由各级妇幼保健机构儿童保健科（儿童早期发展中心）负责。凡在胎儿期、分娩期和新生儿期筛查确定为高危儿者，持《高危儿健康管理知情书》在其满月时到辖区妇幼保健机构儿童保健科（儿童早期发展中心）建立专案，进行高危因素筛查、健康检查、发育评估、保健指导、早期干预等内容的高危儿健康管理。

各级妇幼保健机构是辖区儿童保健技术指导中心和专业服务机构，对辖区从事儿童保健的各级各类专业机构负有专业督导、技术培训和管理协调职责，也是接受基层医疗机构（社区卫生服务中心和乡镇卫生院）高危儿转诊的上级机构，在高危儿筛查、监测、健康管理网络中处于中枢地位。

由基层医疗机构（社区卫生服务中心或乡镇卫生院）或承担基本卫生服务的专业医疗机构负责。在常规儿童健康管理中发现的具有高危因素或征象的高危婴儿直接转给辖区妇幼保健机构进行高危儿管理。妇幼保健机构完成高危儿管理，经过评估正常已经结案的高危儿则转回负责儿童常规健康管理的社区卫生服务中心或乡镇卫生院，按照普通儿童进行常规健康管理。普通儿童常规健康管理方法、程序要求见国家卫生部发布的《国家基本公共卫生服务规范——0~6岁儿童健康管理服务规范（2011年版）》和《儿童健康检查技术服务规范》。

社区卫生服务机构和乡镇卫生院等基本公共卫生服务机构承担着0~6岁儿童健康管理、体格检查、高危儿筛查、健康教育等基本保健服务，在高危儿管理中发挥着联系儿童家庭，完成基本保健，负责高危儿新生儿期访视和婴儿期高危儿的初步筛查等基本任务，是高危儿筛查和健康管理的前哨，地位和作用十分重要。

（1）管理流程与频次：儿童保健科建立《高危儿专案管理登记簿》（参考样式见附3），每位高危儿满月时建立《高危儿健康管理专案》（参考样式见附4）。生后6个月内每月1次，6个月后每2个月1次，12个月后每3个月1次进行常规体格检查与营养评价；1岁内随常规体格检查同时进行神经运动测查；心理行为发育评估原则上1岁内3个月进行1次，1~3岁每半年1次。凡体格检查和神经运动测查发现阳性体征或心理行为发育测验发现异常者，立即进行早期干预。

（2）专案管理的高危儿经检查、评估暂时未发现异常者继续监测6个月，经检查评估确无异常且年满1周岁者，高危儿结案，转社区卫生服务中心或乡镇卫生院进行常规儿童健康管理。

初次建立《高危儿健康管理专案》时对前期高危因素进行复核，根据高危因素的性质、强度和持续时间，初步评估其对婴儿的影响程度。必要时可补充进行一定的特殊医学检查如影像学检查、实验室检查等。

包括体格、营养、系统（器官）物理检查和专科检查，评估其生长、营养和各系统生理状况，做出健康评价。具体内容、方法、程序见国家卫生计生委发布的《儿童健康检查服务技术规范》。

通过观察婴幼儿的运动模式、发育进程、神经反射、肌张力状况等指标，间接反映神经系统与肌肉运动系统成熟程度、是否存在损伤或功能障碍。国外神经运动检测方法不下几十种，国内应用约有五、六种，其中主要用于早期神经运动功能评估和临床诊断的有下面几种。这里略作介绍，具体见本系列丛书其他分册《儿童心理行为发展与评估》。

鲍秀兰教授根据法国Amiel-Tison的0~6岁神经运动检查方法结合自己临床经验加以修订而成，用于0~1岁阶段的检查。通过检查意识反应、视听情况、原始反射、运动能力、肌张力检查、异常姿势检查等方面进行筛查。近年作者又对项目进行了修订，删除一些性质类同的项目或非脑瘫患儿特有的项目，简化为《0~1岁20项神经运动检查》。52项神经运动检查属于传统神经学检查方法，是建立在深厚神经学理论基础之上相对比较客观的一类测验，对出生数月以后的婴儿具有较好的实时效度和预测效度。

由欧洲发育神经学家Prechtl 提出的一种自然状态下观察婴儿自发性全身运动（general movements，GMs） 的评估方法。通过视频记录婴儿仰卧位的全身运动，采用Gestalt知觉法进行整体评估，其中婴儿早期出现的痉挛-同步性全身运动和不安运动缺乏对脑瘫等严重神经学发育障碍具有较高的预测价值，一般可在3月龄内鉴别脑性瘫痪等发育障碍。但该方法只适用于5、6月龄前的婴儿，需要一定专用设备，费时较长，Gestalt知觉评估有一定难度，不方便在基层机构应用。

