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4 精神科急症病症的护理
4.1 护理程序
对伤情、病情快速评估，准确判断，果断采取必要的急救措施及进行安全转运，这几个环节紧密衔接，构成了急救护理的程序。
4.1.1 护理原则
（1）立即使患者脱离险境，如触电、火灾及各种中毒环境。
（2）先救命，后治病：迅速对伤情、病情评估进行检伤分类，对危及生命的病情或伤情，如呼吸心跳停止、昏迷、严重休克、明显内伤应先救命，后处理其他问题。
（3）争分夺秒，就地取材：抢救物资应就地取材。
（4）保留标本及离断组织：如呕吐物或断肢等，为进一步治疗提供条件。
4.1.2 护理程序
4.1.2.1 护理评估
医护人员到达现场后，①尽量不移动患者；②注意“三清”：听清患者或目击者对病史及发病过程的陈述；问清与病情相关的关键细节；看清与主诉相关的症状体征及局部表现，意识清醒的患者，注意患者的精神和心理状况。③进行必要的护理体检。
（1）测量及观察生命体征
1）检查患者的意识状态（清醒、嗜睡、浅昏迷或深昏迷），观察瞳孔大小及对光反射是否正常。
2）检查患者有无呼吸，呼吸频率、节律、深度是否正常，气道是否通畅。
3）检查患者桡动脉或颈动脉是否有搏动，注意脉搏和脉率。如果触及不到桡动脉搏动，提示收缩压降至80mmHg以下；如果触及不到颈动脉搏动，提示收缩压下降至70mmHg以下。
根据以上三点，判定是否应对患者采取急救复苏措施。
4）测量血压，判断患者血压是否正常。
5）测量体温，可以直接用手触摸患者皮肤、肢体温度、观察末梢循环情况或用体温计测量体温。
（2）全身护理体检
全身护理体检要根据患者的病情，依次从头、颈、胸部、腹部、骨盆、脊柱及四肢进行检查。检查过程中要充分暴露患者的身体各个部位，迅速检伤，以发现是否有直接危及患者生命的症状和体征。
1）体表：
检查患者体表有无出血，如有出血，应立即给予止血处理。
2）头颈部：
要触摸患者头皮、颅骨和面部，是否有损伤或骨折。检查耳、鼻有无出血或液体流出。观察眼球及晶状体是否正常，有无结膜出血、角膜异物等。观察口唇有无发绀，口腔内有无出血、异物或牙齿脱落，是否存在口渴、口干。检查颈部有无损伤、出血、僵直、活动抵抗及棘突压痛等。
3）胸部：
检查胸部有无肋骨骨折和开放性伤口。观察呼吸状态，吸气时两侧胸廓是否对称。询问是否存在胸痛及疼痛程度。
4）腹部：
检查腹部有无膨隆、包块，有无伤口出血、腹胀、疼痛及疼痛性质，是否有腹式呼吸、压痛、反跳痛和肌紧张。
5）脊柱和骨盆：
急性创伤的患者，不可盲目搬动患者，应先检查脊柱及两侧软组织有无畸形、压痛、肿胀等体征。两手分别放在患者髋部两侧，轻轻施加压力，检查骨盆有无疼痛和骨折。观察外生殖器有无损伤。
6）四肢：
检查四肢有无畸形、肿胀、疼痛；检查关节活动是否正常；触摸动脉搏动情况；观察皮肤颜色、温度、末梢循环情况。
在实施评估过程中，对于极度痛苦或病情危重的患者，询问应简单明了，根据病情、症状、体征进行具有各种不同侧重点的体检。
4.1.2.2 对病情作出初步判断
根据发病情况、生命体征和全身必要的护理检查，对患者的病情作出初步判断。一般可将患者分为三种情况：①轻症患者：患者清醒，对检查能够配合，反应灵敏。②中重度患者：对检查有反应，但不灵敏，有轻度意识障碍。反应微弱者，说明已进入浅昏迷状态。③重度患者：对检查完全没有反应，意识丧失，随时有生命危险。多为中重度昏迷患者。
4.1.2.3 实施初步急救护理措施
对患者的病情作出初步判断后，护士根据医嘱，配合医生对患者实施救护措施。
（1）协助患者处于合理而舒适的体位：
意识丧失者，应将头偏向一侧，防止舌后缀或呕吐物等阻塞呼吸道引起窒息。一般重患者，根据病情协助患者处于舒适体位，如屈膝侧卧位、半卧位、平卧位、半坐位等。注意保暖。如果没有必要不要对患者进行反复提问，要尽量保持安静休息，并减轻患者的心理压力。
（2）维持呼吸系统功能：
保持呼吸道通畅。对于昏迷、气管插管或气管切开的患者，要有效地清除气道内的分泌物，以保持呼吸道通畅。呼吸停止者，要迅速建立人工气道，行人工呼吸，如气管内插管、简易人工呼吸器、环甲膜穿刺等。缺氧者及时给予有效氧吸入。张力性气胸的患者，行穿刺排气、闭式胸腔引流，迅速减压。胸腔内积血、积液的患者，行胸腔闭式引流。开放性气胸者，应密封包扎创口。
