜和结肠镜检查）未能查明出血原因的反复性或持续性消化道出血。根据出血的显性和隐性特性，可分为不明原因-隐性出血和不明原因-显性出血两大类。不明原因消化道出血的病因诊断和处理曾是消化界临床医师面临的挑战之一，近些年来随着胶囊内镜和双气囊小肠镜等新一代小肠镜的问世和应用，其诊治水平有了很大提高。

消化道大出血者病情急、变化快，严重者可危及生命，应采取积极措施进行抢救。抗休克、迅速补充血容量应放在一切医疗措施的首位。病情平稳者除一般治疗措施外，应尽可能明确病因，针对病因进行治疗，以获得更好疗效。大医院或一些地区医疗中心配备一支训练有素的由消化科医生、内镜医生/护士、麻醉科医生、放射介入科医生和普外科医生组成的专业团队，对提高抢救成功率、降低死亡率起很重要的作用。

1.Loren Laine.Gastrointestinal bleeding.//Dan L.Longo，Anthony S.Fauci，Dennis L.Kasper .Harrison’s Principles of Internal Medicine 18th edition.New York：Mc-Graw Hill Medical，2012：320-323.

2.American Gastroenterological Association medical position statement：evaluation and management of occult and obscure gastrointestinal bleeding.Gastroenterology，2000，118：197-201.

3.Raju GS，Gerson L，Das A，et al.American Gastroenterological Association（AGA）Institute medical position statement on obscure gastrointestinal bleeding.Gastroenterology，2007，133：1694-6.

4.Prasad Kerlin M，Tokar JL.Acute gastrointestinal bleeding.Ann Intern Med，2013，159：1-16.

5.Singh A，Baptista V，Stoicov C，et al.Evaluation of small bowel bleeding.Curr Opin Gastroenterol，2013，29：119-124.

6.Gralnek IM.Gastrointestinal bleeding.Gastrointest Endosc，2012，76：506-509.

7.Teshima CW.Small bowel endoscopy for obscure GI bleeding.Best Pract Res Clin Gastroenterol，2012，26：247-261.

8.Fisher L，Lee Krinsky M，Anderson MA，et al.The role of endoscopy in the management of obscure GI bleeding.Gastrointest Endosc，2010，72：471-479.