PDMS-2是专门测试儿童运动发育的评价量表，适用范围0~6岁，由反射、姿势、移动、实物操作、抓握、视觉-运动整合6个分测验组成。通过评估可以得出各个能区的原始分、相当月龄和标准分以及百分位数，结果以粗大运动商、精细运动商和总运动商表示，PDMS用于评测儿童的运动能力，对康复诊断和疗效判断都有很好的临床意义，是一项十分优秀的量表。但PDMS操作复杂、费时较长（一般50~60分钟），似乎用于运动发育水平和治疗效果的评估更为有效。

通过神经运动测评的主要目的是监测和筛查出有潜在脑损伤的婴儿，为早期干预提供依据。实际筛查中要根据具体情况进行相应的管理，具体要求是：

（1）凡神经运动评估出现异常者，即进行早期干预训练2~4周，复查效果不好者，转康复科等专科机构进行诊治。

（2）神经运动评估正常者，连续监测6个月，确无异常者，同时其他检查结果也正常且年满1周岁者，高危儿结案，转为常规儿童健康管理。

通过发育评估可对婴幼儿神经心理多方面发育状况进行较为全面的评估，可早期发现潜在的神经心理发育异常。用于发育评估的测验量表较多，有的定位为筛查性量表如丹佛发育筛查测验，方法相对简明，用于发育异常的初步定性；有的定位为诊断性量表如儿心量表、格塞尔发育量表、贝利发育量表等，内容较多，测验方法复杂，通过测验即可进行单项评价、也可计算总体发育商和各个分量表的发育商，便于分析比较。不管是筛查性发育量表还是诊断性发育量表，均对使用者提出了较高资质要求，均需要经过严格的专业培训。为了适用基层医疗机构儿童保健工作的需求，国家卫生计生委在《儿童心理保健技术规范》中提供的“0~3岁儿童早期发育预警征象”则是一种十分简便的发育筛查工具。

根据家长报告的婴儿症状表现进行评估，预警征阳性者提示其存在发育落后，可转到妇幼保健机构进一步应用标准化的发育量表进行更为专业的评估。由于该方法易于掌握，应用简便，适合从事常规儿童健康管理的社区卫生服务机构和乡镇卫生院进行高危儿的粗略发育评估，也适合有一定文化基础的家长，在家庭中用于高危儿的初步筛选。0~3岁儿童早期发育预警征象见表1-1。

丹佛发育筛查测试（DDST）是世界范围内应用最广的儿童发育筛查量表。通过适当的培训，社区卫生服务机构或乡镇卫生院的儿童保健工作人员应该不难掌握。无论是“0~3岁儿童早期发育预警征象”还是DDST的应用，都是筛查性工具，阳性结果仅提示存在发育偏离的可能，需要专业人员应用诊断性发育量表进一步进行评估。

国内常用的诊断性发育量表有0~4岁小儿发育诊断量表（儿心量表），Gesell 发育量表和贝利发育量表，各专业机构可根据实际情况选用。这些量表的结构特点及应用注意事项等内容详见《心理行为发育特点与评估》分册。

进行高危儿管理的专业机构可根据自己的专业能力从DDST、儿心量表、Gesell发育量表或贝利婴幼儿发育量表中选用一、二种用于心理行为发育评估。

管理要求：

（1）应用发育量表进行发育评估从3月龄开始，每3个月进行1次，凡发育量表评估异常者，进行早期干预训练1~2个月，再次发育评估仍异常者，转相关专业科室或专科机构进行康复治疗。

（2）发育评估正常者，继续监测6个月，确无异常者，同时其他检查结果也正常者，高危儿结案，转为常规儿童健康管理。

各时期高危儿的筛查、评估、管理流程总结如图1-1。

该流程所体现的管理模式是依据现有规范性文件和现有妇幼保健机构体系在一般情况下的设定，主要涉及工作流和信息流两大层面，意在明确各个环节包括评估、筛查、管理、转诊等工作程序及规范，根本目的在于建立一个高危儿筛查、监测的高效网络，做到衔接紧密、运行流畅、信息通畅、工作到位，使高危儿能够得到早期发现、系统监测和及时干预。

该工作模式主要涉及妇幼保健机构（妇幼保健院）内部基本运行框架与流程，但高危儿筛查与健康管理是一个群体性、社会性、系统性很强的工作，在具体实施中还会涉及妇幼保健机构以外其他机构如基层、综合或专科医疗机构的工作开展、双向转诊、工作衔接等问题，需要当地卫生行政部门发挥应有的协调作用。就妇幼保健机构来说，我国地域广大，各地妇幼保健机构的组织架构、软硬件设施和内部运行机制各有特点，各地在平时工作中均依据医疗保健工作需要、相应的工作规范和当地的情况形成了一定的工作机制和转诊体系。因此，强求一致的工作模式是不可能的，各地在具体工作中要因地制宜，以实现功能、完成任务、取得效果为目的，不应拘泥于具体细节的整齐划一。

在高危筛查、评估、监测、干预、管理过程中，始终要伴随着对家长及有关人员的健康教育。具体的健康教育内容、方法、要求见第二章高危儿的早期干预和保健服务。