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26.病名、证候与中医诊断学
病和病名
(一)“疾病:疾,疾也,客气中人急疾也;病,并也,与正气并在肤体中也。”(《释名》)“肤体,指一身而言;扁鹊之所谓:腠理,血脉,肠胃,骨髓,皆是。”(《释名疏证》)“腠者,三焦元真通会之处,血气所注。”“若五脏元真通畅,人即安和。客气邪风,中人多死;千般疢难,不越三条:一者,经络受邪入脏腑,为内所因也;二者,四肢九窍,血脉相传壅塞不通,为外皮肤所中也;三者,金刃房室,虫兽所伤;以此详之,病由都尽。”(《金匮要略》)客气是外来的,不是肤体;正气是内在的,也不等于肤体本身。
(二)“有病形,有病因,有病名;察其形,辨其因,正其名,三者俱当,始可以治矣。一或未明,而曰不误于人者,吾未之信也。”(《医经溯洄集》)“夫百病之所始生也,必起于燥湿寒暑风雨,阴阳喜怒,饮食起居,气合而有形,得藏而有名。”(《灵枢·顺气一日分为四时》)“视其外应,以知内藏,则知所病也。”(《灵枢·本脏》)
(三)“一切邪犯者,皆是神失守位故也。此谓得守者生,失守者死;得神者昌,失神者亡。”(《素问·本病论》)“粗守形者,守刺法也。上守神者,守人之血气有余不足……神客者,正邪共会也。神者,正气也;客者,邪气也。”(《灵枢·小针解》)“古贵良医者,能知笃剧之病所从生起,而以针药治而已之,如徒知病名而坐观之,何以为奇!”(《论衡》)
证和辨证
(一)医学对象的证
1.“观其脉证”中的证。“脉”作为他觉检查发现,“证”则作为主诉症状。
2.“临床表现”病形的证,或称病象、病能、病候、证候、征象。(被译作Sympton)
3.“机体反应”输出信息的证,包括生理反应(藏象)、治疗的反应(疗效)、疾病反应(病形)。(区分标本顺逆:“知丑知善,知病知不病”)
4.“出入信息”的证。其输入端包括养生的、治疗的、致病的刺激因素。(识别利害药毒:“视其外应”、“因发知受”)
(二)诊察所得的证
主客体的相互作用,还受制于诊察者的医学思想知识结构和技术手段的发展水平。
(三)诊断结论的证
①“形”——标本顺逆;②“因”——利害药毒;③“藏”——观其脉证。知犯何逆——“病”,视其外应,以知内藏——“病”、“症”、“正”。
(四)基础理论的证
中医学研究对象的理论模型:“病/症——正”。
诊和判断
从诊到断,从认到识,从看什么到怎么看,都决定于中医学的对象及其实践目的。
1.对象不只是疾病。中医学对象是人与环境相互作用中的健康和疾病互相转化的过程。
2.实践不只是治病。中医学实践目的是人的健康。对健康者如何保持健康,是中医学养生之道;对疾病者如何帮助其实现向健康的转化,是中医学治病之道。
3.诊断不只是识病。为了能趋利避害以实现养生保健,化毒为药以帮助治病愈病;实践目的规定了认识的任务是:①识别环境刺激的利害药毒;②为欲养生莫若知本:发现抗病愈病的内在动力机制和具体识别利害的价值标准(人体正气,正为本,邪为标);③为欲治病必求于本:发现抗病愈病的内在动力和具体区分药毒的科学根据(病人的正气,病为本工为标,正为本邪为标)。
4.中医认识对象包括:诊察对象的“证”,诊断结论——研究对象的理论模型“病、症、正”。
(1)“证”,是人的健康和疾病互相转化过程的出入信息,是人作为主体性开放系统的整体边界全息效应;是医学对象作为信息源的可被诊察的信息场,又是中医防治实践的作用对象,因此是中医的观控对象。
(2)“病”,是识病求本,溯因分析的病因、病理、病位的疾病模型。
(3)“症”是治病求本,关于病人正气的主体性抗病反应具体传变时态的整体性调节的愈病动力模型。
(4)“正”是养生知本的人体正气,是主体性开放系统物质能量信息流的自稳调节和自组适应的健康动力模型。
5.中医学历史发展,经历了:“辨证”论治因发知受的基本经验积累,到“辨病”论治的溯因分析和对抗疗法;发展上升为:“辨症”论治因势利导的动员疗法和“辨正”论防的个体化的养生之道。后来者居上,超越包容前者的合理部分。
养生知本和治病求本
养生莫若知本和治病必求于本,涉及医学上的根本问题。中医养生知本的预防思想,建立了正气存内的“正”这个健康模型,被看成抗病防病的根本原因和识别环境利害的唯一标准。中医治病求本的诊疗思想,建立了病人正气的“症”这个疾病模型,被看成抗病愈病的根本原因和区分毒和药的科学根据。
阴阳自和的稳态模型是一个开放系统,它与环境的相互作用最基本的是:物质能量信息流不断从环境输入和向环境输出,生命体正是由于一种稳定的物质能量信息流才得以存在和发展。即“非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有。故器者生化之宇,器散则分之,生化息矣。故无不出入,无不升降。化有小大,期有近远,四者之有,而贵常守,反常则灾害至矣。”
辨证,作为唯象的模型方法,通过“由外知内”以求本,建立关于医学对象(疾病—健康)的理论模型(症—正);然后才能“由果断因”,根据对象主体性反应的具体结果,来判断该对象发生作用的环境因素的性质。在这里不是外部因素机械决定论,不是刺激决定反应的性质,而是反应结果决定对刺激性质的判断。
从发热恶寒头身痛无汗而喘脉浮紧的“观其脉证”开始,经过临床思维“知犯何逆”,形成“风寒束表”的太阳表实症的辨症模型,从而决定了疏风散寒宣肺解表的治疗原则,然后再遣方选药,也许采用麻黄汤原方,也可以据证加减,或选用后世效方,这叫做“随症治之”。把辨证推向辨症,并把辨症的本质性认识,同辨证的生动现象结合起来,既有原则性又有灵活性。但是,证是表象信息,辨证是诊察过程;症是理论模型,辨症是判断过程,诊断包括着这两个既相区别又相联系的过程。辨证诊察须进一步作出辨症的模型识别才是形成治疗原则的理论依据,因此这是“辨症论治”。
辨证是感性认识阶段,辨症是理性认识阶段,施治是变革对象的实践阶段,这是完整的认识过程中的三个阶段。张仲景正是把观其脉证(诊察)→知犯何逆(判断)→随症治之(施治)这三个阶段作为完整的认识过程。复诊是通过施治的实践反馈来检验辨症判断的正确程度,继续进行辨证→辨症→施治的第二个循环。
近代西医从19世纪中叶,在细胞病理学与病原微生物学基础上建立的疾病分类学,以病因病理病位为其主要模型结构。
症合虚实,“实”所指的邪气盛,是机能亢进的抗病反应奋起;“虚”指正气虚,是自稳调节的失衡和气血津液的生成或分布不足。自稳调节主要是五脏阴阳模型,抗病反应包括寒热燥湿痰水风火郁瘀等,其背景是气血津液流通分布的改变。调节抗病反应在疾病过程中的时空传变,历代有《玉机真脏论》的表→肺→肝→脾→肾→心这样的一般规律,有《伤寒论》的六经传变,叶天士的卫气营血和吴瑭的三焦传变模型。自稳调节及其抗病反应机制的时空传变过程,构成辨症分类学结构的三要素。
本文完成于1987年