前言

近10余年来，慢性肾脏疾病（chronic kidney diseases, CKD）患病率迅速增加，已经成为危害人类健康的主要疾病之一，受到了全世界范围的广泛关注和重视。根据2012年我国发表的流行病学调查数据显示，我国CKD患病率是10.8%，其中CKD 1期患者占5.7%，2期占3.4%，3期占1.6%，4期占0.1%，5期占0.03%，据此推算，我国CKD患者超过了1亿人数，肾功能受损害（CKD 3期、4期和5期）患者所占比例高，导致CKD的主要因素包括：糖尿病、高血压、心脑血管疾病、高尿酸、增龄，以及不合理用药等。如何预防CKD发生、减少我国CKD罹患人数，需要全社会对CKD病因的知晓和积极参与防治。

当前，不合理和不规范用药是导致CKD，尤其是肾功能损害的重要原因。肾脏是人体最重要的排泄器官，无论是口服，还是皮下、肌肉、静脉途径用药，进入人体后，药物原型或代谢产物多数是经过肾脏肾小球滤过、经过肾小管，由尿液中排泄出去，也有部分药物经过胆道系统排泄至十二指肠，由肠道排出体外。药物在由肾小球滤过、经过肾小管排出的过程中，常可导致肾脏损害，主要对肾小管上皮细胞的损害，以及药物在肾小管结晶阻塞导致的损害，临床表现为急性或慢性肾功能损害等。当肾脏功能减退，肾小球滤过率低于60毫升/分钟，增加了药物肾损害的易感性。老年人由于肾功能储备下降，加之常患有慢性疾病的原因，多数人存在肾功能程度不等的减退，因此，老年人常是药物肾损害的高危险人群。

合理用药既能够治疗原发疾病，也是避免、减少药物肾损害的关键。对于肾脏疾病患者，如何才能做到合理用药呢？笔者以为，应该遵从以下原则：

在用药物之前，先熟悉药物的毒副作用，尽可能选择对肾脏毒性小的药物，尤其是对老年人和肾功能已经受损害的患者。

当患者肾小球滤过率低于60毫升/分钟时，肾脏的排泄功能已经出现轻度受损，已经影响到使用药物的排泄，当肾小球滤过率低于30毫升/分钟时，肾脏的排泄功能已经严重受损，也严重影响了对药物的排泄，此时，常规剂量的药物使用，也有导致药物在机体内蓄积之虞，因此，对以肾脏排泄为主的药物，使用时一定要根据患者的肾功能水平，调整药物的剂量和使用间隔。多数药物在其说明书中，列出了根据肾小球滤过率调整药物使用剂量和间隔，对说明书中没有表述是否应根据肾功能水平调整用药剂量和间隔的药物，也应该适宜调整剂量。我国目前临床使用的众多中草药和中成药物的说明书中，没有列出是否应该根据肾功能水平调整使用剂量。笔者以为，对肾功能受损患者也应该适当减量，对肾小球滤过率已经低于30毫升/分钟的患者，使用剂量应该减少30%以上。

肾脏疾病患者常同时服用多种药物，单就某一种药物而言，药物的毒副作用较小，但两种以上联合应用可增大毒副作用。如他汀类药物大多数经过肝脏细胞色素P-450进行代谢，而环孢霉素A则对细胞色素P-450系统3A4有抑制作用，两种药物合用时有可能增加他汀类药物的毒副作用。

药物导致的急性毒副作用可在24小时内发生，72小时可达到高峰，及时停用或调整药物剂量，毒副作用一般是可逆的。对老年人和肾功能中度受损（肾小球滤过率低于45毫升/分钟）患者，应在用药1周内进行有关的血、尿检查，在2～4周内进行复查。

对于CKD 5期（尿毒症）患者，无论是进行血液透析，还是接受腹膜透析，均是药物治疗的一个特殊人群，患者在进行透析治疗的同时常使用多种药物，其中有些药物可以通过血液透析或腹膜透析得以清除，但一些药物，血液透析和腹膜透析均不能清除，如万古霉素等，对这些药物使用时一定注意避免药物在机体的蓄积，以及由此产生的毒副作用。

此外，我国目前有较多CKD 5期患者尚未进行透析治疗，此时，患者的肾小球滤过率已低于15毫升/分钟，肾脏对各种代谢废物、药物等排泄能力严重受损，不仅导致了机体内各种代谢废物和药物蓄积，也容易引发药物的毒副作用，此时，药物的选择和使用应该格外谨慎。