（3）维持循环系统功能：
心脏、呼吸骤停者，应立即行胸外心脏按压。病情需要且具备条件时，应及时配合医生进行心脏电除颤、心电监护、药物治疗。
（4）建立有效静脉通路：
对于所有需建立静脉通路的现场急救患者，如有可能均要选择应用静脉留置针。危重患者可建立两条静脉通路。
（5）松解或去除患者衣服：
对猝死、创伤、烧伤等患者的现场急救，为便于抢救和治疗，均需适当地松解或脱去患者的衣服、鞋、帽。如：①脱上衣：先健侧后患侧；②脱长裤：患者呈平卧位；③脱鞋袜：托起并固定踝部，以减少震动，解开鞋带、向下再向前顺脚型方向脱下鞋袜；④脱除头盔法：如无颅脑损伤且呼吸良好，去除头盔较为困难，不主张去除。如患者有头部创伤，且因头盔而影响呼吸时，应及时去除头盔。对于有颈椎创伤时，应及时去除头盔。方法：用力将头盔的边向外侧扳开，解除夹头的压力，再将头盔向后上方托起，即可去除。
（6）对症处理：
对于各种急性症状，给予降温、止痛、解痉等救护措施。对于各种外伤，针对性实施包扎、止血、固定的措施。
（7）维持中枢神经系统功能：
采用冷敷、冰帽、酒精擦浴、冰袋等降温措施，将体温降至33～34℃，以提高脑细胞对缺氧的耐受性，减轻脑水肿、降低颅内压。也可应用脱水药降低颅压等。
（8）做好各种管道的护理：
加强对各种管路的观察及护理，防止管道脱落，保持各种管道的畅通。
（9）做好患者的心理护理：
由于突发意外或急症，患者心理准备不足，常出现紧张、焦虑、恐惧、忧郁等心理反应，因此，护士在紧张有序救护活动的同时，应关怀、抚慰患者。①心理疏导：鼓励患者用语言或非语言的方式表达自己的情感，说出忧虑、担心、害怕，以及关心的或希望实现的事情。②心理支持：危重患者尤其需要得到安全和生命的保障感，需要扶持和安慰，因此，护士要多巡视，对患者发出的种种疑问的目光，无声的问话，要尽量耐心听懂看明，给以适当的解释或解决，满足患者心理需要。对患者的病情变化、治疗过程及效果，给予适当的解释或告知，以安定其情绪。③心理护理可与救护处置同步进行，情况允许时，护士可以边观察边了解患者的心理反应，或边实施操作边扼要说明意图，以达到消除患者疑虑，取得患者合作的目的。④对患者的过激行为，或自杀未遂者不能训斥、嘲讽、讥笑，积极给予疏导，预防患者的心理创伤。⑤对于患者家属，应客观介绍病情，取得家属的理解与合作，使抢救工作得以顺利进行。
4.1.2.4 转运途中护理措施
在患者病情允许的情况下，应尽快、安全地将患者转运到医院，继续专科的治疗和护理，以降低病死率和伤残率。
（1）危重患者的搬运
1）颅脑损伤：
取平卧位，头侧向一边或侧卧位，保持呼吸道通畅。如颈椎损伤，应平卧位，用沙袋、衣物、软枕等固定头部左右两侧，一人托住头部，其余人员协调一致地将患者平直抬到担架上。
2）脊髓、脊柱、骨盆损伤：
应在患者身下垫一硬木板，取仰卧位。搬运时3～4人同时用力平抬起患者放置在硬担架上。不可扭动躯体，切忌拖、拉、推。
3）胸部外伤：
开放性血气胸者，包扎后取坐位或半坐位、坐椅式搬动为宜。呼吸困难者，也应取坐位或半坐位。
4）腹部外伤：
患者取仰卧位，下肢屈曲，以减轻腹部压力，防止腹腔器官脱出。可用担架或木板搬运。
5）昏迷患者：
搬运时取仰卧位，头侧向一边或侧卧位，防止呼吸道阻塞。
6）休克患者：
搬运时取去枕平卧位，抬高双下肢。
7）四肢骨折、关节损伤等：
夹板固定好上、下两个关节后才可以搬运，避免途中造成继发性损伤。
（2）转运途中的监护
1）体位：
根据病情，在不影响治疗的情况下，协助患者取安全、舒适的体位。上车时，患者头部应向车的前部，担架车应给予固定，并使用保护带，防止患者从担架上翻落等意外。
2）继续监护：
利用救护车上的设备，保证心电监护、给氧、保持呼吸道通畅、保持静脉通路、密切观察生命体征等救护措施的有效，给患者以持续生命支持和监护。有抽搐、痉挛者，应取下义齿，用牙垫防止舌咬伤。
3）记录：
做好抢救、观察、监护记录。
4.1.2.5 做好患者的交接
将患者送至医院后，要与接诊护士进行病史、病情和治疗护理过程的交接，以保证患者治疗和护理的延续性。